韩旭教授从老年偏颇体质论治不寐症经验

南京中医药大学附属医院 南京 210029

失眠，通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天的社会功能的一种主观体验[1]。传统医学将失眠称之为“不得眠”“目不瞑”“卧不安”等，现代中医多将其称之为“不寐”，是一种以经常不能正常睡眠为特征的病症。李爱剑等[2]经调查研究，将当今失眠症的发病因素归结为以体质因素为首的5类：体质因素、精神因素、疾病因素、环境因素和药物因素。王琦教授[3]继承了古代及现代体质分型方法的临床应用性原则，结合实践，将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质等9种基本类型，而老年期由于脏腑机能衰退，在起居、饮食、情志、环境等综合因素的长期作用下，往往形成以一种体质为主兼夹其他多种体质的特殊体质，现代医学称之为偏颇体质。

韩旭教授出身中医世家，先后师从全国名老中医李七一教授、国医大师周仲瑛教授，现为江苏省中医院名中医、博士研究生导师。韩师从事临床工作三十余年，熟读并潜心钻研中医经典，善用经方。笔者有幸随师抄方，请教新知，收获颇多，现总结韩师从老年偏颇体质论治不寐症的经验，并选取典型医案以供同道分享。

1 老年体质特点

体质是一个动态演变的过程，随着生长发育的不同阶段而变化。清代温病学家吴鞠通[4]在《温病条辨·解儿难》中云“小儿稚阳未充，稚阴未长也”，提出了小儿体质稚阴稚阳的特点。《素问·生气通天论》记载“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，显示了正常人体理想的体质应是阴阳平和之质。随着年龄的增长，生理功能衰退，各器官功能退化，再加上步入老年期后心理上的空虚孤独、悲观失落，老年体质与其他年龄段相比，多为非正常体质。这些体质对某些病因的易感性和疾病传变的倾向性都大大增加，故与小儿、成人体质相比具有一定的特殊性。

1.1 气虚阳虚偏多 《素问·上古天真论篇》云：“丈夫五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八肝气衰，筋不能动。八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”老年肾精亏虚，肾气衰少，天癸随之减少，生殖功能减退。后天之精失于先天之精的充养，气血化生不足，不能濡养脏腑、肌肤，出现皮肤老化、头发脱落、骨质疏松等症状，故老年人体质的首要特点就是肾气亏虚。

1.2 瘀血痰浊参夹 痰浊和瘀血既是病理产物，又是致病因素。两者均为阴邪，同气相求，在病理上二者相互影响，既可因瘀生痰，亦可因痰生瘀。朱震亨[5]在《局方发挥》中提及，“自气成积，自积成痰。痰夹瘀血，遂成窠囊”，老年人外感六淫邪气、内伤七情、宿食停滞，都能引起五脏功能失调，导致痰瘀内生，而痰瘀又可成为新的致病因素，进一步影响脏腑功能，形成一个恶性循环。

1.3 虚实夹杂突出 明·张景岳[6]355云：“盖痰涎之化，本因水谷，果使脾强胃健如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰。”由此可见，老年期痰浊是在脏腑机能衰退，特别是脾胃逐渐虚弱，气虚无力运化水谷精微的基础上形成的。《灵枢·天年》亦有“血气虚，脉不通”之说，指出肾精亏虚，精不化血，或脾虚生化乏源，或久病耗伤气血皆可致瘀。虚是瘀之因为本，瘀是虚之果为标。虚实夹杂，互为因果。

1.4 多种体质并存 老年期脏腑虚衰，阴阳失调，对于疾病的易感性高于其他年龄段，不仅受遗传等先天因素影响，同时受到起居、饮食、情志、环境等综合因素的长期作用，常常多病兼杂，形成偏颇体质，表现为以一种体质为主，兼夹其他体质。例如气虚阳虚并存的大虚体质，再如气郁体质的老人，肝气不疏，气滞无力推动血行，血行不畅，瘀血内生，故气郁质与血瘀质并见，日久气滞血瘀，影响津液的代谢，停而为饮，痰饮内生，故气郁质、血瘀质及痰湿质3种体质并见。

2 老年偏颇体质与不寐症的关系

韩师认为老年偏颇体质虽表现为一种体质为主，兼夹其他体质，但其本质特点不外乎正气不足为主或邪气内扰偏盛。张景岳[6]208在《景岳全书》云：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本于阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳……”故临床多从虚实两方面论治偏颇体质与不寐症二者之间的关系，虚证有阴、阳、气、血之别，实证有痰、淤、湿、火、郁之辨。

