章勤治疗再生育人群不孕症验案举隅

王如烨缪晨韵章勤

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.杭州市中医院

随着“全面二孩”政策的开放，高龄妇女的再生育需求持续攀升，但由于年龄相关性卵巢储备功能低下、输卵管炎性疾病以及子宫内膜容受性降低等原因导致了该人群自然妊娠率的下降，不孕症的发生率持续上升。在本文中将该人群称为再生育人群，特指≥35岁，已生育，特别是已放弃生育妇女重新规划妊娠者[1]，该人群不孕症可归属于中医中“断绪”等范畴。因其人群的特殊性，针对再生育人群的不孕症治疗也成为了如今中医临床医生研究的热点问题。

章勤教授系浙江省名中医，博士生导师，第二批全国名老中医药专家何少山主任医师学术继承人，全国第二批优秀中医临床人才。其从事妇科临床、教学、科研工作30余年，对妇科疑难病证的诊治精研医理，学验俱丰，造诣颇深。本文择其治疗再生育人群不孕症验案数则，以窥其丰富经验之一斑。

1 卵巢储备功能低下致不孕案

陈某，35岁，2016年5月20日初诊。备孕二胎，1-0-1-1。顺产后9年，未避孕未孕1年，既往有人流史。丈夫精液常规检查正常。平素月经周期逐月提前，经来量中，4～5日净，末次月经：2016年5月17日。上月行输卵管造影提示双侧输卵管通畅，曾于月经第三天检测生殖激素：FSH 20.06IU·L-1。检查抗苗勒管激素（AMH）0.20ng·mL-1，甲状腺功能正常。舌淡红，苔薄白，脉细。诊断：卵巢储备功能低下致继发性不孕。中医证属肝肾阴虚。治拟补肾填精，养血固冲。处方：当归 15g，川芎 10g，炒白芍 10g，制香附 10g，郁金 10g，仙灵脾 15g，肉苁蓉 10g，菟丝子 20g，巴戟天15g，怀牛膝 10g，覆盆子 15g，桑葚子 15g，黄精 20g，制玉竹 15g，天冬 12g，绿梅花 6g，炒白术 10g，茯苓 15g。共7剂，每日1剂。2016年5月27日二诊。已近排卵期，自述少腹偶有胀痛，舌脉如前，再宗前意出入，嘱其近日行卵泡监测。处方：当归15g，川芎10g，炒白芍10g，制香附 10g，郁金 10g，仙灵脾 15g，肉苁蓉 10g，菟丝子 20g，巴戟天 15g，柏子仁 10g，覆盆子 15g，黄精20g，葛根 30g,绿梅花 6g，炒白术 10g，茯苓 15g，路路通10g，荆芥6g，五灵脂6g。共14剂，每日1剂。

在此方基础上加减调理三个月，后月经第三天复查生殖激素：FSH6.08IU·L-1，较前下降。继续调理三月，于2016年12月告孕，经超声检查为宫内妊娠。

按：《黄帝内经》有言“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕”，再生育人群由于年龄及其他某些因素的共同作用，使得年龄在“五七”之时，阳明脉衰，冲任气血乏源，肾气肾精亏虚，致卵巢功能与卵子质量都有所下降，在西医称之为“卵巢储备功能低下”。章师在治疗该病时以补肾填精为大法，配合疏肝开郁、健脾理气等法，同时不忘顺应月经周期阴阳动静变化的规律分时而治。该患者初诊时正值经行之后血海空虚“阴长”之际，此期培育卵泡、提高卵子质量为主要目的，章师方用四物汤活血补血为基础，重用覆盆子、桑椹两味，其甘酸收涩之性能收敛耗散之阴气，生精以益五脏之阴。且章师在运用补肾填精之法时认为“善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴”，故多在黄精、天冬、玉竹等滋肾养阴药中佐以巴戟天等补肾助阳药，同时合以仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子平补肾阴肾阳，质润而不腻，助肾阳亦能补益精血。且“冲脉隶于阳明”[2]，阳明胃气为冲脉之本，故章师组方多喜添用茯苓、白术等健脾之品鼓舞后天气血以养血调冲。因“女子以肝为先天”[2]，故而疏肝理气之香附、郁金、绿梅花不可缺少，使气机得畅，冲任气血调和。二诊时，患者正处于经间期，此为阴盛阳动之际，此期为“重阴必阳”，中药方中多增加疏肝理气之效以促排卵，如五灵脂、荆芥、路路通等。且在此期，因阴阳气血之转换多易扰动心神，故而章师多加用柏子仁、绿梅花之品以养血清心安神。

