古今医家辨治“骨痿”异同浅述

于思明 杨延博

1.黑龙江中医药大学附属第一医院 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学

2017 年KDIGO[1]在慢性肾脏病-矿物质和骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）临床指南中对12项有关钙、磷、PTH、钙化和骨病的诊治再次进行了推荐的更新。以此为代表，体现了骨病一直受到国际社会的广泛关注。骨痿在《黄帝内经》中设有专篇论述，骨痿归为“五体痿”之一，以“腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”为广义概念。现代医家因骨痿与肾性骨病、骨质疏松症及骨结核临床症状相似，即都有骨痛、骨折、骨变形等表现，且三者病因均以肾虚精亏为主，故现代医家将肾性骨病、骨质疏松症及骨结核归为“骨痿”这一疾病范畴，病种加以明确及丰富。治疗方面，中医药在治疗骨痿方面具有悠久历史和较好疗效，古今医家在看待骨痿病因病机及辨证论治方面具有自身特点，现综述如下。

1 骨痿病因病机

1.1 古代医家看待骨痿病因病机

1.1.1 谿谷属骨与肾气热 《素问·阴阳应象大论》：“谿谷属骨。”《素问·气交变大论》载：“水不及……其病内舍腰脊骨髓，外在谿谷踹膝”。唐·王冰《黄帝内经素问补注》：“八谿，谓肘、膝、腕也。如是气血筋脉互有盛衰。故为朝夕矣。”清·张志聪著《黄帝内经素问集注》：“肾主骨，大寒留于谿谷，谿谷属骨，运气与脏气相合而为病也。”又有《素问·痿论》载：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿……有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐……今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”综上，古代医家认为骨痿病因病机为机体过劳又逢邪热，致津伤气耗、累及肾精骨髓所致。其中谿谷为邪气传变的途径，与骨痿的形成密切相关。

1.1.2 脾胃虚弱，肾失所养 《灵枢·邪客篇》：“脾有邪，其气流于两髀……皆机关之室，其气质所过，血络之所游。”《素问·太阴阳明论》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”金·李东垣《脾胃论》：“脾病则下流于肾……则肾乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履也。”明·李中梓《医宗必读·痿》：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵。宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用。”古代医家治痿均极为重视胃气，如清·陈士铎[2]《辨证录·痿门》：“胃气一生，而津液自润，自能灌注肾精，分养骨髓矣。”《难经·十四难》强调肾虚骨痿:“然，足少阴气绝，即骨枯。少阴者，肾脉也。”金·张从政《儒门事亲》:“痿之为状，两足痿弱，不能行用。由肾水不能胜心火……肾主两足，故骨髓衰竭，由使内太过而致。”综上，部分古代医家认为骨痿病因病机为脾胃气血衰弱为主，肾失充养所致。

1.2 现代医家看待骨痿的病因病机

1.2.1 邪犯谿谷，耗肾伤骨 学者刘斌、董福慧[3-5]认为谿谷是连属骨肉、外达体表的重要部位，气血精微灌注于谿谷，由此充养骨髓。同时指出邪气侵袭机体，若胃、肾二经，冲脉或脏腑气血衰弱均可使谿谷灌注骨髓乏源，易致骨痿的形成。

1.2.2 肾虚为本，兼夹实邪 刘世巍等[6-8]认为骨痿病机由“关格”发展而来，以精血虚亏和肾阳虚衰为本，水湿、浊毒、瘀血为标。陈晛等[9]认为骨痿为气余成火，火邪犯骨；脾肾两虚，成骨乏源所致。李良等[10]认为骨痿病机为脾肾亏虚，浊邪耗伤气血，气滞血瘀，筋络不通所致。可见，现代医家多认为骨痿以肾虚为本，兼夹痰瘀湿毒实邪、日久累及其他脏腑所致。

综上，古今医家都认为骨痿的病因病机与邪气传入谿谷密切相关。古代医家认为脾胃虚弱、无力充养肾精骨髓是导致骨痿形成的关键因素。而现代医家则认为肾虚精亏是导致骨痿形成的关键，其中兼夹痰瘀湿毒等实邪。

