赵明华辨治皮肤病经验

王自励 赵明华

1.广州中医药大学 广州 510405 2.广州中医药大学附属中山市中医院

《素问·至真要大论第七十四》云“诸痛痒疮，皆属于心”，这一条文长期以来被奉为治疗皮肤疾病的圭臬。后世医家联系临床实践，从皮肤病的病因病机、立法处方等方面对此条文有着不同的解读。金元医家刘完素将其解读为“诸痛痒疮，皆属心火”[1]；也有医家从广义的心系入手，根据“心与小肠相表里”“心与胆相别通”及“心包代心受邪”等方面说明了“诸痛痒疮，皆属于心”对于针灸临床诊治痛证、疮疡、瘙痒诸证的重要指导意义[2]；还有医家从“心属火”“心主血脉”“心主神明”出发，提出“清心泻火”“养血活血”“安神止痒”等治疗皮肤病的原则[3]，这些都一定程度上为皮肤病的治疗拓宽了思路。

赵明华是广东省中山市中医院针灸科主任中医师、针灸学博士，师从广东省针灸名家庄礼兴教授、金匮名家廖世煌教授。赵师勤求古训、博采众长，奉“辨证论治”之圭臬，谨守病机，守法度而不泥于古方，诊疗疾病涉及内、外、妇、儿、五官各科，临证善针药并用，疗效颇受赞誉。赵师认为，中医治病始终离不开“治病求本，整体观念”“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是取得疗效的关键所在。对于皮肤疾患，赵师临证注重辨阴阳、脏腑、经络，施治以健脾祛湿、清肝胆泻火热、滋肾水涵肝木为主，同时从调畅气机出发，抓住中焦升降、少阳表里两个气机枢纽，使阴阳出入升降有序，临床取得满意疗效。笔者有幸在读研期间随赵师侍诊三载，获益良多。现从理、法、方、药4部分将其在中药治疗皮肤病方面的经验整理如下，并附验案3则以飨同道。

1 理

1.1 辨阴阳为纲，重望形与神 《素问·阴阳应象大论篇第五》记载：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”《灵枢·本脏》云：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”后世医家朱丹溪[4]在《丹溪心法》中进一步总结道：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外。”赵师认为，皮肤病的阴阳辨证乃辨证之根本，其首先体现在望诊上，该过程最为微妙，它要求医者具备高超的望诊技巧和敏捷的综合思维能力，能在接触患者的第一时间辨别患者机体的阴阳偏盛。赵师对于皮肤病阴阳之辨的望诊体现在望形和望神两个方面。

1.1.1 望形 望形包括望整体与局部。望整体有三，其一是望形体之肥瘦：一般认为形体肥胖者属阴盛，形体瘦小者属阳盛；其二是望著衣之多少：相对而言，除了穿着习惯，人们的穿衣多少一般与形体自觉寒热有关，同在夏秋属阳的季节，著衣较常人多的可考虑属阴盛或者阳虚；其三是望动静之喜恶，有的患者夏日前来诊室时会自觉避开空调冷气，也有患者整个就诊过程中双拳紧攥，这种行为赵师认为是趋暖避寒的表现，“形寒肢冷”即是如此，归根结底是阳虚。而望局部在于望病变皮肤的颜色，色泽鲜红、深红，用棉签压之不褪色乃阳盛；色泽淡红，压之即褪色乃阳虚。

1.1.2 望神 望神在于望患者就诊过程中的神态，烦躁、坐立不安，一般考虑热盛伤阴，阴偏虚；相反，若患者就诊过程中神情淡漠、愁容满面，语声低微，行动谨慎，则考虑阴寒偏盛、阳偏虚。

方从法出，辨别患者机体阴阳偏盛对于遣方用药有重要的指导作用，“补其不足，泻其有余”，把握大方向才不致“失之毫厘，谬以千里”，犯“虚虚实实之诫”。

1.2 辨风火燥湿，探病邪之偏重 赵师认为，于皮肤病而言，外感六淫仍是重要的致病因素，然而其中以风、火、燥、湿四气为最，临证中虽然常彼此互见，但仍有偏重。

1.2.1 风邪致病 “风为阳邪，易袭阳位，风性善行而数变。”赵师认为，风之为病当辨“外风”与“内风”。因风邪具有升发、向上、向外的特点，故外风邪为病，早期易侵犯人体的上部（如头面）和肌表，可使皮毛、汗孔开泄，表现为汗出、恶风等病态，《素问·太阴阳明论》云“伤于风者，上先受之”即是此意。但同时由于风性轻扬、无处不到，故风病症状，亦可表现于身体的任何部位。至于内风，可分为血虚生风和阴虚生风，血虚生风所致的皮肤病，病变部位表现为皮色不红或者红色淡，同时伴有明显的脾虚症状；而阴虚生风所致皮肤病，一般虚热象比较明显。

