范永升教授治疗小儿多形性红斑经验

浙江中医药大学 杭州 310053

多形性红斑（erythema multiforme）是一种以高出皮肤呈靶形的红斑为主，兼有丘疹、水疱、紫癜，甚至糜烂、出血等多形性损害的非化脓性炎症性皮肤黏膜综合征。本病多累及儿童和青年女性[1]，具有发病急、易反复等临床特点。其发病机制尚不确定，多认为与病毒或细菌感染、药物过敏、遗传因素、肿瘤及自身免疫性疾病等因素[2]583相关。多形性红斑按其临床特点可将其归属为中医“猫眼疮”“寒疮”“雁疮”范畴，早在隋代的《诸病源候论·雁疮候》就记载：“雁疮者，其状生于体上，如湿癣疬疡，多著四支乃遍身，其疮大而热疼痛。得此疮者，常在春秋二月八月雁来时则发，雁去时便瘥，故以为名。”[3]

现代医学针对多形性红斑的治疗，将迅速控制症状，缩短病程，防止病情进展作为主要目标，糖皮质激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白等为常用药物[2]588。反复大量糖皮质激素使用造成的激素体型、生长抑制等不良反应，将影响孩子的一生，同时病情的反复发作也将对孩子及家长造成身心伤害。祖国医学认为本病的发生多与禀赋体质相关，或为热毒，或为阳虚，复感外邪，气血凝滞不通而发病[4-7]。然而对于儿童这类特殊人群，其生理特点决定了发病的特殊性，机械性地照搬也会使临床疗效不尽人意。导师范永升教授从事风湿免疫疾病的临床、教学、科研工作40余载，治学严谨，擅长辨证，精于遣药，运用中医药治疗小儿多形性红斑已积累了丰富的经验，强调“虚、热、瘀”的病机特点，注重分阶段辨治，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

临床求助中医诊疗的多形性红斑患儿多反复发作，病程日久。范师认为“虚”是其中的关键病机之一，这是因为小儿甫生，脏腑娇嫩，五脏六腑成而未全、全而未壮。吴鞠通[8]在《温病条辨·解儿难》中云：“小儿稚阳未充，稚阴未长。”小儿体内“阴阳”二气处于一种低水平的平衡状态，二者均尚稚嫩，亟待成熟及完善。小儿处于生长发育阶段，对于气、血等营养物质的需求也比成人大的多。脾乃后天气血生化之源，今脾尚稚嫩，其气未充，运化未健，故脾之惫态可见一斑。脾气虚则卫气失充，卫外之力懈怠则腠理稀疏，机体乏力抗邪，邪气所遭，每每致病。加之病久伤及人体正气，患儿多现萎黄羸瘦，肌肤乏泽，体弱多感。

范师根据历代文献及其临床经验认为小儿乃“纯阳之体”易感受温热毒邪或易从阳化热。外邪与内热相合，邪热深入营阴，热盛则迫血妄行，灼伤血络，而现皮疹鲜红；热邪在内，故身热不恶寒；火热上灼则目赤咽痛，口舌生疮；血热易聚毒，毒邪聚于肌肤则生水疱或者脓疱。唐容川在《血证论·疮血》[9]中言及：“疮者，血所凝结而成。”热邪太过则阳气内郁，日久必致气血瘀滞，加之热邪深入血分，伤灼血络，血溢脉外而成瘀。离经之血日久色必转黯，故疾病后期可见疮色转黯，遗留色素沉着。此外瘀血停留体内阻遏气机运行，又会加重阳气内郁，郁而化火。所以范师认为“热”与“瘀”互为因果，贯穿始终。

综合上述，范师认为小儿多形性红斑总的病机特点为：脾土未充，复感温热毒邪，瘀滞肌表，燔灼营阴，外可致络伤血溢，内可毒窜五脏。本病的性质为本虚标实，本虚主要为脾气亏虚，表实主要是热毒、瘀血，可提纲挈领地概括为“虚、热、瘀”。

