温肾化痰方联合食物交换份防治围青春期IGT型PCOS患者的理论探析

南京中医药大学附属医院 南京 210029

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种涉及多学科、临床呈高度异质性的内分泌代谢综合征，以稀发排卵或不排卵、雄激素过多、卵巢呈多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和肥胖[1]。有研究表明PCOS潜在发病始于青春期前，临床表现多样化，且发生高血压、2型糖尿病、脂代谢紊乱、子宫内膜癌的风险增加，是贯穿女性一生的慢性生殖障碍性疾病[2]，所以早期发现PCOS的代谢异常非常关键。临床发现围青春期的PCOS患者糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）占很大比重，因此对于围青春期的IGT型PCOS患者，临床上应充分重视，并采取必要的干预措施，延缓或阻止其远期并发症的发生，同时也应该注意避免过度诊断和治疗[3]。

1 围青春期PCOS

围青春期即二七、三七阶段（11～24岁）。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”文中论女子以七数为准，述及天癸竭则女子以七七为期。其中二七是初潮年龄阶段，经文中应将七的倍数理解为中位数，二七的中位数为14岁，包括11～17岁七个年龄段。三七是性成熟阶段，相当于18～24岁。现代医学将女性青春期定义为从月经来潮到生殖器官逐渐发育成熟的时期，一般为10～18岁[4]。18～24岁期间往往是现代女性升学、求职阶段，此后进入生育高峰的年龄阶段，因此，11～24岁是围青春期阶段，与中医古籍中有关二七、三七年龄阶段的论述不谋而合。综上所述，对于PCOS的诊治要始于围青春期，而且应该早发现、早干预。

2 IGT与PCOS

IGT是糖尿病及心血管疾病的重要危险因素，常合并肥胖及IR。1979年美国国家糖尿病研究组和糖尿病专家委员会首次确认IGT为一种疾病状态，即糖尿病的亚临床状态。中医认为IGT一般以过食肥甘为主因，过食肥甘厚味，饮食不消，聚湿变浊生痰，形体肥胖。其确诊可依靠口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）：负荷后 2h 静脉血浆葡萄糖≥7.8mmol·L-1（140mg·dL-1），且＜11.1mmol·L-1（200mg·dL-1），且空腹静脉血浆葡萄糖＜7.0mmol·L-1（126mg·dL-1）[5]。PCOS 是女性青春期前后发病而影响终生的疾病，该疾病表现为多系统代谢功能紊乱。近年来对PCOS的治疗观念已发生变化，不仅限于生育期的促排卵和妊娠，更加注重PCOS与糖尿病、心血管代谢疾病、子宫内膜癌等远期疾病之间的关系，因此尽早发现PCOS的代谢异常是非常必要的[6]。OGTT作为筛查糖代谢异常的主要方法，美国雄激素学会和美国内分泌学会专家小组均建议PCOS患者行OGTT检查，以减少妊娠相关合并症及远期相关并发症发生的风险[7]。张文华等[8]研究149例PCOS患者糖代谢异常情况，其中 IGT 占 25.5%（38/149）；杨蕊等[9]研究发现PCOS患者糖耐量异常的发生率为35.3%（428/1 212），其中 IGT占 18.5%（224/1 212）。随着糖代谢紊乱的加重，患者体重指数（body mass index，BMI）明显上升，多囊卵巢（polycystic ovary，PCO）的比例有所减少，雄激素水平下降，促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）/卵泡刺激素 （follicle-stimulating hormone，FSH）比值逐渐下降，雄激素异常水平与糖代谢异常无关。美国近年的研究发现青春期PCOS患者有较高的葡萄糖代谢异常率，所以青春期女性一旦被诊断为PCOS，不管BMI正常或过高，都需检测OGTT，确定有无IGT[10]。

3 围青春期PCOS的治疗

目前PCOS的治疗主要包括基础治疗、促孕治疗及远期并发症治疗三个方面，其中基础治疗应贯穿于本病治疗的始终。基础治疗始于对围青春期患者的早期干预，包括调整月经周期、降低雄激素、控制体重、改善IR 4个方面，大量的临床资料证实，中医药在PCOS基础治疗的4个方面均能发挥较强的优势[11]。

