从阳气失常论治抑郁症浅析

柏久莲 马天牧 闵敏 汪永胜 符为民

1.南京中医药大学附属医院 南京 210023 2.江苏省中医院

抑郁症（major depressive disorder，MDD）又称抑郁障碍，是一种危害人类身心健康的常见情绪障碍综合征，以显著而持久的、与处境不相对称的心境低落为主要特征[1]。临床表现为心情抑郁、情绪不宁或情绪低落，胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，失眠，反应迟钝，有时可伴有认知功能障碍和躯体症状，严重时出现自残自杀想法及行为[2]。随着我国经济的飞速发展，人们生活节奏的加快，社会竞争压力的增加，抑郁症的发病率有逐年上升趋势。据相关数据显示，抑郁症的发病率为35%，每年造成约100万人自杀[3]。抑郁症已成为神经科的常见病之一，现代医学对此病的具体发病机制尚未完全明确，治疗上也无特效手段，采用的抗抑郁药物治疗也只能暂时控制病情进展，无法彻底治愈，且该类药物副反应均较大。因此，从中医药探寻该病的治疗显得尤为重要，且抑郁症是一种多病因导致的症状综合征，属功能性病变，中医药治疗该类疾病具有较大的优势。本文从阳气失常的角度探讨抑郁症的相关理论，为进一步深入研究抑郁症奠定基础。

1 抑郁症的病因病机

中医经典文献中并无抑郁症的病名，从其临床表现及发病特点来看，多将其归属于“郁证”“癫证”“百合病”“脏躁”“梅核气”等范畴。目前临床上主要通过脏腑病机学说辨证论治该病，一般认为七情内伤是致病的主要因素，多从肝气郁结、气郁化火、痰气郁结、心神失养、心脾两虚、心肾阴虚等若干证型施治。《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固……阳强不能秘，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”说明人体维持在阴阳平衡（中和）的状态，则疾病不易出现，当阴阳失衡，出现一方偏多偏少时，则疾病易于发生。正如《重订严氏济生方》所言“一阴一阳之谓道，偏阴偏阳之谓疾。”[4]抑郁症所表现的情绪低落、懒言少语、神疲乏力、失眠、紧张不安、不思饮食、无望、悲观厌世等症状，从阴阳来划分均归属于阴症范畴。因此，从阴阳辨证来说，抑郁症的发生更多需责于阳气失常。

1.1 阳气虚衰，温养失责 《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，亦云“阳气者，精则养神，柔则养筋。”王冰注释曰“然阳气者，内化精微，养于神气，外为柔软，以固于筋。”阳气主发越，主温煦，主兴奋推动，主畅达。临床上阳虚证者往往出现精神倦怠，情绪淡漠，面容憔悴，嗜睡，思维不敏捷，反应迟钝等表现。其中许多都为抑郁症的临床症状，此乃神明失却阳气温养所致。“阳主动，阴主静”，阳气为一身动力之源，而抑郁症以抑制、淡漠、消极不振等表现为主，无不提示其发病与阳气亏虚密切相关。《景岳全书·中兴论》曰：“气为阳，阳主神也。”[5]阳气以神为直接表现，阳气不足，不能振奋精神，则表现为情绪低沉，精力减退，沉默寡言，兴趣缺失，嗜睡懒散，自觉无度、无望、无能，甚至悲观厌世等。阳气不足，不能运载气血、津精上达脑窍，脑髓失充，神明失养，脑神失常，则可表现为记忆减退，认知迟钝，反应力下降，感觉异常以及强迫行为等。《素问·脉要精微论》云：“诸阳之神气皆上会于头，诸髓之精气皆上聚于脑，头为精明之腑。”阳气不足不能温煦运达气血和蒸腾津精濡养脏腑、经络、髓窍、皮毛、筋骨等，则表现为纳呆腹胀、反应迟钝、思维迟缓、嗜睡无度、懒散恶动、性欲低下等症状。

阳气布散于周身，温养五脏，五脏藏五志，阳气虚则五脏皆虚，脏虚则志衰，志衰则抑郁主症现矣。心主神明，在志为喜，心气虚则神机颓废、精神萎靡、神识恍惚、缺乏愉悦感。《素问·调经论》曰：“神有余则笑不休，神不足则悲。”《灵枢·本神》云：“心气虚则悲。”肺主气司呼吸，朝百脉，主治节，在志为悲（忧），肺气虚则悲忧不振、少气懒言。肝主疏泄，藏血，在志为怒，肝气虚则恐惧不安、筋软乏力、体倦懒动。《灵枢·本神》云：“肝气虚则恐。”脾主运化，在志为思，“思出于心，而脾应之”，脾阳虚则忧思不解、不思饮食、脘腹胀闷、便溏。肾主藏精，在志为恐，肾阳虚则情绪淡漠、意志消沉、惶恐不安、畏寒怕冷、嗜睡懒散。《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”

