郭立中教授从扶阳论治抑郁症经验探讨

陈贵喜郭立中

1.南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学第一临床医学院

抑郁症是现代社会的常见病、多发病，重度抑郁更是疑难重症，其发病机制复杂，迄今尚未完全阐明，目前临床上对于抑郁症尚缺乏疗效确切的理想治法。该病与中医学的“郁证”关系密切，张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证治》记载了属于郁症的脏躁及梅核气两种病证，以甘麦大枣汤、半夏厚朴汤治疗。叶天士[1]《临证指南医案·郁》中所载病案均属情志之郁，治疗涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，较为详尽地阐述了郁症的中医治疗。对于该病，历来以脏腑辨证为主，病理因素总以气郁为要，病邪涉及痰、火、瘀等。检索“中国知网”近10年的文献报道，从阳虚入手，从扶阳论治者甚少。

导师郭立中教授系南京中医药大学急难症研究所所长、主任中医师、博士生导师，先后师从伤寒大家杜雨茂、肾病大家叶传蕙、国医大师周仲瑛教授等。临证三十余载，融汇各家之长，善从扶阳辨治疑难杂病，尤其治疗抑郁症疗效显著。有鉴于此，笔者将郭师从扶阳论治抑郁症的经验总结探讨如下，以供同道分享。

1 阳虚为发病之本

《素问·生气通天论》指出“阳气者，精则养神，柔则养筋”，说明阳气在聚集、充足的状态下可以养神，即神志疾病与阳气关系密切。王冰[2]云：“阳气者，内化精微养于神气。”肾阳为元阳，是人身立命之根，人之气血津液、脏腑百骸无不赖阳气推动、温养；阳气可化为精微，阴阳相互转化，和合统一。“心者君主之官，神明出焉”，心为神明之寓所，“君火以明”，心主神明与心阳发挥作用密不可分，心阳与“神”直接相关。君相二火往来熏蒸化生中土，脾胃为气血生化之源，濡养、补充髓海及脏腑，先后天又可互生互资。心肾同为少阴，夜寐是心阳自然下潜进入下焦的封藏状态，即心火能够降到肾水里去，也就是心肾相交、水火既济。心脾肾密不可分，只有在肾中才能实现水火互用、阴阳合一。因而郭师认为真阳下虚、心脾阳虚为郁症发病之本，故治疗神智病尤重肾阳，肾阳足且潜藏于下，火不外越，心肾才能实现相交，水火才能既济。《灵枢·行针》有云“多阳者，多喜；多阴者，多怒”，也从侧面反映阳气与情志之间的关系。

2 精亏为发病之要

《灵枢·天年》篇云：“黄帝曰：何者为神？”岐伯曰：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”气血为情志产生的物质基础，情志亦会影响气血的运行、盛衰。两者互为影响，正如《素问·生气通天论》所说：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”气能生血，气足则血充，心神得养；血能载气，血运则气行，气机得畅；气血互动，精血同源，血由精生。人身三宝精气神，精是物质基础，精是有形的，气与神是无形的，三者实则是同一物质在不同条件下呈现出来的不同状态，精能化气、生神，是气与神的物质基础；精足则气充，气充则神旺；气能生精、化神，气足则精盈，精盈则神明；神能驭气、统精，神明则气畅，气畅则精固。三者协调统一，聚精就能会神，精是阳气处于封藏状态。“肾者，作强之官，伎巧出焉”，肾为封藏之本，藏精，精足则气化，气旺则神足，自然“伎巧出焉”。

3 阴火为发病之标

《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张。”烦劳的原因很多，诸如工作压力大、长期熬夜、房事不节等均易使得阳气不归其位，或上浮或外越。阴火妄动，情志为之所动，心神难定。清末著名伤寒学家郑钦安[3]在其著作《医理真传·卷二》中云：“阳气若伤，群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳，元阳上奔，即随人身之脏腑、经络虚处便发。”阳虚阴盛，虚阳不安其位则易浮越，上扰心神。心神不定，而又反过来影响睡眠、工作。阴火浮越在临床常表现出：烘热烦躁、面部潮红、口干喜饮、自汗盗汗、口腔溃疡、牙龈肿痛、小便烫热、心烦不寐等看似一派火热之象；然细询之又多兼有畏寒怕冷、手足冰凉、口虽干而喜温饮、食凉则易腹泻、夜尿频急、舌淡胖有齿痕、苔白滑、脉虚浮或沉弱等虚寒证候。故阴火一动，扰动心神，情志随之而动，为发病之标。因此，郭师在诊治抑郁症中对于阴火妄动者，尤其注重对虚火的摄纳。强调相火在位，封藏于下，不失其所，亦是心神得以安定的前提。

