480例支气管内超声引导针吸活检术患者的护理

谭 蕾 许湘华 蔡 娅 陈 静 陈柏林

肺癌的发病率逐年上升,已跃居恶性肿瘤病死率首位,成为恶性肿瘤最常见的死亡原因之一[1]。肺癌的传统诊断方法如支气管窥镜、肺穿刺等各有其局限和缺点[2],支气管内超声引导针吸活检术(endobroncheal ultrasonography transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)费用低、创伤小、安全性高、患者耐受度好、操作时间短,能获取足够多的组织标本用于病理诊断及基因检测,在肺内、纵隔肿块鉴别诊断及肺癌淋巴结分期方面具有很高的敏感性、特异性和准确性[3]。此外,EBUS-TBNA不会造成针道转移,不会破坏纵隔的完整性,可以根据患者病情需要反复进行,对需要进行术前淋巴结分期、术后淋巴结转移评价及化疗后纵隔再分期等多次活检的病理意义重大[4]。2014年8月-2015年12月,我院胸部肿瘤科联合内镜中心共完成EBUS-TBNA检查480例,通过医护密切配合与精心护理,进一步提高了手术效果,术后无出血、感染、纵隔气肿等并发症。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2014年8月-2015年12月在我院胸部肿瘤科完成EBUS-TBNA的患者480例,其中男353例,女127例;年龄17～83岁,平均年龄(57.74±8.75)岁;伴有糖尿病33例、高血压76例;应用抗凝药物停药7 d者13例。常用的穿刺部位为7组淋巴结,其次为4R组淋巴结,再次为2L组淋巴结。穿刺淋巴结/肿块长径最小仅为0.6cm,最远为右下叶基底段支气管旁肿块(相当于13R组淋巴结位置),一次穿刺最多取样5组淋巴结;平均操作时间约10 min;17例患者经2次穿刺后能明确诊断,6例患者经2次穿刺仍未明确诊断。操作成功率99.17%(4例因肿块被血管包绕无法穿刺),诊断符合率为90.54%,灵敏度为89.74%,特异度为100%。480例患者中无麻醉药物过敏、出血和纵隔气肿等严重并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

术前详细询问患者现病史与既往史,筛查患者有无合并症以及EBUS-TBNA禁忌证。高血压患者在术日清晨常规服用降压药物,使血压维持在正常水平。患者如服用阿司匹林等抗凝药物应至少停药1周才能保证EBUS-TBNA操作的安全性[5]。患者术前禁食、禁饮4 h,防止术中进镜时刺激咽喉部引起恶心、呕吐,导致误吸、窒息等意外情况。术前30 min肌内注射鲁米那100 mg(或地西泮10 mg)和阿托品0.5 mg,以镇静和减少气道分泌物。向患者宣教配合声门气道的局部麻醉的注意事项,术前每5 min予以7%利多卡因气雾剂进行咽部深部喷雾,每次3喷,共3～4次,以利于增强咽部的麻醉效果。严密观察患者有无头晕、胸闷及恶心呕吐等症状。

2.1.2 健康宣教

EBUS-TBNA是一项新技术,患者及家属普遍缺乏相关知识,医护人员向患者及家属详细讲解本操作的获益及风险,使其知情同意并取得其理解与配合。术前向患者发放EBUS-TBNA健康宣教单,详细交代患者需准备的物品,如毛巾、胸部CT片等,进行口头宣教补充。病房播放EBUS-TBNA患者健康教育视频,包括EBUS-TBNA的概念、作用、意义、配合注意事项、可能出现的不适及应对方法等,通过生动形象的视频与语音使患者更好地掌握。

2.1.3 心理护理

对接受EBUS-TBNA检查的480位患者术前均使用心理痛苦温度计[6]进行筛查评分,以数字0到10表示痛苦程度。0分代表心理无痛苦,10分代表极度痛苦。将评分≥4分作为心理痛苦阳性结果截断值[7],通过筛查,心理痛苦阳性者为119例(24.79%)。使用心理痛苦相关因素问题列表[8]调查阳性患者心理痛苦相关的问题,发现患者存在的主要心理问题包括治疗决策、恐惧、呼吸状况、疼痛及睡眠。这与患者对检查结果的不确定感、对侵入性检查可能带来不适的担忧与恐惧、疾病影响呼吸、疼痛症状、睡眠欠佳等因素有关。因此,术前主动关心和帮助患者,给予患者心理支持与健康指导,缓解患者疼痛和心理痛苦,改善患者的睡眠状况。