1.2 阳气郁遏，枢机不利 抑郁症患者出现神疲懒散、嗜睡恶动、心绪低沉、兴趣缺失、心烦胸闷等阳气不振的临床表现，而无畏寒肢冷，小便清长、大便溏薄等虚损征象，分析其病机则应当为阳气郁滞，不得发越，枢机不利所致。《类经图翼·类经附翼评·大宝论》曰：“夫阴以阳为主，所以造化之源而为性命之本者，唯斯而已……夫形气者，阳化气，阴成形。是形本属阴，而凡通体之温者，阳气也；一生之活者，阳气也；五官五脏之神明不测者，阳气也。”[6]396郁者，结聚而不得发越也，阳气主动，主发越，不得郁滞，一旦郁滞便会出现阳气不能布达，心神失养的变化。阳郁不达，神机颓废，则表现为一派消极、宁静、内守、抑制、晦暗之阴象。

《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”[7]《医碥》谓：“郁者，滞而不通也，百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作，一有怫郁……病斯作矣。”[8]人体机能的正常发挥均赖“气血冲和。”《黄帝内经》曰：“气血失和，百病乃变化而生。”而气血津液的正常运行，均需气机的通畅运达。阳气一旦郁遏，气机不畅，血行不利，痰饮停聚，寒湿内蕴，则痰、热、瘀、湿、毒等病理产物随之而生，反过来所生有形之邪又会阻遏阳气布达，加重阳气郁遏，致使临床表现复杂多变，疾病迁延难愈，病程绵长。

2 治则与用药

2.1 治疗原则

2.1.1 温阳解郁 祝味菊谓：“医家当以保护阳气为本。”《医理真传》言：“阳气充足，则阴气全消，百病不作。”[9]110《类经图翼·类经附翼评·大宝论》云：“凡物之生由乎阳，物之死亦由乎阳。非阳能生物，亦非阳能死物。阳来则生，阳去则死。”[6]398阳主动，为一身动力之源，脏腑的气化，津液的输布，血脉的宣畅，水谷的消化，精神的爽慧等各种生理活动均赖阳气的温养功能正常。温补阳气，阳气充足，则气机冲和条达，升降出入有序，脏腑功能协调，诸郁得解。

2.1.2 宣阳开郁 “阳气者，精则养神”，人之所以精神充沛，思维敏捷，生机盎然，意志坚定，其根本在于阳气旺盛且功能正常。神是生命活动的外在体现，由阳气所主。阳气具有激发、兴奋、温煦作用。宣发阳气，开解郁结，可使阳气畅达。阳气充沛畅行，神得其温养，则精神振奋，神志清晰。

神以血气为养。《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神，不可不谨养。”《素问·六节藏象论》亦云：“气和而生，津液相成，神乃自生。”气血津液的正常运行，需阳气的推动温煦功能正常。宣阳开郁，畅达阳气可以使气血流通，诸郁得解。神得其养，则精力充沛，神识清晰，情绪高昂，反应灵敏。此外，宣阳开郁，阳气畅达，可使水津四布，气血流通，杜绝痰、热、瘀、湿、毒等病理产物孳生，达到阴平阳秘的状态。

2.2 治分虚实，用药有别

2.2.1 阳虚者治宜补虚助阳 虚则补之，阳虚者宜补虚助阳，药用干姜、炙甘草、肉桂、桂枝、肉苁蓉、仙灵脾、巴戟天、制附子等性温助阳之品。五脏阳虚，分而言之，心阳不振、神明失养者，以四逆汤合桂枝甘草汤加减以温养心阳，药用桂枝、干姜、制附子、炙甘草等；脾阳亏虚、神思疲乏、纳呆、腹泻、中焦不运为主者，以附子理中汤为基础方加减治疗，药用制附子、炙甘草、焦白术、干姜等；肝阳虚衰、忧郁善恐为主要临床表现者，以吴茱萸汤、乌梅丸、暖肝煎加减治疗，药用吴茱萸、肉桂、川椒、乌药、小茴香等；肾阳亏虚、嗜睡懒动、畏寒怕冷、体倦懒散、性欲低下为主要临床表现者，以真武汤、四逆汤、金匮肾气丸为底方加减治疗。诸阳虚衰，补虚助阳为主，应首重于肾。肾阳（先天）最为重要，肾主封藏，内寄元阴元阳，是人身阴阳之根基，“五脏之阳，非此不能发”。补益肾阳，温补阳气，肾阳充盛，则诸阳不衰，如此方能振奋精神，消除郁结。补益肾阳，药用仙灵脾、制附子、巴戟天、补骨脂、淫羊藿等。