2 输卵管炎性疾病致不孕案

俞某某，39岁。2016年11月24日初诊。1-0-2-1（顺产），备孕二胎。2005年、2007年曾行人流术，2015年7月试孕至今未孕。平素月经周期准，末次月经2016年10月30日，来潮量中。生殖激素检查正常，甲状腺功能正常。2016年4月输卵管造影提示右侧输卵管通而欠畅，左侧输卵管未见显影。舌质红，苔薄白，脉细涩。诊断：输卵管起因继发不孕。中医证型：气虚血瘀。治理健脾渗湿，化瘀通络。处方：当归15g，炒白芍10g，川芎 10g，制香附10g，郁金10g，仙灵脾15g，肉苁蓉 10g，陈皮 6g，红藤 20g，马齿苋 15g，葫芦巴 10g，荔枝核 10g，广木香 9g，淮山药 15g，月季花9g，凌霄花 10g，鸡血藤 15g，红花 6g，共 7剂，每日 1剂。2016年12月1日二诊。病史如前，末次月经11月28日，少腹左侧隐隐不适，大便溏薄。苔薄白脉细。处方：当归 15g，炒白芍 10g，黄芪 15g，桂枝 6g，郁金10g，制香附 10g，鹿角片 10g，五灵脂 6g，陈皮 5g，路路通 10g，葫芦巴 10g，石见穿 10g，皂角刺 10g，绿梅花 5g，荆芥 6g，柏子仁 10g，紫石英 20g，石楠叶 10g，炒川楝子10g。共12剂，每日1剂。后在此方基础上加减治疗近半年，嘱其月经中期监测卵泡并可试孕，于2017年5月27日告孕，后各项指标均正常。

按：再生育人群由于既往无生育计划，故大多有流产史，因而邪毒易乘虚内侵，客于胞宫阻滞冲任；或在经行产后余血未净，湿热内侵与余血相搏，阻滞冲任蕴结胞宫胞脉。湿、热、毒邪反复进退，耗伤气血，缠绵不愈，皆可导致输卵管性阻塞、输卵管积水等盆腔炎性疾病，继发不孕。章师认为该病的病机为正虚邪侵，以瘀、滞、湿、热之邪阻络为主，多涉及肝经，且与心、脾、肾三者关系密切。章师在治疗时多注重分其缓急之时，同时不忘调经以助孕。该患者初诊之际正逢经水将来，此期用药多因势利导，以祛瘀热毒邪阻滞为主，方中葫芦巴、荔枝核行温通之意，以促进盆腔的血液循环。红藤、马齿苋清热解毒，月季花、凌霄花、鸡血藤、红花活血祛瘀，使经行得畅。并以广木香、淮山药等品兼顾脾胃。二诊之时为慢性迁延期，往往伴有阴阳气血亏虚等证，此时章师以黄芪建中汤加减化裁鼓舞正气，温阳健脾利湿，以提高自身免疫能力，再合鹿角片、葫芦巴、路路通、石见穿、皂角刺等活血化瘀、温通之品。因患者自觉少腹隐痛，少腹疼痛属肝，故而增一味炒川楝子以引肝经泄肝气，行气止痛。继而半年循周期调理，标本兼治，地道得通，两精相搏，故而有子。