2 骨痿辨证论治

2.1 古代医家辨治骨痿

2.1.1 独取阳明，针药并用 骨痿为痿证中的一种。《素问·痿论篇》载：“治痿者独取阳明……故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”骨痿以“腰脊不举”和“足不任身”为特点。《灵枢·决气篇》载：“谷入气满，淖泽注于骨。”即脾胃之气滋润骨髓之意。药物治疗上，《圣济总录·肾脏虚损骨痿赢瘦》中以石斛饮方、肉苁蓉丸治疗骨痿。《下经》曰：“骨痿者，生于大热也，此湿热成痿，令人骨乏无力，故治痿独取阳明。”

2.1.2 益气活血，滋阴补阳宋·赵佶[11]《圣济总录》用鹿茸丸方、巴戟天丸方、补骨脂丸方，滋补精血阴阳，皆可用治肾虚骨痿之证。清·王清任[12]在《医林改错》中主张治痿当益气活血，认为“气充则血行”，创补阳还五汤，重用黄芪补脾胃之气，桃红、地龙等活血化瘀以使气血通利、骨肉得养。明·龚延贤《寿世保元》治疗骨痿以泻火滋阴益肾为法，以六味丸加黄柏、知母为方。

2.2 现代医家辨治骨痿

2.2.1 补肾健脾，活血泄浊 现代医家多认为肾性骨病属于中医学“骨痿”的范畴。黄春林[13]等以饮食限磷，健脾、补肾活血，通腑泄浊为法治疗肾性骨病，自创内服方（杜仲、续断、牛膝、龟板、生地、大黄等）。治疗后患者甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）及血磷值均有不同程度下降。田辉等[14]发现在西医治疗基础上加用强骨益肾颗粒（巴戟天、淫羊藿、熟地、大黄、牛膝等），患者iPTH、血磷、骨碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BAP）数值较西医组降低更明显（P＜0.05）。

2.2.2 壮骨填精，疏通气血 骨质疏松症以骨密度减低、骨痛、骨折为特征，亦被现代医家归为“骨痿”范畴。胡志俊等[15]将骨质疏松症分为实、虚二证，实证即瘀血阻络证；虚症分肾虚、脾肾两虚、肝肾阴虚证三类。刘永臣[16]用柴胡桂枝汤治疗一老年女患，骨质疏松达十余年伴压缩性骨折，治疗两周后肢体运动基本正常。吴氏等[17]用仙灵骨葆治疗绝经后骨质疏松症妇女，骨密度、血胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）、血骨钙素(bone gla protein，BGP)均增高。

2.2.3 温阳补肾，化痰散瘀 骨结核以感染结核分歧杆菌、骨质破坏、易形成脓肿破溃为特征。杨国强[18]等用阳和汤治疗骨结核患者32例，结果显示，阳和汤组治疗好转率93.3%显著高于单纯西药组68.6%，且阳和汤组住院时间缩短(P＜0.05)。高志海[19]自创骨结核丸（熟地、当归、鹿角胶、人参、白芥子等）治疗103例骨结核患者，疗程6个月，治愈率达86.8%。

可见，古代医家认为骨痿分两个证型，属于邪犯脾胃证，虚则补脾胃之气，实则清阳明湿热之邪，以针药并用为特色；属于气虚血瘀，阴阳不足证，治以益气活血，滋阴补阳。现代医家将骨痿按病种分为三个证型，属于脾肾两虚，血瘀浊蕴证，治以补肾健脾，活血泄浊之法；属于肾亏髓减，气血凝滞证，治以壮骨填精，疏通气血；属于肾阳不足，痰瘀互阻证，治以温阳补肾，化痰散瘀之法。由此可见，古今医家都认识到了行气活血在治疗骨痿上的重要性。古代医家更加重视脾胃气机的调补。现代医家治疗骨痿侧重于以补肾为本。