2.2.2 阳郁者治宜开郁宣阳 阳郁者宜开郁宣阳，药用桂枝、炙甘草、郁金等。阳气宜宣通畅达，而痰浊、痰热、瘀血、湿浊、火热易于內结，阻遏阳气。痰浊者，治用半夏、陈皮、苍术、石菖蒲等；痰热者，治用瓜蒌、贝母、半夏、黄连、竹茹等；瘀血者，治用郁金、丹参、桂枝、桃仁、红花等；湿浊者，首选苍术、厚朴、陈皮、藿香、佩兰等；火热者，治用栀子、黄连、丹皮等。

3 典型病例

患者张某，女，43岁，高中教师，2015年5月12日初诊。主因严重的心情压抑2年余，加重3个月就诊。平素性格内向，做事严谨认真刻板，不善流露真实情感，心理素质和抗压能力较差，易于忧愁、悲观。2013年因工作压力较大，出现心情持续低落，精力减退，反应迟钝，兴趣丧失，多日不愿外出见人，遂就诊于南京市脑科医院，诊断为重度抑郁症，长期依赖舍曲林、百忧解、帕罗西汀等药物治疗，效果可。3个月前因与学生发生冲突，上述症状明显加重，口服上述西药效果不显，遂来医院就诊。刻诊：患者面色暗淡，表情淡漠，言语低弱而少，自诉悲观恐惧，时有自杀、自残想法，记忆力较前减弱，常丢三落四，畏寒怯冷，夜难入寐，纳谷欠馨，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉弱。中医诊断：郁证。辨证为阳气虚衰、痰浊内蕴。拟以温阳解郁、开窍化痰、宁心安神。处方：巴戟天 10g，仙灵脾 10g，肉桂 3g，醋柴胡6g，制香附 10g，石菖蒲 10g，广郁金 10g，远志 10g，夜交藤30g，合欢皮 15g，半夏 10g，陈皮 6g。28 剂，日1剂，水煎温服。嘱患者生活中要少思虑，家人要耐心多开导，每周进行两次心理疏导。

2015年6月9日二诊，诉服药期间情绪稳定，已愿意与家人交谈，睡眠较前改善，纳可，仍觉畏寒怕冷，舌胖大，苔白腻，脉沉偏弱。原法治疗有效，守法拟方，继以原法，原方加桂枝6g，焦白术10g，常法水煎继服一月。

2015年7月9日三诊，情绪较前明显稳定，已可正常工作，继以原方加减巩固，半年后随访，病情平稳，未见明显加重。

按：该患者因“严重的心情压抑2年余，加重3月”就诊，辨病乃属中医“郁证”范畴，结合临床症状及舌苔脉象，病因阳气虚衰，温养失责，痰浊内蕴，心神不宁所致，治以温阳解郁，开窍化痰，宁心安神。方中巴戟天、仙灵脾、肉桂温阳以解郁，石菖蒲、远志、广郁金开窍以化痰，半夏、陈皮燥湿以祛痰，醋柴胡、香附疏肝以畅达气机，夜交藤、合欢皮宁心以安神。二诊患者药后尚合，病情平稳，舌仍胖大，苔白腻，脉沉偏弱，加桂枝以增强温阳解郁之功，并加焦白术以健脾燥湿化痰。三诊病情好转后，继予巩固治疗，以减少复发，冀彻底治愈。

4 结语

《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”郑钦安[9]1《医理真传·自序》云：“医学一途，不难于用药，而难于识证，亦不难于识证，而难于识阴阳。”阴阳学说是内经的核心思想，阴阳是审证求因的总纲领，八纲辨证之统领。抑郁症的发生与阳气失常密切相关，故在治疗上应首辨阴阳，以补阳、温阳、通阳、宣阳为主要治疗原则，再兼顾五脏，共达“阴平阳秘”之状态[10-12]。阳气是人体的根本，人体的一切生命活动都离不开阳气的卫外和温养功能，气血的流通、精神的爽慧和肢体的运动等，均需依赖阳气的推动和温煦作用。从阳气失常的角度论治抑郁症，为抑郁症的临床诊疗提供新视角，亦告诫人们，平素当注重顾护阳气，不宜过多耗散，在饮食上要忌食生冷，起居劳作亦要遵从四时阴阳的变化。《类经图翼·类经附翼评·真阴论》言：“尝见多寿之人，无不慎节生冷，所以得全阳气……故凡欲保重生命者，尤当爱惜阳气，此即以生以化之元神，不可忽也。”[6]400此外，从阳气失常论治抑郁症只是一种思路，临床识证时仍需四诊合参，八纲辨证与脏腑辨证、辨病与辨证相结合，如此，方能全面把握病情变化，做出正确诊断与治疗。