2.2 术中护理

2.2.1 术中配合

术中患者去枕平卧,予以鼻导管给氧、心电监测患者检查过程中的脉搏、血压、呼吸及血氧饱和度动态情况。固定好患者的牙垫,支气管超声内镜经口腔牙垫置入。为了防止术中刺激可能引起患者咳嗽反射,术中超声支气管镜到达声门上方时,经送水管道快速注入2%盐酸利多卡因2 m L,待局部麻醉起效后继续进镜。到达隆突上方时,再次经送水管道快速注入2%盐酸利多卡因2 m L,待局部麻醉起效后开始检查。检查过程中,密切注意图像质量,当镜头污秽致图像不清而又抽吸无效时,遵医嘱从送水管道快速推注0.9%的氯化钠溶液冲洗镜头。利用超声图像探查纵隔、肺内各部位淋巴结尤其是胸部CT所示的肿大淋巴结。明确淋巴结位置及气管壁穿刺部位(软骨环间隙)后,通过其操作孔道置入专用穿刺活检针,在超声实时监测引导下对淋巴结或肿块进行穿刺活检。操作过程中,及时用吸痰管吸净患者口腔内的分泌物,注意牙垫位置并及时调整以防牙垫脱出。480例患者中476例成功完成了EBUS-TBNA,4例因肿块被血管包绕无法穿刺,操作成功率99.17%。

2.2.2 病情观察

注意观察患者的面色、呼吸、脉搏、血压及血氧饱和度等情况。EBUS-TBNA检查会引起患者血压和心率不同程度的升高,在检查中患者心率为(91.03±10.25)次/min,相比检查前(73.05±9.45)次/min有所增快,可能与患者紧张及处于应激状态有关。其中8例患者(1.7%)因收缩压＞180 mm Hg(1 k Pa=7.5 mm Hg)暂停检查,经过服用降压药物、休息放松、心理安慰后患者紧张情绪得到缓解,血压回落后顺利完成检查。患者检查前后血氧饱和度无明显改变。患者出现躁动、咳嗽、血氧饱和度急剧下降时,立即中断操作,进行抢救处理。检查结束时,33例糖尿病患者中有4例(12.1%)患者出现心率增快,面色苍白、出冷汗等轻度低血糖症状,447例血糖正常患者中6例(1.3%)出现了低血糖症状。所有出现低血糖症状者经床旁电脑快速血糖监测血糖为(3.30±0.39)mmol/L,为了避免患者吞咽功能未恢复前,液体误入气管引起呛咳,予以50%的高渗葡萄糖溶液缓慢静脉注射以缓解症状。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

患者术后生命体征平稳后取半坐卧位,予以吸氧,2 L/min。嘱患者术后禁食2 h。2 h后如无明显不适先饮温水,无呛咳或吞咽障碍等不适后可进食稀饭、面条等清淡易消化的半流质饮食,逐步过渡到普食,避免进食油炸、干硬、粗糙、辛辣等刺激性食物。嘱患者术后24 h内尽量少说话以保护声带。嘱患者1周内避免用力咳嗽、咳痰,以防肺部出血。向患者说明术后可能会出现咽喉部不适、疼痛、声音嘶哑、头晕、吞咽不畅等反应,休息后可以逐渐好转。

2.3.2 出血的观察与护理

加强对出血的观察,向患者解释EBUS-TBNA术后出现少量的痰中带血或血痰是因为穿刺活检时造成支气管黏膜损伤所致,一般＜20mL不必特殊处理,安静休息1～3d后出血可自行停止。患者出现气道大出血因无力或不能及时咯出时可堵塞叶、段支气管,引起肺段、肺叶或全肺不张,导致呼吸困难或继发感染,严重者可出现呼吸衰竭及窒息,如抢救不及时可导致死亡。因此一旦患者出现大咯血,立即报告医生,及时治疗抢救,并采取有效的护理措施。本组患者中无1例发生术后大咯血。

2.3.3 纵隔气肿的观察与护理

活检部位损伤纵隔胸膜可引起纵隔气肿。术后严密观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化,观察患者有无胸闷、气短、呼吸困难、胸骨后疼痛等不适,术后3d每班至少对患者进行1次肺部查体,以便及时发现并处理各种并发症。患者一旦发生纵隔气肿,轻者嘱其卧床休息,给予抗生素及止痛药物、吸氧等一般处理,1周左右气体吸收痊愈;对纵隔积气较多有压迫症状经一般处理仍不好转者,可在局部麻醉下于胸骨上切迹处做切开引流排气减压,有皮下气肿者同样可做上胸部皮肤切开,挤压排气。本组患者中无1例纵隔气肿发生。

3 讨论

EBUS-TBNA是一项在纵隔、肺内淋巴结微创活检领域公认的世界顶级技术,其将超声与支气管窥镜相结合,利用凸式探头超声支气管镜探查纵隔、肺门淋巴结及占位性病变,并在实时超声引导下进行针吸活检[9]。EBUS-TBNA不像纵隔镜或开胸肺活检那样对患者造成较大的创伤,也避免了传统盲穿引起的出血、感染等严重并发症,具有很高的准确性和安全性。由于EBUS-TBNA对气道稳定性要求更高,这对护理工作提出了新的要求。因此,护理人员术前充分准备、全面的宣教与心理护理,术中及时、科学、细致的监测,术后精心的护理和处置是顺利完成EBUS-TBNA的重要保证[10]。

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