3.1 西医对围青春期PCOS的治疗 关于围青春期PCOS，目前国内外缺少大样本的流行病学研究，围青春期PCOS亦缺乏特异性的治疗方法[12]。由于青春期PCOS常见的临床特征和生化异常与育龄妇女的PCOS特点相似，因此大多数文献报道其治疗仍参照成年人的治疗方法。2016年国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后，结合我国的具体情况，编写了《青春期PCOS的诊治共识》[3]，该共识关于青春期PCOS的治疗包括以下几个方面：（1）调整生活方式为一线治疗，包括饮食控制、运动行为训练和减重；（2）调整月经周期，包括周期性使用孕激素、短效口服避孕药、雌/孕激素序贯治疗；（3）高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗；（4）高胰岛素血症的治疗；（5）社会心理因素的调整。

针对青春期PCOS肥胖的处理：（1）生活上的自我调节，通过卫生宣传使患者意识到肥胖对该病及今后生活质量的不良影响，建议通过运动、改善饮食结构的方式减肥，但不能使用减肥药物；（2）除进行生殖内分泌激素与B超检测外，还应进一步进行空腹胰岛素、空腹血糖检测以及OGTT，可运用胰岛素增敏剂（二甲双胍、罗格列酮）治疗[3]。

自Burghen于1980年首次报道PCOS患者存在高胰岛素血症以来，人们逐渐认识到IR及高胰岛素血症在PCOS发病中的作用，这一理论为近十年来尝试用二甲双胍治疗PCOS提供了理论依据。国内外大量的临床研究证实应用胰岛素增敏剂治疗不仅可以减轻体重，还可逆转生殖内分泌紊乱状态[13-14]。但对其应用的指征目前尚无统一认识，对于青春期PCOS患者是否均可使用二甲双胍治疗、二甲双胍治疗的合理剂量及疗程有待进一步的临床研究证实。

3.2 中医对PCOS的认识 上述西药对本病的治疗存在一些问题，如不能彻底治愈、停药后复发、副作用大、甚至对于部分患者无效等，而且在仅有卵巢形态学改变的情况下，缺乏明确的用药指征。基于此，探讨一种有效、简便、长期无复发的防治方法成为目前临床医生的一个重要课题。上个世纪80年代我国开始了中医药对PCOS的临床研究，大量的中医药研究揭示了口服中药治疗PCOS的作用在于能逆转患者生殖内分泌紊乱状态、调经助孕，且远期疗效显著[15]，与胰岛素增敏剂罗格列酮、二甲双胍等相比，有着无绝对用药禁忌证的优点，与炔雌醇环丙孕酮（达英-35）、促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）激动剂、腹腔镜治疗等相比，其优势在于无明显的毒副作用、费用低廉、并发症及副反应少。

3.2.1 PCOS的中医病因病机 目前，PCOS的病因尚未阐明，中医认为PCOS的病因主要为肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，与肾、肝、脾三脏功能失常密切相关。肾为先天之本，藏真阴真阳。肾阳虚衰不能化精生血，致癸水不足，冲任不通，故月经失调。女子以肝为先天，肝主疏泄，与女子排卵、月经密切相关。肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互化，肾司封藏，肝主疏泄，一藏一泻，使胞宫藏泄有期，经水行止有度。肾虚日久致肝失所养，肝肾同病。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚化源不足，冲任失养，血海不能按时满盈，故出现月经后期甚则停闭。脾虚，升清降浊及运化水湿功能失常，导致水湿下注冲任，聚湿成痰，痰饮壅滞胞脉则闭经、不孕，溢于肌表则肥胖。总的来说，肾虚为主要因素，肾虚天癸迟至，脾虚内生痰湿，阻塞冲任，肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，痰瘀互结，虚实错杂，冲任不能相资，胞宫藏泻失职，发而为病。现代中医研究认为IGT及IR的发生发展与肾、肝、脾功能失常及痰瘀等病理产物的蓄积密切相关[16]。