2 治法方药

范师根据小儿多形性红斑的“虚、热、瘀”的病机结合临床发病特点，并根据感邪程度，总结出治疗小儿多形性红斑的基本法则：在感邪之初或不甚时，常以辛散表邪、宣清郁热，兼调和脾胃之法；若邪气偏盛，内陷营阴，燔炽气营，急予凉血散瘀、解毒透营之法；疹退邪去，病情稳定之时，使用健脾和胃、清气养阴，兼以祛邪之法。

2.1 辛散表邪，宣清郁热 对于小儿多形性红斑患者，外感是首要诱因。感受太阳邪气，外邪入里化热，与阳明湿热郁蒸胶结，致汗出不畅，则热无外越；湿性黏滞，下泄不畅则小便不利。此时邪无出路可去，“头为诸阳之会”，邪热必循经上行，或熏于太阴脾经则口舌赤烂，或蒸于厥阴肝经则目赤肿痛，或壅于太阴肺经则咽喉肿痛。其甚者，湿热肆虐，外搏肌表，欲作斑疹。此阶段治疗当辛散表邪，宣清郁热，此表里双解，给邪以出路之法，常用方药为麻黄连轺赤小豆汤，同时会加用僵蚕、蝉蜕、银花等质轻清透之品，以助祛邪外出。麻黄连轺赤小豆汤首见于《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》，原文“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”，即言伤寒表有邪，风寒之邪客于表，郁遏不宣，瘀热或湿热在里，熏蒸不解，外搏肌表所做之病。范师根据此方“瘀热内蕴兼有表邪”的辨证要点，将之用于多形性红斑的治疗，表里双解，内外兼顾。

2.2 凉血解毒，消瘀散斑 小儿“形气未充”，加之“纯阳之体”，邪气易内陷，且多化火酿毒，这个时期患儿体内血热炽盛，热毒之邪深入营阴，郁于阳明，胃热炽盛，故可见现高热；郁热内迫血分，灼伤血络，血溢于外而成斑，斑色多鲜明；邪热煎熬营阴，则现口渴溲短、大便干结等机体营阴亏耗之象。热盛血壅，热瘀成毒，斑色转暗而不鲜。邪气深传营血，此时病情危笃，稍致不慎，则营热窜络扰神，皮损广泛进展扩散，甚至大疱形成或表皮脱落，并造成多系统脏器的损害。范师汲取叶天士治疗血分热盛时“直须凉血散血”的经验，治以凉血解毒、消瘀散斑之法，方选犀角地黄汤加减治之。犀角地黄汤最早见于《外台秘要方》所载之芍药地黄汤[10]，原方用以疗伤寒及温病发汗不及，邪气内陷，内有蓄血，络伤出血者，有凉血解毒、散瘀消斑、透热散邪的作用，是后世治疗温病发斑的常用效方。范师习惯使用大剂量水牛角替代犀角，并佐僵蚕、蝉蜕等轻清之品，以增其清透之力；同时认为方中生地、丹皮、赤芍之品，性凉入血，散瘀而不燥，养阴而不滞，乃清营凉血之佳品；配伍蛇舌草、七叶一枝花之品苦寒入血，功专解毒。若恐消瘀散斑之力不及，常加青黛、大青叶以增凉血消斑之力。

2.3 健脾和胃，清气养阴 此时邪热虽退，正气已虚。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆受气。”脾气充足，则实五脏，肥腠理，灌养四肢百骸，使五脏六腑有序合理运作，脾气健运，则正气充足，不易受到邪气的侵袭，即所谓“四季脾旺不受邪”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》）。范师认为患儿病情反复发作与其机体后天脾土不充密切相关。同时，热毒邪气在发病过程中自始至终都是在损伤人体的阴液。古人云“留得一分津液，便有一分生机”，胃为水谷之海，气血之源，津液之本，脾胃互为表里，气机升降相因，阴阳燥湿相济。脾胃亏耗，又虑炉灰复燃，故补脾时忌温燥，养胃时免滋腻，需清养为主，治以健脾和胃、清气养阴之法。常以四君子汤加减取效，取太子参、炒白术、茯苓、生甘草益气健脾而不燥，麦冬、芦根、生地养阴和胃而不腻。范师在清补之剂中常少佐疏理气机之佛手，既能升降胃脾气机，又有“火郁发之”之意。同时为了避免余邪未尽，常常配伍僵蚕、蝉蜕等清透之品，使补而不敛。