3 宫腔粘连致不孕案

李某某，38岁，2016年4月3日初诊。1-0-3-1（剖宫产），备孕二胎。未避孕1年半未孕。2009年、2012年曾行人流术，2015年7月难免流产清宫一次，术后因宫腔粘连行宫腔镜下粘连分解术，术后月经量少。末次月经时间为2016年4月1日，3天干净，周期提前一周左右，舌质淡、苔薄，脉细涩。诊断：宫腔粘连致继发性不孕，证型：肾虚血瘀，治拟补肾活血化瘀。处方：当归15g，炒白芍10g，熟地炭9g，川芎9g，香附10g，郁金10g，覆盆子15g，紫河车3g，制何首乌10g，黄精 30g，仙灵脾 20g，肉苁蓉 15g，炙龟板 15g，鸡血藤 15g，赤芍 10g，丹参 10g，狗脊 10g，青皮 5g。共12剂，每日1剂。2016年4月17日二诊。自述有拉丝样白带，舌脉同前，处方：当归15g，炒白芍10g，熟地炭 9g，黄芪 15g，香附 10g，郁金 10g，覆盆子 15g，仙灵脾20g，肉苁蓉15g，炙龟板15g，鸡血藤15g，狗脊10 g，青皮5g，巴戟天15g。共7剂，每日1剂。后在此方基础上随月经周期加减调理三月余，自述月经量有增多。2016年12月1日自测尿妊娠试验阳性，经进一步保胎治疗后病情稳定。

按：因既往的生育政策，再生育人群妇女在首次分娩后往往有多次流产史，炎症和损伤破坏了内膜组织的结构和功能，引起内膜过薄、对雌激素及血管活性药物反应降低，宫壁组织瘢痕粘连愈合、宫腔变形、狭窄和闭锁等问题，导致再生育困难，即“子宫内膜容受性低下”。其中宫腔粘连（intrauterine adhesion,IUA）的发生与子宫内膜容受性低下关系最为密切[3]。在传统医学中，宫腔粘连相当于“月经过少”“闭经”“不孕”等范畴。因屡孕屡堕，金刃刀伤，致奇经受伤，冲任虚衰，肾精亏虚。胞络受损，冲任虚衰，使瘀血内生，阻滞冲任、胞脉，继而胎孕难成。章师在治疗该病多以奇经损伤，肾虚血瘀论治，并配合月经周期阴阳之消长调理助孕。在该患者初诊时，正逢卵泡期，章师以补肾活血化瘀为基本大法，药用河车四物汤加减以补血活血，佐覆盆子、制何首乌、黄精、肉苁蓉、菟丝子等品滋补肝肾以优卵培膜，再合以鸡血藤、赤芍、丹参等以化瘀活血，同时不忘以炙龟板等血肉有情之品填补奇经。二诊时为黄体期，增巴戟天等品以温肾助阳，维持黄体功能，以助胚胎着床。