3.2.2 中医临床辨治 PCOS临床辨证分型纷繁复杂，目前尚未形成统一的辨证分型标准，治疗方法及临床用药亦不尽相同，但大都从肾、肝、脾论治，分青春期和育龄期两阶段治疗。青春期重在调经，以调畅月经为先，恢复正常月经周期为本，闭经者，虚则补而通之，实则泻而通之；育龄期则重在调经种子。临床常见证型主要有肾阳虚证、肾虚血瘀证、肾虚肝郁证、脾虚证、痰湿阻滞证、肝经湿热证等，治疗以补肾健脾、疏肝理气、活血化痰，调理冲任等为主。另外还有调周治疗、经方治疗、单方验方、针灸治疗等，可明显改善青春期PCOS的临床症状[17]。

4 温肾化痰方联合食物交换份

4.1 温肾化痰方 温肾化痰方是笔者导师任青玲教授研发的一种用于治疗IGT型PCOS的中药组合方剂，主要用于PCOS肾虚痰湿证，已经申请国家发明专利[18]，它由如下重量份数的原料制备得到：石楠叶10份，石菖蒲10份，制苍术10份，制半夏10份，制香附10份，广陈皮6份，熟地黄6份。从中医理论看，PCOS主要与肾的先天禀赋不足、脾胃后天运化失调以及肝气郁结有关，其中痰湿阻滞，冲任失调，胞脉不利，以月经周期延后，经量少，色淡质黏稠，渐至闭经，或婚久不孕，形体丰满或肥胖，多毛，或乳房胀痛，神疲肢重，苔白腻，脉滑或沉滑为常见的PCOS证候。中医理论认为，围青春期患者天癸初至，肾水欠盛，水不涵木，肝郁脾虚，脾虚湿盛，聚而化痰，痰湿壅阻，冲任气滞，经水不下。治疗上当“谨守病机，各司其属。盛者泻之，虚者补之”。内生之痰湿者，宜化痰祛湿，方中石楠叶、石菖蒲温补脾肾、祛湿化痰为君药；制香附、制半夏、制苍术入肝脾二经，共奏理气化痰之效，补君药药力不足，为臣药；熟地黄滋补肝肾之阴，时时顾护肾精，与君臣药配伍，祛痰化湿不伤阴精，为佐药；广陈皮与熟地黄配伍，滋补肾阴而不恋痰湿，为方中之使药。全方合用，相得益彰，共奏补肾调经、健脾化痰之功，常用于治疗合并IGT或IR的PCOS患者。本方设计合理，配伍严谨，经长期的临床验证，疗效确切。本方组成均为中药材，石楠叶为蔷薇科植物石楠的叶，石菖蒲为天南星科植物石菖蒲的干燥根茎，其余为药典品种，无毒副作用，价格便宜[18]。

4.2 食物交换份 食物交换份始于美国，是一种控制饮食的方法，在国外广泛应用于糖尿病患者的营养干预，是糖尿病“五驾马车”综合疗法中最主要的一个环节，是其他各型治疗的基础。北京协和医院引用此法并加以改良，按食物成份分为六大类，订出每一类食物的一个交换份的重量、热量及三大营养素的总量，设定每类食物的等值交换单位，将六大类食品按照能提供大约90千卡热量的食物重量作为一个交换份。六大类食品分别为谷薯类、蔬菜类、瘦肉类、豆类、烹调油及坚果。食物交换份能够灵活地为患者选择各类食物，帮助患者的体重达到较理想的水平[19]。

PCOS是终身性疾病，生活方式的调整为其一线治疗方法，尤其对于超重及肥胖的患者。调整生活方式包括饮食控制、运动、行为训练和减重。减轻体重不宜过快，应循序渐进，以不影响青春期正常生长发育为原则[3]。饮食控制是其中一项必要措施，是药物治疗的重要基础，食物交换份能够科学控制饮食，结合温肾化痰方补肾调经、健脾化痰，能够更好地改善临床症状。目前研究认为糖代谢紊乱的根本原因是IR，而约50%～70%的 PCOS患者存在IR[20]，大部分IR患者合并IGT。以中药温肾化痰方为基础结合饮食干预的食物交换份治疗PCOS总有效率达81.25%，较单纯中药治疗在减轻体重、改善月经周期、改善IR、恢复排卵、改善内分泌水平等方面临床疗效确切，安全性好[19]。