4 扶阳添精为其基本治法

明·张景岳[4]在《类经附翼·大宝论》中云：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。”清·郑钦安[3]所著《医理真传》亦云：“人生立命全在坎中一阳……坎中一阳，即肾阳。”可见肾阳是生命的原动力，是机体的命根所在。临床治疗上若能时时注重固护元阳，则能占得先机，抑郁症一病亦是如此。时下社会上流行的烦劳熬夜、房事不节等生活方式皆极易损伤脾肾阳气、肾中精气。阳虚精亏，髓海不足，心神失养，情绪易于低落，肝木不达而致抑郁症发生。郭师治疗该病另辟蹊径，非专事重镇安神、疏达肝郁，而从扶阳入手，谨守《内经》“阳气者，精则养神”之旨，大补真阳，沸腾肾水，水暖则气行，气行则肝木畅达。木是生火之源，木能生火，火能生土，土能生金，金能生水，生生不息，机体自然就可进入良性循环。遣方用药虽无一味疏肝之药而肝气自顺，无一味重镇之品而心神自宁。常以扶阳添精之法，使阳强精旺，而神自安。在大补肾阳的时候，尤重次第，需外无表邪，内无壅滞，反之则需观其脉症，知犯何逆，随证先选择开表、宣肺、运中等法，务必疏通中上二焦，为扶阳添精扫清障碍。

5 病案举例

5.1 心脾阳虚，血不养神案 汤某某，女，40岁，浙江丽水人。2016年3月1日初诊。主诉：入睡困难14年。病史：14年前因家中变故，欠下巨款。因债务问题而思想压力过大，一直入睡困难。入睡约2h后方能入眠，甚则彻夜难眠。寐浅易醒，醒后难以再睡。需借助安眠药每夜方能入睡3～4h。平素情绪波动较大，时狂躁，时抑郁，尤以经期前后明显。至温州某大学附属医院诊断为重度“抑郁症”，汉密尔顿抑郁量表评分为37分，汉密尔顿焦虑量表评分22分，匹兹堡睡眠质量指数20分。

刻下：患者在述说病情时潸然泪下，时时欲哭，常常叹息，自诉对生活失去信心、希望。平素易疲劳，口干喜饮温水，面部潮红觉热，下肢重而无力，双肩、双膝酸痛，怕冷明显，双脚冰凉，记忆力差。纳可，食凉及乳制品易腹泻，大便日行2次，小便频，夜尿2～3次。末次月经：2016年2月23日，月经6天净，量多，色红，有血块，经期腰部酸胀。舌淡红，苔白腻，脉虚细。辨证：忧思伤脾，心脾阳虚，血不养神。治法：温补心脾，养血安神。处方：制附片60g（先煮2h），生黄芪30g，党参 30g，生白术 15g，当归 15g，朱茯神 15g，远志 15g，炒枣仁 15g，广木香 15g，砂仁 15g，淫羊藿20g，干姜 50g，炙草 5g。14 剂，水煎服。

2016年3月15日二诊：药后夜寐较前改善，可睡4～5h。疲劳感减轻，情绪较前稳定。欲哭感及双肩酸痛均好转，但入睡仍难，多梦，双脚仍冷，口干多饮，夜间偶有干咳，二便调，舌淡红苔白腻，脉虚细。守法续进，上方改制附片75g（先煮2h），去干姜、木香加生姜60g，生紫菀15g。14剂，水煎服。

2016年3月29日三诊：药后睡眠进一步改善，可睡6～7h。入睡时间缩短，约1h即能入睡。情绪稳定，疲劳感不显，双肩酸痛未作，咳嗽未发，肩、膝怕冷缓解。已停服西医抗焦虑、抗抑郁药半月无明显不适。但近日口舌生疮，牙龈肿胀，面部潮红，性急，入夜口干，喜热饮，脚凉，口淡无味，纳食一般，乏力，双下肢轻度凹陷性水肿，大便偏稀，小便频，白带色黄夹血丝，舌边尖红，苔少，脉虚浮。辨证：阳虚阴浮，心肾不交。治法：温壮肾阳，潜阳安神。处方：制附片105g（先煮 2h），黄柏 20g，砂仁 15g，知母 15g，肉桂 15g，木蝴蝶 20g，淫羊藿 20g，朱茯神 15g，远志 15g，炒枣仁15g，干姜 90g，炙草 10g。14 剂，水煎服。