1.2.2 火邪致病 “火为阳邪，火性炎上。”赵师认为，此处的火当注意辨别实火和虚火。实火乃肝胆之火，因风为甲乙之木，从五行相生来看，木生火，所以对于皮肤病伴有睡眠障碍者，一味清心火并不可取，而应当釜底抽薪，清肝木；或者滋水濡养枯木，使火不得生。虚火因元阳亏虚，肾失封藏导致虚阳上越而发，表现为上热下寒，对于这类皮肤病若辨证不明，不仅见效难，妄用补泻还会加重症状。

1.2.3 湿邪致病 “湿为阴邪，湿性重浊粘滞。”赵师认为，岭南因其特殊的地理位置，气候湿热，所以门诊患者多属脾虚湿困的体质，最易见头面部油腻、身体困重、嗜睡、大便粘滞等症，舌苔或黄腻或白腻。因此健脾祛湿是仍是治疗皮肤病的大法之一，疗程虽长，但疗效确切。

1.2.4 燥邪致病 “燥邪致病，易伤津耗气。”临床上有皮肤病患者病变皮肤干燥粗糙、表皮灰褐，但常因搔抓至皮肤出血殷红、或伴有淡黄色渗液。赵师认为这类患者治疗最为棘手，疾病早期失治，湿热化火，燥热伤阴，热入血分；同时患者因瘙痒难忍，久治不效，渐至肝郁化火，更致病情缠绵难愈。

1.3 辨六经脏腑经络，观病邪之深浅 赵师认为，相对于内科疾病而言，皮肤病患者的主诉一般只局限于病变皮肤的症状（痛、痒等），因此运用六经辨证需要医者具备高超的问诊技巧和明察秋毫的缜密思维。虽然六经辨证不同于经络辨证，但是对于皮肤病而言，经络辨证可以一定程度上提高六经辨证的准确性，使用药更具针对性，提高临床疗效。笔者从六经、脏腑经络辨证的角度，将随诊所见的皮肤病患者的主要辨证类型总结如下。

1.3.1 阳明胃热炽盛 《伤寒论》云：“阳明之为病，胃家实是也。”里热蒸腾所致表里俱热，属于阳明经证；邪热与大肠糟粕搏结成实热证，属于阳明腑证。足阳明胃经的面部循行具有很鲜明的特点，一般临床见病灶聚集于唇周、颊部、下颌部、额部便可考虑病变脏腑主要在胃，且属胃热居多，用药即可配用葛根、竹茹、石膏、黄连等清胃热之品。

1.3.2 少阳肝胆火旺 赵师认为皮肤病的少阳经辨证要点在于“口苦、咽干、目眩”，在脉为弦。胆经属少阳，在头面部循行于耳前两侧，胆经病变可在循行肌表部位表现出相关症状，此时方中便可加用清解少阳之品，如黄芩、柴胡、夏枯草等。

1.3.3 太阳膀胱热盛 太阳为一身之藩篱，背部膀胱经循行部位的粉刺等皮肤疾患，可以考虑清膀胱经之热，酌加麻黄透邪发汗，泽泻清热利湿。

2 法

依据上述辨证特点，赵师临床治疗皮肤病形成了鲜明的特色。

2.1 健脾祛湿，升清降浊 脾主升清，胃主降浊；脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥；脾胃燥湿相济，升降相因。临证属于脾虚湿困，当以益气健脾祛湿为主，赵师常方以参苓白术散加减；证见胃热内蕴，表现为阳明腑实，暂以承气汤类导泻，使浊阴从阴窍而走。“中气和则阴阳之气自相接顺”，脾胃之气升降有序，则邪无内生。

2.2 先清肝胆，滋水涵木清·唐容川[5]《血证论》云：“胆中相火如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化。”清·叶天士[6]《临证指南医案》指出：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜。”可见肝胆少火之升发不宜太过，太过则变为壮火，壮火食气。赵师论治皮肤病证属火热炽盛、热扰心神者，必以清肝胆为先，用黄芩配柴胡清解少阳之气，并以怀牛膝引火热下行，以生地、丹皮滋水涵木。

2.3 养血祛风宋·陈自明[7]《妇人大全良方》指出：“治风先治血，血行风自灭。”皮肤病中后期表现出热入营分，兼见烦热，口渴喜冷饮，饮不解渴，脉滑数。赵师以为，此时治当以养血祛风为主，而虚热日久必然煎灼阴血，故此处养血更包括凉血活血之意。处方用大剂量夜交藤、大血藤等祛风通络、养血安神，予丹皮、赤芍、玄参等凉血活血。同时，参用清·叶天士[8]《外感温热论》所云“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”，以银花、连翘透热转气，收效颇满意。