2.1 以虚性体质为主兼夹其他体质

2.1.1 气血两虚体质为主 心者，君主之官也，神明出焉。心主神明功能正常，则神有所藏；脾主运化水谷精微，化生气血，营养心神，则神有所养。老年期人体各器官功能退化，加之工作、生活中角色的转变，心气不足，思虑过度，劳伤心脾，日久形成心脾气血两虚型不寐症，表现为失眠多梦、神志不安，同时伴有面色苍白、唇甲色淡、少气懒言等症状，苔脉多见舌淡苔薄白，以弱脉为主。韩师喜用归脾汤为底方，取其补益心脾、益气养血之功，重用人参、黄芪补气生血，所谓善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。

验案：李老，女，54岁。2016年3月12日初诊。主诉：失眠3个月余。患者诉半年来因工作繁忙，经常加班至深夜，饮食休息不规律，未予重视。3个月前，自觉时失眠症状较前加重，伴有心悸，头晕间作，乏力。刻下：患者精神欠佳，时感心悸，乏力气短，纳谷欠佳，大便稀溏不成形，夜寐不安，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。查心电图示：1.窦性心律；2.ST-T改变；3.T波低平。证属气血亏虚，心神失养。治则：益气补血，养心安神。处方：人参20g，黄芪20g，炒白术10g，当归15g，茯苓10g，茯神10g，炒枣仁50g，龙眼肉15g，炙远志10g，大枣5枚。每日1剂，水煎2次温服。2016年3月19日复诊：患者夜寐好转，精神明显改善，大便成形，嘱原方续服7剂，夜寐安。

2.1.2 阳虚阴寒体质为主 老年人往往伴有多种慢性病，久之耗伤精血，阳气渐衰，很多患者会表现为少阴病特征，“少阴病，脉微细，但欲寐”。韩师以为少阴病者虽容易瞌睡，但此时常有患者表现为昼夜颠倒，白日昏沉，夜间兴奋不眠，阴阳之气受阻逆行，同时伴有抑郁、焦虑，此时单用镇静、养血安神之法疗效较差。韩师常用麻黄附子细辛汤为主方加减，治疗阳虚阴寒内盛型昼夜节律颠倒的失眠，以宣通少阴太阳，打通一身之气。重用麻黄，取其升阳之效，振奋心阳，使白天精力耗散，从而夜间安寐。

验案：蔡老，男，71岁。2016年3月2日初诊。主诉：反复失眠10余年。家属代诉患者既往有老年痴呆症，夜间兴奋，白日昏沉，长期服用艾司唑仑疗效不佳。刻下：患者精神萎靡，疲乏无力，时时欲寐，表情淡漠，平素怕冷易于感冒，夜尿频多，大便溏薄，舌质淡红，苔薄，脉沉细而弦。辨证为肾阳衰弱、阳不交阴，治以温肾助阳、宁心安神为法。处方：制附子（先煎）30g，细辛 5g，麻黄 5g，熟地 30g，山药 30g，桑螵蛸 5g，粉萆薢 15g，黄芪 20g，炒白术 15g，桂枝 15g，干姜10g，大枣5枚。上方10剂，每日1剂，水煎2次温服。2016年3月9日复诊：见白天精神好转，夜闹稍有改善，小便次数明显减少。原方改麻黄10g，大枣10枚，续服10剂，后夜闹渐安，夜寐大好。

2.1.3 虚火上炎体质为主

2.1.3.1 肾阴不足，虚阳上亢 《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”男子五八之年，女子五七之期，肾精阴气开始衰退，韩师以为老年人肾阴不足，真阳浮越于上，阴不敛阳，阳不交阴，则难以入睡；虚阳浮越，上扰心神，神魂不安，则易醒难寐；虚火上炎，则耳鸣如蝉，口干咽痛；肾中真阴亏损，则肠道津亏，便干难解。针对此类患者，韩师常选用陈士择的“引火汤”加减治疗。方中重用熟地，大滋肾水；巴戟天温肾补阳，阳中求阴，亦有引火下行之义；麦冬、天冬、石斛滋补肺肾之阴，金水相滋，水旺制火；五味子敛上亢之浮阳，茯苓安心神。全方通利三焦，阴阳相济，并常配合夜交藤、琥珀等加强安神效果。

