连建伟验案三则赏析

吴东杰赖庆钟陈卓张莺连建伟（指导）

1.香港浸会大学中医药学院 香港 2.浙江省中西医结合医院 3.浙江中医药大学4.浙江中医药大学附属第三医院

连建伟教授为浙江中医药大学教授，博士研究生导师，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。连教授师从名中医岳美中、王绵之，行医40余年，经验丰富，用药轻灵，强调治病必求于本，重视调理肝脾，现取验案三则，以飨同道。

1 眩晕案

吴某，男，36岁，浦江人。2008年6月8日初诊：1月余来行走不稳，下午眩晕。右尺略虚大，左关弦，舌苔白腻。当舍舌从脉，证属肝肾阴虚，当从厥阳上升论治。处方：生熟地各12g，山药15g，山萸12g，丹皮 10g，茯苓 12g，泽泻 10g，杞子 15g，龙骨 30g（先煎），牡蛎 30g（先煎），滁菊 12g，怀牛膝 12g，砂仁 6g（杵，后入）。14剂。

2008年6月26日复诊：行走已稳，下午眩晕亦减。然左臀股麻木，右尺虚大，左关弦大，舌苔薄腻，仍当舍舌从脉，从厥阳上亢论治。上方加当归6g、炒白芍 12g，14 剂。

2008年7月31日三诊：行走不甚稳，下午眩晕，左臀股麻木。两尺虚大，左关弦，舌苔薄腻边有齿痕，仍从肝肾精血亏虚治之。上方加炒杜仲10g、桑寄生12g。14剂。

2008年8月21日四诊：行走已稳，下午眩晕亦好转，左臀股已不觉麻木。略有腰酸，两尺虚浮大，左关弦，舌苔薄腻。再舍舌从脉，益其肝肾法。守2008年6月8日方，加当归6g、炒白芍15g、炒杜仲10g、焦神曲12g。14剂。

2008年9月14日五诊：眩晕已瘥，行走已稳。但两侧腰膝酸楚，左关弦，两尺虚大，右关缓，舌苔薄腻，守补益肝肾法。守2008年6月8日方，加当归6g、炒白芍 15g、炒杜仲 10g、菟丝子 12g、焦神曲 12g。14剂。2008年10月19日六诊：行走已稳，两侧腰酸楚亦大减。左关弦，两尺虚大，舌苔薄白，再舍舌从脉，拟补其肝肾精血。生熟地各12g，山药12g，山萸12g，丹皮10g，茯苓 12g，泽泻 10g，杞子 15g，菊花 12g，怀牛膝12g，龙骨 30g（先煎），牡蛎 30g（先煎），当归 6g，炒白芍 15g，炒杜仲 10g，砂仁 6g（杵，后入），焦神曲 12g。21 剂。

2016年11月3日七诊：前病已痊愈。

按：患者走路歪斜，不能直行，而本人不自觉，如此已1月余，前来求诊。观其脉象，右尺略虚大，连师认为此是肾阴虚之脉象，阴虚不能敛阳，故脉象虚大无力。左关弦，弦脉主肝，是阴虚阳亢之象。厥阳上亢，上扰清窍，故而出现走路不稳。然患者舌苔白腻，不似阴虚之舌红少苔，可断定患者中焦有湿阻，用药当防止甘寒伤胃、助湿浊。上午为阳，下午为阴，患者下午头晕，当属于阴亏。其舌、脉不符，此时连师舍舌从脉，拟以杞菊地黄丸加怀牛膝、龙骨、牡蛎、砂仁治之。杞菊地黄丸出自清代董西园《医级·卷八》[1]，功能滋养肝肾，清肝降火。龙骨、牡蛎二味咸寒，功能镇肝潜阳。岳美中先生[2]认为“龙骨牡蛎，能摄纳飞越之阳气，能戢敛簸摇之阴气，较赭石、铁落等镇坠之品为优”。怀牛膝长于补肝肾强筋骨，又能降上逆之气血。《名医别录》云：“主伤中少气，男子阴消，老人失溺，补中续绝，填骨髓，除脑中痛及腰脊痛。”[3]砂仁，可监制熟地之滋腻碍胃，佐制全方甘寒以防寒凉伤胃。二诊症状已减，然左臀股麻木，连师认为是血不养筋之征，故加当归、芍药以养血柔肝、缓筋急。三诊症状出现反复，加炒杜仲、桑寄生增其补肝肾、强筋骨之功。连师常说“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”，遇到病情反复则需持有定见。有是症，便守是方，稍有反复便骤然换方反而难以成功，仍守原方加减，加炒杜仲、桑寄生。四诊行走已稳，病情好转明显。守方月余，终获痊愈。

2 尿微量白蛋白增高案

朱某，女，55岁，嘉善人。2017年4月16日初诊：尿微量白蛋白增高，尿微量白蛋白15.77 ng·mL-1，尿免疫球蛋白 G26.2ng·mL-1，尿转铁蛋白 11.2 ng·mL-1（嘉兴中医院2017年4月2日尿检）。小便泡沫多，大便偏溏，日二行。左关弦，右关大，舌苔腻。拟化湿法。制苍术10g，制川朴 6g，陈皮6g，猪苓 20g，茯苓 15g，泽泻 15g，车前子 15g（包煎），玉米须 30g，薏仁 30g，21剂。