4 子宫切口瘢痕憩室致经期延长不孕案

陆XX，36岁，2016年3月18日初诊。1-0-0-1，备孕二胎。2013年10月剖宫产一女，产后恢复尚可。剖宫产前经期5～6天，周期正常，剖宫产后6月（2014年4月）转经，每次行经半月有余，初始量中等2天，此后呈暗红色阴道分泌物，15～18日始净，周期正常。曾因“经期延长”口服避孕药治疗，停药后经期延长症状未改善。末次月经2016年3月10日，月经第8天仍淋漓未净，月经第三天测生殖激素水平正常，B超检查提示子宫疤痕憩室。诊断：考虑子宫切口疤痕憩室（经期延长）。因正处月经第8天仍未净，故治拟益气养阴、收敛止血。处方：当归炭10g，炒白芍10g，黄芪 15g，制香附 10g，郁金 10g，仙灵脾 15g，肉苁蓉10g，菟丝子 20g，柏子仁10g，制狗脊12g，旱莲草12g，女贞子12g，乌贼骨12g，煅牡蛎20g，茜草炭6g，臭椿皮15g，银花炭10g。共7剂，每日1剂。2016年3月25日二诊，自述服药三天后出血已止。2016年4月8日三诊。月经将至，自述乳房微胀，舌暗红，苔薄黄，脉弦数。治拟活血化瘀、清热疏肝。处方：五灵脂 10g，蒲黄 10g（包煎），炒当归 15g，赤芍 10g，制香附 10g，郁金 10g，川断 10g，茜草 10g，益母草 30g，花蕊石 15g，臭椿皮 10g，重楼 10g，红藤 10g，艾叶 3g，泽兰10g。共5剂，每日1剂。2016年4月22日四诊。自述月经周期仍有延长，但较前好转。反复调理三月，经期7～8日净，嘱其可于排卵期行卵泡监测并试孕，2016年12月8日测的尿妊娠试验阳性，后经B超检查非子宫瘢痕妊娠。

按：子宫切口瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）是指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于子宫位置、缝合技术、感染等原因致愈合缺陷，在切口处形成一个与宫腔相通的憩室(或称为凹陷、假腔)，一般见于剖宫产术后半年以上的妇女[7]。独生子女政策所致的高剖宫产率，使CSD在再生育人群中的发生率也随之上升。临床上多表现为月经淋漓不净，经期延长，或伴有慢性下腹痛、经期腹痛等，给再生育带来一定的风险。因目前西医的激素疗法以及手术效果多差强人意。章师多根据月经周期采用中医药二步疗法，该患者初诊时为月经第8天，月经仍淋漓未净，故而第一步以“止漏”为要，即在月经第6～12天用药以固经止血，益气生肌之法，方予固冲汤加减化裁，再合以银花炭、女贞子、旱莲草、当归炭、仙鹤草等止血收敛之品，以达收敛假腔，固经止漏之效。患者三诊时为经水将来之际，即第二步疗法以“化瘀”为主，月经第1～5天活血化瘀，清热疏肝，以加味失笑散加减化裁，方中五灵脂、蒲黄、炒当归、赤芍、制香附、郁金、花蕊石、茜草、艾叶、泽兰、益母草活血化瘀，理气疏肝，再佐以臭椿皮、重楼、红藤等清热之品，多药合用以清解宫腔内热瘀之邪，因势利导，使经行得畅。经期延长得治则有孕之日指日可待。同时，章师对再生育的剖宫产孕妇，要求其在孕早期必须通过超声检查了解其孕囊与瘢痕的距离，以防子宫瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy,CSP）。

5 小结

再生育人群为这一时代的特殊群体，其生理病理具有一定的特殊性。《黄帝内经》曰：“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。”女子五七，恰好相对于如今高龄妇女≥35岁，可以说35岁是女性生殖机能开始衰减的“分水岭”。女为阴体，不足于阳，故其衰也，自阳明始[8]。女性在35岁之后，首先会出现“阳明脉衰”的表现。而阳明胃气为冲脉之本，阳明化源不足则冲任气血失调。并且，阳明属胃为后天精气化生之源，后天之精不能充养先天，则肾精亏虚，天癸乏源。因此再生育人群多以冲任气血不足，肾精亏虚为主要病因病机。

针对该人群，章勤教授在整体观念中注重辨证论治，以补肾养血为基本大法，临证根据女性周期性的阴阳变化，着重补脾益肾填精、扶正祛邪通络、益肾活血化瘀、化瘀止漏生肌等方法，分别治疗卵巢储备功能低下、输卵管炎性疾病、子宫内膜容受性低下以及剖宫产术后疤痕子宫等问题，使得其胎孕可成。现如今，随着“全面二孩”政策的开放，再生育人群不断壮大，中医药在治疗该人群不孕症方面必定大有作为。