验案：张老，女，60岁。2016年4月6日初诊。主诉：入睡困难5年余。患者入寐困难，自觉睡眠清浅不解乏，寐中梦多，寐时仅达3～4h，多次于当地医院寻求中西医药物治疗。刻下：精神尚可，烦躁，频发口疮，耳鸣如蝉，大便偏干，艰涩难解，舌淡红苔薄有紫气，脉弦细。辨证：肾阴不足，虚火扰神。治则：滋补肾阴，潜阳安神。处方：熟地90g，巴戟天45g，天冬15g，麦冬 15g，石斛 15g，五味子 15g，茯苓 20g，朱茯神20g，夜交藤30g，琥珀5g。上方10剂，每日1剂，早晚2次水煎温服。2016年4月13日复诊：诉口疮大减，食欲见好，大便明显通顺，入寐较前容易，寐时未见明显延长，原方改朱茯神30g，加砂仁12g，防止滋腻碍胃，续服10剂，后口疮尽消，夜寐明显好转。

2.1.3.2 命门火衰，虚阳浮越 韩师特别指出虚火上炎，不全都是阴虚，也有气虚和阳虚。老年人阳气亏虚，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游而上，由此形成下真寒、上假热之象。此类患者虽可出现自觉身热、烦躁不安、口渴咽干等颇似阳热的症候，但因其阳虚为本，失于温煦，必存在下肢厥冷、小便清长、渴喜热饮、舌淡苔薄白、脉弱无力等里虚寒表现。若长期使用甘寒之品，反而会克伐阳气，使阳气更加虚浮。这种阳气虚浮之证，乃是阳衰不能自秘造成的。阳虚为本，治当温补，浮阳是标，应该潜降。

验案：傅老，男，64岁。2017年3月21日初诊。主诉：反复失眠6年余，加重半年。患者诉近半年来，入睡困难，醒后难寐，心烦急躁，手足心热，平素畏寒，喜热饮，食欲欠佳，每食油腻之品，大便稀溏。刻下：患者精神尚可，耳鸣间作，烦躁，口干苦，夜尿频数，小便清长，大便稀溏不成形，舌质淡苔薄白，脉细无力。辨证属命门火衰、虚阳上浮，治以温补肾阳、引火下行，予潜阳封髓丹加减。处方：附子15g，磁石30g，巴戟天30g，龟板 15g，黄柏 10g，砂仁 12g，朱茯神 30g，炒枣仁30g，夜交藤15g，炙甘草15g。上方7剂，每日1剂，早晚两次水煎温服。2017年3月28日复诊：夜寐好转，烦躁、便溏症状明显改善，食欲大好，原方续服10剂，余症皆消。

2.2 以邪实体质为主兼夹其他体质

2.2.1 肝郁体质为主 步入老年期后，面对大大小小的家庭琐事、脏腑机能退化带来的病痛，承受着强大的精神压力。这些压力转变成不良的情志活动，首先伤及肝脏，肝气郁结于内，内扰魂神，魂不守舍而病不寐。韩师指出目前临床治疗肝郁多选用香附、厚朴、木香等辛香理气之品，数十味药组为一方，短期虽见疗效，长久方使气血渐亏，肾水暗耗，损肝木之根。老年人原本肝肾不足，使用该类药材，更能克伐身体，变证丛生。“见肝之病，当先实脾”，欲治肝郁，当先升脾降胃，使中焦脾胃健旺，则肝木自理，即使使用疏肝理气之品，也仅需在补脾胃之方中稍佐几味即可。对于此类患者，韩师多选用张锡纯之培脾疏肝汤加减治疗。

验案：张老，女，58岁。2016年5月15号初诊。主诉：失眠间作半年余，加重伴胸闷气短2周。患者诉因家庭原因，心中烦躁，日思夜想，不寐较前加重，寐中易醒，醒后胡思乱想，再难入寐，伴有胸部满闷，时欲叹息，于当地医院就诊后予活力苏口服液睡前口服，效果不佳。刻下：患者精神欠佳，注意力不集中，倦怠乏力，胸部满闷，善太息，口淡不欲饮食，小便尚可，大便不成形，1～2次/天，舌淡苔白，脉弦细。辨证属肝郁脾虚、升降失调、心神失养，治以疏肝培脾、温中祛寒、补益心神。处方：潞党参30g，黄芪20g，白术15g，生麦芽 20g，桂枝 10g，干姜 10g，厚朴 10g，柴胡 10g，半夏10g，陈皮6g，炒枣仁30g。上方 14剂，每日 1剂，早晚两次水煎温服。2016年5月22日复诊：患者心情明显舒畅，夜寐渐好，大便已成形，原方加合欢皮15g，夜交藤20g，续服10剂，后胸闷得舒，夜寐安稳。