2016年4月12日四诊：药后寐佳，入睡已不难，情绪稳定，口舌生疮、牙龈肿痛已愈，纳食及精神佳，肩膝腰酸冷显减，双下肢水肿消失，但小便仍频，夜尿4～5次，大便日 1～2次，质偏稀，舌淡红，苔薄白，脉细缓。予扶阳养血之法续进，守初诊方，制附片渐加量至120g服用约2个月，患者诸症皆愈。

按：该患者因债务问题忧思过度诱发该病。诉说病情时潸然泪下，失眠严重，情绪波动明显。结合患者焦虑、抑郁量表评分看，病情不可谓不重。析其病症，患者处于重压之下，所谓“阳气者，烦劳则张”。阳失潜藏，虚耗日久，阳气损伤明显，故而怕冷；阳虚不能达于四末则手脚冰冷；“阳气者，精则养神”，阳虚无以养神，故见情绪不稳，时而狂躁、时而抑郁，神疲乏力；阳虚则阴盛，格阳于上，阴火上浮，则口干喜温饮、面部潮热；阳不得入阴故而入睡难、寐浅易醒；加之患者思虑过度，气血暗耗，精血亏损，脑髓失养，故而记忆力差，且诸症因此更剧。凡此种种与实火扰动之症自是大相径庭，故郭师从心脾肾阳虚、血不养神切入治疗，选取大剂四逆汤大温肾中真阳，阳旺则神足。“治下焦如权，非重不沉”，故附子量大力宏，单刀直入，大补命火，潜阳归舍。附子所含的乌头碱在加热水解后转化为乌头胺,其毒性是乌头碱的1/2 000。在使用附片时，郭师交待患者必须将附片浸泡2h，用流水冲洗3遍，洗净其表面的胆巴，再将干净的附片先煮2h去其毒性。并嘱患者亲自口尝不麻舌后，再与诸药同煎。并配伍姜、草减毒増效，经长期临床应用，未有出现毒副作用的病例。方中合归脾汤，气血双补、养心安神。并借四逆汤阳药之动力，使其补而不滞，滋而不腻。茯神养心安神，拌以朱砂，镇心安神之力倍增。加入砂仁行气和中，与木香相合，补而不滞，与淫羊藿相合，更能纳气归肾、引阳入阴。诸药合用，共奏扶阳养血安神之功。阳得入阴，虚火自潜，夜寐得安，神可守舍。

二诊诸症有减，效不更方，为增加温补、温潜阳气之力，附片加量。考虑患者偶有干咳，予生紫菀疏络润肺降气止咳。改干姜为生姜，辛散温通，以助散邪，并为温补下元开通道路。

三诊诸症进一步缓解，西医抗焦虑、抗抑郁药物已全部停服。然近日上火、牙龈肿胀、口舌生疮，重要的是该患者渴喜热饮，郭师认为饮水的冷热喜好最能表达疾病寒热真实属性，其鉴别意义高于其他一切寒热症状。真热者必不会喜热饮，假热者必不会喜冷饮。加之患者脚冷，“上热下寒”之证无疑，故为阴火上浮之证，急则治其标，予潜阳封髓之法，而非专事清解之途。治以四逆汤温补肾中真阳，封髓丹纳气归肾、导龙入海，更加肉桂引火归元，淫羊藿引阳入阴，朱茯神、远志、酸枣仁养心安神、交通心肾，知母、木蝴蝶润燥利咽而金水相生。诸药合用，温补元阳，潜阳封髓，引火归宅，标本兼顾，诸症渐平。

四诊效显，纳寐俱佳、情绪稳定、上火诸症已愈，守扶阳养血安神之法，附片渐加量，更增扶阳之力，后患者症情稳定，已恢复正常工作及生活。

5.2 阳虚精亏，神恐不安案 俞某某，女，24岁，江苏南京人。2015年6月9日初诊。主诉：抑郁、焦虑3年余。病史：3年前因在法国学酒店管理专业而感学习压力较大，出现焦虑恐惧，至当地医院诊断为抑郁症、焦虑症。曾服抗抑郁药物1个月余，停药后复发，且病情加重。汉密尔顿抑郁量表评分为49分，汉密尔顿焦虑量表评分36分。目前服6种抗抑郁药仍不能控制病情。

症见：需由母亲代诉病情。患者坐立不安，张口抬肩，时时欲逃，畏惧与人交流，紧张恐惧，口中呻吟，自觉即将晕倒。紧张时恶心欲吐，不时烦热，纳食一般，二便调，寐可，脚凉。末次月经2015年4月25日，月经推后，量少，色淡红，无血块，痛经（+）。舌质淡，苔薄白，脉弱。辨证：阳虚气弱，脑髓失养，神不主事。治法：温阳益气，添精宁神。处方：制附片60g（先煮2h），生黄芪30g，党参 30g，生白术15g，砂仁15g，淫羊藿20g，巴戟天 20g，菟丝子 20g，当归 15g，朱茯神 15g，炙甘草5g，生姜50g。7剂，水煎服。