3 结语

古今医家辨治“骨痿”相同点在于，二者都认为骨痿的病因病机与邪气传入谿谷致肾亏髓减密切相关。在治疗上，古今医家都认识到了行气活血在治疗骨痿上的重要性。不同点在于，古代医家多认为骨痿以脾胃虚弱为主，邪热经谿谷传入耗损肾精骨髓为病因病机，治疗上以“治痿者独取阳明”之法为主，针刺谿谷疏邪使邪气不内传，重视调补脾胃使肾气骨髓得养，针药并用特点明显。随着人类社会及医疗进步、平均寿命普遍延长及肾脏替代治疗的出现等特点，骨痿病种有所丰富。现代医家多认为骨痿以肾虚为本，脾肾阳虚多见，兼夹痰瘀湿毒，日久可累及其他脏腑，治疗上多以补肾健脾、活血壮骨、泄浊排毒为治疗原则。

本文希望通过整理古、今医家看待“骨痿”病因病机及辨证论治方面的异同，对治疗肾性骨病、骨质疏松症及骨结核病起到一定参考。“重视脾胃，针药并用”与“补肾健脾，活血泄浊”二者互不矛盾，各有优势，具体用药还需辨证论治。以“独取阳明”及“谿谷”理论治疗骨痿应该重新受到关注。

[1]Kidney disease:improving global outcomes(KDIGO)CKDMBD update work group.KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis，evaluation，prevention，and treatment of chronickidney disease-mineral and bone disorder(CKD-MBD)[J].Kidney Int Suppl，2017(7）:1-59.

[2]陈士铎.陈士铎医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：693-975.

[3]刘斌，董福慧.《黄帝内经》“谿谷属骨”理论初探[J].北京中医药，2009，28(7):512-514.

[4]刘斌，董福慧.《黄帝内经》“谿谷属骨”理论再探[J].北京中医药，2009，28(11):861-863.

[5]刘斌，董福慧.《黄帝内经》“谿谷属骨”理论三探[J].北京中医药，2009，28(12):943-945.

[6]刘世巍，张宁，李同侠，等.165例长期维持性血液透析肾性骨病患者中医证候分析[J].世界中医药，2012，7(3):198-200.[7]张宁，李同侠，任可，等.运用因子分析法研究慢性肾衰肾性骨病中医证候特征初步探讨[J].中华中医药杂志，2008，23(9):794-796.

[8]刘世巍，张宁，李同侠，等.补肾活血法干预长期维持性血液透析肾性骨病患者中医证候的研究[J].北京中医药大学学报，2012，35(11):786-790.

[9]陈晛，李祥炜，何立群.何立群教授治疗肾性骨病心得集贝[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，16(6):477-478.

[10]李良，刘南梅.补肾健骨汤治疗肾性骨病疗效观察[J].中国中医急症，2008，17(8):1068-1069.

[11]赵佶.圣济总录[M].北京：人民卫生出版社，1982:85.

[12]王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2006:40.

[13]苏国彬，蔡寸，胡晓璇，等.黄春林治疗慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常的中医思路[J].广州中医药大学学报，2014，31(1):130-132.

[14]田辉，肖燕芳.强骨益肾颗粒治疗肾性骨病的疗效观察[J].大家健康(学术版)，2014，8(2):45.

[15]胡志俊，王世伟，刘文波，等.骨质疏松的中医辨证分型研究[J].中国中医骨伤科杂志，2012，20(1):23-25.

[16]刘永臣.由柴胡桂技汤治“支节烦疼”体会“少阳主骨”[N].中国中医药报，2005-04-04(3).

[17]吴文，李东风，智喜梅，等.仙灵骨葆对绝经后妇女骨质疏松的防治作用[J].广州中医药大学学报，2005，22(3):191-193.

[18]杨国强，张靳，廖伟，等.阳和汤联合西药抗结核药物治疗骨结核的临床效果观察[J].现代生物医学进展，2015，33(15):6487-6490.

[19]高志海.骨结核丸治疗骨与关节结核的理论探讨[J].山西医药杂志，2004，33(12):1064-1065.