5 结语

PCOS潜在发病始于青春期前，贯穿女性一生，是典型的妇幼领域慢性生殖障碍性疾病，在围青春期早发现、早诊断、早干预，能够有效阻断病情发展，减少育龄期不孕症的发生，降低妊娠期高血压、糖尿病发病率，降低妊娠丢失率，减少2型糖尿病、子宫内膜癌等远期并发症。青春期PCOS患者葡萄糖代谢异常率较高，所以青春期女性一旦被诊断为PCOS，都需检测OGTT，确定有无IGT。对于围青春期IGT型PCOS患者的治疗，西医主要为基础治疗，包括调整月经周期、降低雄激素、控制体重、改善IR等，中医则辨证论治，以改善临床症状为主。食物交换份能够科学控制饮食，结合温肾化痰方补肾调经、健脾化痰，能够较好地改善临床症状、缩短月经周期、改善内分泌紊乱及胰岛素抵抗情况。笔者导师任青玲教授以中药温肾化痰方为基础联合饮食干预的食物交换份治疗围青春期IGT型PCOS患者疗效确切，对于围青春期IGT型PCOS患者的临床治疗具有重要指导意义，值得临床推广。

参考文献：

[1]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2010：256-261.

[2]Harwood K,Vuguin P,DiMartino-Nardi J.Current approaches to the diagnosis and treatment of polycystic ovarian syndrome in youth[J].Horm Res,2007,68(5)：209-217.

[3]全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖内分泌学组.青春期多囊卵巢综合征诊治共识[J].生殖医学杂志,2016,25(9)：767-770.

[4]Curtis A C.Defining Adolescence[J].Journal of Adolescent and Family Health,2015,7(2)：1-39.

[5]中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病前期中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志,2011,6(5)：446-449.

[6]Mortada R,Williams T.Metabolic syndrome：polycystic ovary syndrome[J].FP Essent,2015,435：30-42.

[7]高婧,周莉,陈慧,等.口服葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验在多囊卵巢综合征患者中的临床应用[J].生殖医学杂志,2016,25(6)：505-510.

[8]张文华,赵君利.149例多囊卵巢综合征患者糖代谢异常分析[J].宁夏医科大学学报,2009,31(2)：214-216.

[9]杨蕊,金达莱,王颖,等.多囊卵巢综合征患者不同糖代谢状态的临床分析[J].生殖与避孕,2014,34(4)：273-280.

[10]Flannery C A,Rackow B,Cong X,et al.Polycystic ovary syndrome in adolescence：impaired glucose tolerance occurs across the spectrum of BMI[J].Pediatric Diabetes,2013,14(1)：42-49.

[11]刘颖华,侯丽辉,李妍.中医治疗青春期多囊卵巢综合征的研究进展[J].天津中医药,2015,32(10)：634-636.

[12]Rosenfield R L.The diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents[J].Pediatrics,2015,136(6)：1154-1165.

[13]Velija-AsimiZ.Evaluation ofendocrinechangesin women with the polycystic ovary syndrome during metformin treatment[J].Bosn J Basic Med Sci,2013,13(3)：180-185.

[14]丛新茹,郭雪桃,成贇,等.不同胰岛素增敏剂对多囊卵巢综合征的临床疗效研究[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2015,11(6)：739-746.

[15]刘文之,任青玲.多囊卵巢综合征基础治疗的中医药临床研究进展[J].光明中医,2013,28(11)：2439-2441.

[16]魏有为,任青玲.夏桂成补心肾调周法论治多囊卵巢综合征性不孕症[J].中医药临床杂志,2017,29(8)：1179-1182.

[17]韩延华,胡国华.妇科名家诊治多囊卵巢综合征临证经验[M].北京：人民卫生出版社,2014：3-8.

[18]任青玲,潘林梅,邵华.一种用于治疗胰岛素抵抗型多囊卵巢综合征的中药组合物：中国,CN105477249A[P].2016-04-13.

[19]李丰.温肾化痰方联合食物交换份法治疗多囊卵巢综合征糖代谢异常的临床研究[D].南京：南京中医药大学,2015.

[20]Dumitrescu R,Mehedintu C,Briceag I,et al.The Polycystic OvarySyndrome：an updateon metabolic and hormonal mechanisms[J].J Med Life,2015,8(2)：142-145.