2017年5月7日复诊：小便泡沫已少，大便已成形，日一行。左关小弦，右关大，舌苔腻，再守方。上方茯苓改为20g，21剂。

2017年5月28日三诊：现为尿微量白蛋白2.36 ng·mL-1，尿免疫球蛋白 4.31 ng·mL-1，尿转铁蛋白2.14 ng·mL-1，均正常 (嘉兴中医院2017年5月17日尿检）。大便已成形，小便泡沫已少。右关大，左关弦，舌苔腻质红。再守方主之。守上方薏仁改为40g，28剂。

按：微量蛋白尿是指尿液中的蛋白超出正常范围。正常情况下只有很少的白蛋白能通过尿液排出体外，若出现高出正常范围的尿微量蛋白，即说明肾小球的通透性可能有改变[4]。尿微量白蛋白增高，见于糖尿病肾病、高血压，对糖尿病肾病的早期诊断有重要意义。西医临床常用激素治疗，但只能保证短期效果，易复发。此案一诊患者见大便溏，舌苔腻，连师认为“小便泡沫增多”亦是湿邪引起。脉象“右关大、左关弦”提示此是实证，当用运脾利水渗湿法，以胃苓汤加减治疗。胃苓汤出自《丹溪心法》[5]，由平胃散与五苓散合方加减而来，是治疗脾困湿阻的常用方。五苓散在《伤寒论》中被用于太阳蓄水证、霍乱吐泻和痰饮咳嗽，是治疗水液代谢失常的经典方，常用适应症为“小便不利、口渴”[6]。本蛋白增高案是湿邪为患，因此化湿、利小便为主要治法。脾主运化，喜燥恶湿，温阳健脾可促进水湿排出。膀胱为州都之官，小便为湿邪排出的主要途径，胃苓汤可燥湿利尿，理气温化。连师去五苓散之肉桂，以苍术易白术，加车前子、玉米须利尿，薏仁渗湿。《本草新编》言车前子：“味甘、咸，气微寒，无毒，入膀胱、脾、肾三经，功专利水，通尿管最神。”[7]102玉米须，归肝、肾、膀胱经，药性甘平淡，为连师治肾病常用利尿药，具“利水通淋、平肝利胆”之功，现代药理研究也提示其治疗肾炎、水肿、肝炎等均有良效。岳美中先生曾用玉米须长期煎汤代茶服用治疗小儿慢性肾炎，确有效验[8]。薏苡仁，味甘、淡。《本草新编》言薏苡仁：“最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最适用之。”[7]83辨证准确，二诊胃苓汤法已见成效，大便成形小便泡沫减少。效不更方，仍守化湿之法，三诊患者经尿检已正常。

3 前列腺炎案

黄某，男，71岁，余姚人。2016年3月6日初诊：前列腺炎，入夜小便七、八次。左关弦，右关虚大，右尺虚浮，舌苔腻。拟李氏补中益气法。太子参20g，生黄芪25g，炒白术 12g，炙草 5g，陈皮 6g，当归 10g，升麻 6g，柴胡 5g，炒白芍 12g，茯苓 15g，杞子 12g，五味子 6g，车前子 10g（包煎），菟丝子 12g，覆盆子 10g。21 剂。

2016年4月17日复诊：现入夜小便三四行，自觉明显好转。左关弦，右关虚大，两尺虚浮，舌苔薄腻，守方主之。守上方，生黄芪改为30g，28剂。门诊随访，前列腺液常规复查显示结果正常。

按：患者患有前列腺炎，表现为入夜小便七、八次。脉象右关虚大，左关弦，苔腻。辨证为脾肾气虚，累及膀胱。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱主管小便的储存与排泄。肾为水脏，通过其蒸腾气化作用参与水液代谢；脾主运化，运化水谷精微参与津液的转输[8]。患者脾肾两脏不足，予以脾肾双补，方用补中益气汤合五子衍宗丸加减。补中益气汤是金元时期李东垣所创补脾胃名方，后世常用。补中益气汤原文为“脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热”[9]。连建伟教授使用本方的指征为“右脉虚大重按无力”，并见脾胃气虚或中气下陷之症状者，如倦怠乏力，少气懒言声低，大便溏薄，脘腹重坠作胀食入尤甚等。连师认为补气药与升提药并用是本方配伍特点，补气为主，气足则陷自升；升提为辅，升阳则功效显，而升提药只需少量即可[10]。李东垣说“饮食劳倦则伤脾”，今人饮食不规律，工作节奏快，脾胃病多见，补中益气因此是连师临床常用之法。五子衍宗丸起源于道家经典《悬解录》[11]，为补肾填髓之名方。五子均为植物种仁，其中菟丝子可温肾壮阳；枸杞子补益精血；五味子味酸，能补肾中之阴，且补中寓涩；覆盆子甘温，益肾固精；车前子一味尤妙，枸杞子和菟丝子过于动阳，五味子和覆盆子过于涩精。车前子利水不耗气，使全方补中有泻，补乃得力。二诊病人尿量明显减少，但脉舌不变，右关脉仍虚大，黄芪改为30g，继续守方一月获愈。

4 小结

连建伟教授治疗疑难杂症，很少采用峻猛药物。对于缺少常规治法的疾病，多选用平和之药。所选之方亦不过经方及后世经典名方，以醇正、缓和为特色。连教授将疑难杂症通过症状、脉象纳入中医体系来分析，或依仗仲景之经方愈疾，或依仗辨证得当、守方笃定成功。其治疗非常见病，常抽丝剥茧，分析疾病的病因、病性、病位、病势，辨明病机后才处方用药。连建伟教授临证40余年，善于辨证审因，脉证互参。师古不泥古，融时方经方于一炉。治急性病猛药不避，治慢性病缓缓建功。用方必有据，用药必有征。以谨守病机为要，以辨证丝丝入扣为功，有志者继之。