3 病案举例

患儿蒋某，女，6岁1个月，2015年8月15日初诊。主诉为反复全身皮疹伴口腔溃疡2年。曾多次入住某省级三甲医院，经“大剂量甲强龙联合丙种球蛋白”治疗好转出院，出院后口服甲泼尼龙并逐渐减量，停药后基本在1至2月左右复发，如此反复。近半月皮疹及口腔溃疡再发，伴发热，遂再次住院，家属因畏惧长期激素治疗毒副反应，并担忧病情反复，拒绝接受激素疗法，经人介绍来范师处就诊。初诊：右眼结膜充血，口腔两颊黏膜、牙龈及舌尖可见溃疡，色鲜红，热痛，张口吞咽困难，右侧手背及左上肢可见多处环形皮疹，色鲜红，略高出皮面，疼痛不甚，无渗出，无脓疱，体温38.3℃，口不渴，便干，舌质暗红苔少中黄腻脉细数。实验室检查：血沉23 mm·h-1；白细胞计数15.2×109·L-11，中性粒细胞百分数 82.1%，淋巴细胞百分数 11.8%，CRP 1.30 mg·L-1；IgA 1.11 g·L-1，IgG 9.73 g·L-1，IgM 1.28 g·L-1，补体 C3 0.97g·L-1，抗核抗体谱未见明显异常。西医诊断：重型多形性红斑。中医诊断：猫眼疮，证属血热炽盛。治以凉血解毒，消瘀散斑。处方：赤芍10g，丹皮9g，生地9g，蛇舌草9g，生甘草 9g，姜半夏5g，黄芩9g，川黄连3g，生大黄3g（后下），皂角刺 6g，飞滑石 10g（包煎），焦栀子 6g，白僵蚕5g，佛手3g。7剂，水煎口服，1日2次，每日1剂。嘱其忌食辛辣之品，避免劳累。

服上方7剂后复诊：家属诉服药1日身热尽退，3日后见全身皮疹明显转消，刻下患儿全身皮疹已消，双上肢可见陈旧性环状瘢痕，色暗，无明显疼痛不适，口腔溃疡亦见改善，色较前淡，疼痛已不甚，舌质红苔少，脉细，治法同前，上方去滑石、栀子以杜伤阴之弊，加桔梗3g，蒲公英15g，红枣10g，治以和中。7剂，煎服法同前。

同年9月5日三诊：口腔溃疡全消，二便无殊，胃纳欠佳，偶可闻及口气秽浊，上方去生大黄、黄芩、桔梗，加银花9g，炒白术10g，茯苓10g以健运脾胃。14剂，煎服法同前。

守上法加减治疗4月余，期间未见病情反复，于同年12月26日再次随诊时，告知不慎外感，咳嗽、咳痰，痰色黄，咽痛口干，舌红苔薄，脉浮，治以辛散表邪，宣清郁热。处方：炙麻黄3g，连翘10g，赤小豆9g，桔梗5g，生甘草9g，干芦根15g，银花 9g，浙贝母6g，僵蚕9g，蒲公英15g，赤芍10g，佛手6g。7贴，煎服法同前，告知1周后复诊。

2016年1月2日复诊：服上方后外感已瘥，咳嗽、咳痰已消，皮疹口疮未作，诸症稳定，舌质红苔薄，脉细，拟参健脾和胃，清养气阴，兼以祛邪为治。处方：太子参 9g，生甘草 9g，茯苓 12g，炒白术 10g，红枣10g，赤芍 10g，生丹皮 9g，赤小豆 9g，生当归 9g，生地9g，蒲公英 15g，桔梗 5g，僵蚕 6g，防风 6g，佛手 3g。7剂，水煎口服，1日2次，每日1剂。