2015年6月16日二诊：药后患者恐惧感显减，燥热感亦减，但在人多的场合仍坐立不安，紧张时仍有干呕，手脚心易汗，就诊时仍有动作，呻吟不断，难以平静。食纳一般，夜寐尚可。舌质淡红，苔薄白，脉弱。守上方加炒枣仁15g，改制附片75g（先煮2h）、生姜60g。14剂，水煎服。

2015年6月30日三诊：近1周患者紧张恐惧感明显缓解，仅酉时后仍有发作，张口抬肩及口中呻吟未作，偶欲呻吟，但可以自控不出声。就诊时已能面带微笑，神情平静，可安静坐下自己诉说病情，看似无异于常人。舌质淡红，苔薄白，脉虚。守首诊方，加生晒参 10g，生杜仲 20g，改制附片 90g（先煮 2h），生姜90g，炙甘草10g。后守法守方续进半年余，现该患者已于南京某中医门诊部学习，恢复了正常生活。

按：此患者来诊时已基本丧失与人沟通的愿望与能力，需家人陪护。焦虑及抑郁量表评分很高，服用6种抗抑郁药物仍不能缓解病情，抑郁合并焦虑情况严重。患者虽躁动不安，却手脚冰冷；虽觉烦热，却舌淡、脉弱。实为阳虚气弱之证，虚阳不潜，反似一派阴虚火热之象。肾藏志，主惊恐。肾阳不足，神失所养，故而惊恐难安。治以扶阳添精，扶助全身阳气的同时，添补肾精，精足则气旺，气旺则神定。由是精神得养，魂魄安定，心神自能自主。方中大剂量附片大补肾阳，沸腾肾水。生姜解表散寒、和胃降逆，所用为根，性又能降，故能驱散群阴，迎阳归舍，为附片大补肾阳之开路先锋。甘草味甘，补土伏火，火得封藏，命根永固。黄芪、党参大补肺脾之气，从后天以助先天；为使中土灵动，所以选用白术、砂仁健运脾胃，土运则生化无穷；淫羊藿、巴戟天、菟丝子，补肾填精，髓海得充，元神自能灵明。综观全方，阴阳并补，先后天并调，补中有动，生中有化，体用兼顾，阴平阳秘。

二诊时患者病情好转，效不更方，击鼓再进，故附片进一步加量。加炒枣仁益脾宁心敛汗，《卢氏药物配合阐述》中指出炒枣仁有“通心达脾，有收魄敛魂之能”[5]25。

三诊时患者症情大为好转，已能静坐不出声，可与人交流，加生晒参大补元气，《卢氏药物配合阐述》中提到“杜仲，凡精神萎靡不振之病，用此引精交达于经络骨节之间，神经得其敏活”[5]61。守法守方约半年，患者告愈，恢复了正常生活。

老子曰：“夫物芸芸，各复归其根。归根曰静，静曰复命。”万事万物，只有归根才能复命。人体也不例外，只有阳气下潜，水火交融，聚精才能会神。如是阳足精充，气化有权，机体自然就能进入良性循环状态，自然“正气存内，邪不可干”，自然就能实现生命的自主。

6 结语

抑郁症发病率呈逐年增高趋势，患者生活质量差，部分患者不堪其苦甚至有轻生的行为，其诊疗也越发引起社会关注。抑郁症一病归属于中医学中“郁症”范畴，中医学对于该类疾病有着较为完备的论述，在治疗抑郁症方面有其独特的优势。郭师治疗抑郁症另辟蹊径，其认为抑郁症“阴火为标，精亏为要，阳虚为本”，治疗需“温潜阴火、扶阳益气、扶阳添精”。肾中真阳为人安身立命之本，肾中真阳充足则心神得安、心神得养，进而脏腑安和，气血调畅，百病不生。反之，若肾中真阳亏虚或者不安其位，则神失所养或上越扰乱心神。故而扶阳是治疗抑郁症的核心。郭师通过扶阳治疗抑郁症案例多，疗效显著，为中医治疗抑郁症提供了新思路。

参考文献：

[1]叶天士.临证指南医案[M].上海：上海科学技术出版社，1959：365.

[2]王冰.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963：12.

[3]郑钦安.医理真传[M].北京：中国中医药出版社，1993：5.

[4]张景岳.类经附翼·大宝论[M].北京：人民卫生出版社，1982：442.

[5]卢铸之，卢永定，卢崇汉.卢氏药物配合阐述[M].上海：上海科学技术文献出版社，2012.