健脾化湿法在糖尿病治疗中的意义

张梦芸陈晓（指导）马丽霞

1.南京中医药大学 南京 210023 2.南京中医药大学常熟附属医院

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是现代临床常见疾病，属中医“消渴”范畴。中医对“消渴”的认识，始见于《黄帝内经》提出的“消瘅”。中医历代对消渴的病机认识多为燥热偏盛，津液耗伤，而其辨证治疗多从“三消”立论，现代亦有临床医师从热、瘀、六郁[1-3]等方面进行论治。随着现代生活方式的转变、饮食习惯的改变及中医对糖尿病认识的深入，“痰湿”与消渴之联系受到广泛关注。一方面，现代久坐少动的生活方式及高脂肪高热量的饮食结构最终引起肥胖，而中医自古有“肥人多痰湿”的理论，另一方面，从糖尿病本身病情进展出发看“痰湿”，这种病程中的糖、脂、蛋白质、水、电解质代谢紊乱而表现为血糖、血脂、电解质的异常，与中医理论中津液不归正化产生痰湿的观点不谋而合。因此，从整体认识和分析健脾化湿法对治疗糖尿病具有重要意义。

1 健脾化湿法治糖尿病理论可行

1.1 健脾化湿法治糖尿病之中医理论微探 健脾化湿法治疗糖尿病可追溯至《内经》。《素问·奇病论》有条文：“有病口甘者，病名为何？何以得之……此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”此条文首次提出“脾瘅”病名，认为病机在于多食肥甘，脾失健运，湿热浊气内生，其主要病位在脾，治法为“治之以兰，除陈气”。兰者，芳香宣化之品，健脾醒脾化湿之物；陈气者，即前文所言中满内热之浊气，中焦枢机不利故而上溢。叶天士[4]《临证指南医案》在《内经》理论的指导下，提出了消渴病涤甘肥醒脾气化湿浊的治法：“治之以兰,除陈气也。陈气者,即甘肥酿成陈腐之气也。夫兰草即为佩兰……用以醒脾气,涤甘肥也。”张志聪[5]在《侣山堂类辨》中指出了“燥脾”治消渴：“人但知以凉润之药治渴，不知脾喜燥而肺恶寒，……以燥脾之药治之，水液上升，即不渴矣。故以凉润治渴，人皆知之，以燥热治渴，人所不知也。”张锡纯[6]在《医学衷中参西录》中提出了治疗消渴病关键在脾的认识：“至谓其证起于中焦，是诚有理，因中焦膵病，而累及于脾也……致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”上述条文从侧面论述了脾失健运，水液运化输布失常，痰湿内生是消渴病病程中的重要环节这一观点。因脾虚运化失常则生痰湿，痰阻“精微”输布则血糖升高；四肢肌肉缺乏充养则困倦乏力；湿邪困遏中焦，中焦失运则脘腹痞闷；脾不升清，津液不能上乘则口渴多饮。而此皆脾虚湿困型消渴之临床常见症状。可见中国古代早已认识到“痰湿”与消渴病的联系，并意识到健脾化湿法的重要性。

1.2 健脾化湿法治消渴之现代研究支持 胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗是糖尿病的重要发病机制，故胰腺是糖尿病发病的重要脏器。《医学衷中参西录》中称“胰”为“膵”，认为“膵”为脾之副脏，现代糖尿病脾胰相关理论则从解剖位置、病名症状、生理、病因病机等方面阐明了中医“脾”的内涵与西医“胰”的功能之间的相关性[7]，故从中西医结合角度上看，胰岛素分泌缺陷所表现的糖代谢障碍，与中医脾失健运所致的水液运化障碍，痰湿内生观点相契合。现代研究亦在探讨“胰岛素抵抗”与“痰湿”的关系中发现了两者之密切联系。吴晓秋等[8]在探讨2型糖尿病患者中医体质特点及与胰岛素抵抗、分泌的关系的研究中发现，胰岛素抵抗指数在痰湿质2型糖尿病患者中最高，侧面反映了“痰湿”与胰岛素抵抗的相关性。综上，“脾虚痰湿”与胰岛素分泌缺陷和作用缺陷密切相关，故糖尿病治疗中从整体把握和认识健脾化湿法十分必要。

2 健脾化湿法治消渴临床有效

健脾化湿法作为在辨证论治原则指导下治疗糖尿病的一种新思路已获得一定的临床实践的支持，尤其对糖尿病伴胰岛素抵抗患者显示出良好疗效。欧阳阿娟[9]以健脾化湿原则组胰敏汤治疗2型糖尿病伴胰岛素抵抗患者收获良好效果。张冬玲[10]认为脾虚湿盛是胰岛素抵抗的病理基础，从痰湿角度治疗胰岛素抵抗 ,以参苓白术散为基本方 ,健脾渗湿而取得良好效果。对于糖尿病前期患者，西医以加强饮食控制及运动锻炼为早期干预措施，加入中医药干预现已成为早期控制和扭转糖尿病症情的新手段，临床研究证明健脾化湿法对脾虚痰湿证糖尿病前期的干预有一定意义。刘云雅等[11]对50例脾虚痰湿证糖尿病前期患者在饮食控制、加强锻炼的基础上给予健脾化湿方干预，结果显示健脾化湿方对胰岛功能改善及血糖控制效果显著，说明健脾化湿法能够有效降低脾虚痰湿证糖尿病前期患者血糖水平，保护胰岛β细胞，改善胰岛素抵抗，对患者预后有重要意义。

3 健脾化湿法在糖尿病中的临床运用

临床遣方用药方面，参苓白术散在《证治汇补》中被李用粹[12]誉为消渴“收功之神药”，其治疗脾虚痰湿型糖尿病受到了古今医家认可，而黄芪、白术、山药、苍术、黄连、佩兰则成为常用药物。黄芪、白术、山药补益脾气而健脾，苍术、黄连、佩兰化湿而健脾醒脾，且现代药理研究已证实黄芪、白术、黄连、苍术具有降糖作用[13-14]。然而祛湿药多为温燥之品，故要注意伤阴的问题。另脾虚为生湿之源，治病求本，化湿的同时应重视健脾补气扶正。施今墨治疗糖尿病，常以黄芪和山药、苍术和玄参为伍。黄芪山药益气健脾而生津布津，苍术功用在“敛脾精”，“使脾之精气渐固，开中焦郁结，饮食入胃是以运化，生津生血，不致漏泄，则血中糖质当然减少，并非消除血糖也。苍术性虽辛燥，但伍以元参滋肾养阴，两者相伍，展其才，制其偏”[15]。

4 小结

消渴病病因病机复杂，病理变化多端，“痰湿”因素贯穿于消渴始终而变化多端。比如，因消渴本有“燥热”之弊，痰湿郁久又可化热，故痰湿可与热结；痰热久滞，一则耗伤阴血，二则久病入络，故而成瘀，痰湿又与瘀结。因此，健脾化湿法在消渴病中的运用不应是孤立的，临证时应具体问题具体分析，根据中医辨证论治思想，从整体出发，将健脾化湿法与益气、活血、清热、养阴相结合。传统中医学消渴辨证体系对现代临床仍有重要价值，而糖尿病治疗中遵守辨证论治原则下合理运用健脾化湿法是一个值得重视和进一步探索的问题。