如此巩固治疗半年余，皮疹口疮均未反复，如今患儿已停药1年余，与家长电话回访告知其女已如常人，体质转佳，鲜有感冒等不适。

按：本例患儿多形性红斑反复发作已逾2年，多因外感致病情反复。初诊时起病急，病势重，热邪亢盛，伤络动血，出现双上肢典型的靶形红斑，治以凉血解毒，消瘀散斑，兼以和胃泄热降浊，用生地、丹皮、赤芍凉血散瘀，加用蛇舌草以增清解热毒之功，加银花、僵蚕以增清透之功。湿热秽浊之邪盘踞中焦，壅滞气机，则大便干结，客气上逆则目赤、口舌生疮，药用生甘草、黄连、黄芩、半夏取仲景“狐惑病”主方甘草泻心汤之意，配栀子、滑石清利中焦湿热之毒，用大黄以荡涤秽浊之邪，则气机得通，郁热自解。皂角刺是范师治疗口舌生疮的常用药物，因其利窍杀虫，药力且专，正如张璐云：“皂角刺治风杀虫，与荚略同，但其锐利、直达病所。”[11]病势危笃，攻伐果断，切中病机，遂收效显著。二诊时见热势已退，斑疹已消，咽痛、舌疮转佳，因虑邪热耗伤气阴，遂于上方中去滑石、栀子以杜伤阴之弊，加桔梗3g以增利咽之效，配蒲公英15g、红枣10g以和胃护中。三诊时斑疹、溃疡全消，见邪势惫态，上方去生大黄、黄芩、桔梗以防过用伤中，加银花9g、炒白术10g、茯苓10g以清养脾胃。守上法加减治疗4月余，均未见病情复发，再次就诊时挟感而来，父母恐其病发，范师察色按脉后知其表有未散之邪，内有未清之瘀热，若任由病势发展，邪必内传，内陷营阴，皮疹复作，遂处炙麻黄、连翘、银花、僵蚕辛散在表之邪，赤小豆、生甘草、蒲公英清利在内瘀热，桔梗宣畅气机，助瘀热得解，干芦根、浙贝母甘寒生津润燥，赤芍入营凉血，以杜邪热内陷，佛手芳香理气，条达气机。上方攻伐之剂，不能久服，嘱患儿家属1周后即来复诊，复诊之时患儿外感已瘥，咳嗽咳痰已消，皮疹口疮未作，诸症稳定，患儿病程日久，正气衰惫，营阴耗伤，遂处太子参、生甘草、茯苓、炒白术、红枣以健脾益气，生地、赤芍、丹皮守则养阴虚，攻则凉血热，赤小豆、生当归相配，能清利中焦湿热以复脾胃升降，桔梗、僵蚕、防风祛邪守正，蒲公英合佛手理气解郁，清肝和胃为佐。整个治疗过程结合小儿的生理特点，从“虚、热、瘀”角度，辨证地看待疾病发生发展的过程，因人、因时施治，取得了良好的疗效。

4 总结

多形性红斑在儿科临床中并不少见，若病情反复，发病较重者，早期大量糖皮质激素仍然是临床首选药物，糖皮质激素的使用需要警惕其可能带来的副反应[2]596，比如患儿出现激素体型、生长抑制、白内障、青光眼、骨质疏松、股骨头坏死等不良表现。中医对本病的认识由来已久，范永升教授在总结前人治疗经验基础之上，紧紧抓住小儿的生理特点，在诊治小儿多形性红斑过程中，针对“虚”“热”“瘀”各有所偏，治疗上或“补虚”或“泄热”或“消瘀”各有所侧重。同时，针对“虚、热、瘀”贯穿疾病发生发展始终，在“攻泄”时不忘“补虚”以固本，“补虚”时需虑“滋燥”而助邪，体现了范师灵活辨证，因人、因时施治的诊疗思想。从“虚、热、瘀”病机角度，看待整个发病过程，在小儿多形性红斑诊治过程中减少毒副作用，取得较佳的治疗效果。

参考文献：

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