2.2.2 痰湿体质为主 老年人脾肾多亏虚，易致水湿内停，湿聚成痰。痰湿内生，日久郁而化热，痰热上扰，心神不宁，发为不寐。韩师认为现代临床治疗痰湿多选用温胆汤、二陈汤一类处方，此类处方多从脾胃入手，只能治痰之标，不能治痰之本，痰之本原在于肾。肾虚不能蒸腾气化水液，水聚为痰，肾虚不能摄纳，冲气上干，渍于肺中为喘促咳逆，停于心下为惊悸不眠。对此痰湿内盛体质之失眠，韩师多选用张锡纯理痰汤加减治疗，并重用半夏化痰安眠。取清、法半夏各30g，效从吴鞠通“半夏一两降逆，二两安眠”之理论。

验案：章老，男，69岁。2016年11月9日就诊。主诉：失眠3个月余。患者3个月来夜间梦靥频作，每于凌晨感觉惊悸不安，旋即惊醒，自觉胸闷不适，心烦伴有汗出，未予特殊处理后，自觉症情较前加重。刻下：患者形体肥胖，头晕时作，胸脘满闷，气短，动则喘甚，心烦不安，舌质暗红，苔黄腻，脉结代。证属痰热内扰，治以降逆化痰、清心安神为法。处方：清半夏30g，法半夏 30g，朱茯神 30g，芡实 15g，生龙骨 24g，生牡蛎24g，代赭石（先煎）15g，柏子仁 9g，黑芝麻 9g，白芍9g，陈皮6g，黄连6g。上方10剂，每日1剂，早晚2次水煎温服。2016年11月16日复诊：夜间惊悸明显好转，寐中安稳，心烦不显。原方续服7剂后夜寐安稳，自觉无不适感。

2.2.3 瘀血体质为主 总体来说，阳气不入于阴，阴阳失调即可导致不寐。韩师在长期的临床实践过程中发现瘀血内阻也可引起阴阳失调，阳不入阴，尤其多见于多发脑梗，下肢血栓等瘀血内阻明显的老年人。此类患者临床多见舌质紫暗或瘀斑，舌下静脉迂曲、脉象涩或弦紧等表现。韩师还指出部分顽固性失眠患者即使没有明显的瘀血表现，运用相关的活血化瘀方剂同样能使失眠有所改善，正所谓“一切不治之症，总有不善祛瘀之故”。

验案：李老，男，59岁。2016年12月7日初诊。主诉：失眠伴头痛半年余。患者半年来夜寐困难，易醒，寐中梦多，伴有头晕头痛，胸胁部疼痛隐隐，曾于当地医院查头颅CT示两侧额叶皮层下多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。刻下：患者精神尚可，面色偏黑，表情淡漠，头痛间作，呈针刺样，痛有定处，胸胁部或胀或痛，舌质紫暗有瘀斑，舌底静脉迂曲增粗，脉细涩。证属气滞血瘀，治以气滞血瘀、调整阴阳、宁心安神为法。予血府逐瘀汤加减，处方：醋柴胡15g，当归15g，川芎 10g，生地黄 15g，赤芍 15g，桃仁 10g，红花10g，枳壳 15g，丹参 15g，鸡血藤 15g，葛根 15g。上方7剂，每日1剂，早晚2次水煎温服。2016年12月14日复诊：患者头疼较前明显好转，胀满减轻，夜寐较前稍有改善，原方加夜交藤30g，续服7剂。三诊见面色改善明显，头疼不显，夜寐大好，可安睡，原方续服5剂巩固疗效。

3 结语

二十一世纪是人口老龄化的时代，老年人的身心健康已经成为全社会共同关注的问题，其中失眠便是最常见的问题之一，因此合理有效地治疗失眠在老年病防治以及提高老年人生活质量中扮演着越来越重要的角色。韩师从事临床三十余载，深感西药不能从本质上解决失眠，通过对老年偏颇体质特点的把握，明辨虚实，治病求本，以传统医学“整体观念”为支撑，强调五脏一体，重视补虚泄实、调整脏腑气血阴阳，从根本上调和阴阳，使机体达到“阴平阳秘”。同时，韩师注重形神一体，遣方用药之时，嘱咐患者当以顺四时，节阴阳，和于术数，节其饮食，常以起居，不妄劳作，自然形神两安。

参考文献：

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