2.4 寒热同调 在皮肤病中，证属寒热错杂者诊治最为棘手，该证型在临床中并不多见。然而虽证见寒热错杂，却仍有寒热之偏盛，若辨证不明妄投方药，则易犯“虚虚实实”之戒。赵师以为，对寒热错杂之证，治当以寒热同调。本证型多见上热下寒，患者上半身（平脐以上）皮肤病症反复，烦热、胃脘痞闷、舌红，苔黄腻、久治不愈，但若细问却可得知，患者常年双足寒冷、大便稀溏，此类患者可以考虑温补脾肾之阳，加入干姜、附子、桑寄生等温阳之品，寒热并用、清温并调。

3 方药及验案举隅

3.1 痤疮 痤疮，古称“酒刺”“粉刺”“肺风粉刺”，多由肺胃蕴热、湿热瘀结所致，湿热实邪阻滞经络日久，必致气血瘀滞，瘀热日久必伤阴液；或患者本属阳虚，医者最初诊治不当，妄投寒凉，而致缠绵反复，收效甚微。

验案：患者陈某，女，31岁，2015年12月12日初诊。主诉：面部痤疮3个月，外院皮肤科诊治效果不明显，遂来赵师处就诊。刻下症见：面色晦暗，散在痤疮凸出皮肤，色暗红，压之褪色，不痒无痛，自觉烦躁、畏寒，纳可，失眠多梦，大便一到两日一行，稀烂不成形，有排便不尽感。月经量少，色暗红，有血块。舌体胖大，舌边尖红，苔白腻，脉沉。诊断：粉刺，辨证：寒热错杂。治法：清热祛湿、温中散寒。处方如下：党参30g，茯苓 20g，白术 10g，薏苡仁 30g，萆薢 20g，广藿香 10g，厚朴 15g，酸枣仁 30g，远志 15g，赤芍 15g，丹皮 15g，玄参 20g，桑寄生 20g，炮姜 15g，生甘草 5g。共7剂，水煎服，每日一剂，饭后服。

2015年12年19日二诊，患者面部痤疮未见明显减少，但亦未见新发，色暗红，压之褪色。问之仍觉烦躁明显，疲乏、畏寒，别无他处痛痒不适。纳可，口苦，失眠多梦，大便较前偏干，一至二日一行。舌边尖红，苔白腻，脉弦细。辨证：寒热错杂。治法：清解郁热、补肾安神。拟方如下：柴胡10g，枳实15g，赤芍15g，北沙参30g，薏苡仁 30g，广藿香10g，黄芩15g，酸枣仁 30g，茯神 15g，桑寄生 20g，怀牛膝 15g，丹皮 15g，丹参15g，炮姜15g，炙甘草5g。上方7剂，水煎服，每日一剂，饭后服。

2015年12月30日三诊，患者面部痤疮较前明显减少，颜色淡红，压之褪色，疲乏、畏寒减轻，烦躁症状明显减轻。纳可，睡眠改善，大便成形，一日一行。舌红，苔微腻、舌根苔腻明显，脉弦。因前方效果明显，故续守前方，再予7剂。

2016年1月6日四诊，患者诉诸症大减，并告知月经量较前次增多，且未见血块。舌淡红，苔薄，脉微弦。效不更方，再予7剂。

2016年1月18日五诊，患者来时脸上已无明显痤疮，唯见散在色素沉着，考虑春节将至，煎药不便，嘱患者自购“逍遥丸”按说明书坚持服用1个月。同时注意保暖，饮食远离生冷。春节后复诊，痤疮已无再发。

按：结合四诊，此案患者证属寒热错杂，性质属于本虚标实。一诊辨太阴脾虚为本，阳明胃肠湿热为标。清·尤在泾[9]《金匮要略心典》云：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”脾虚则气血生化乏源，血得热则行，得寒则凝，故见月经量少且兼血块。赵师据此温培中气为先，方以理中汤加减，方中党参、茯苓、白术、炙甘草亦取“四君子汤”之意，重在健脾益气；用薏苡仁、萆薢清热利湿；藿香、厚朴燥湿兼顾理中焦之气；远志、酸枣仁养血安神；用赤芍、丹皮、玄参滋阴清热凉血。炮姜入足少阴肾经，清·叶天士[10]152-153在《本草经解》中记载，“入肾助火，火在下谓之少火，少火生气，气冲则中自温也……肾温则浮逆之火气皆下，火平气降……”赵师善用炮姜，在此用之既可引火归元，且又能合桑寄生温脾肾之阳。一诊之后，效果不甚明显，且患者强调烦躁明显，明·成无己[11]在《伤寒明理论·烦躁》指出：“所谓烦躁者，谓先烦渐至躁也。所谓躁烦者，谓先发躁而迤逦复烦也。”赵师认为烦躁有虚实寒热之分，此案患者之烦躁乃属少阴阳郁于里不得外发所致，正如明·李中梓[12]256云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证……”所以二诊兼用透邪解郁、调畅气机之法，加用四逆散化裁，用牛膝既可配桑寄生补益肝肾，又可引血热下行。二诊进一步切中病机，故效应明显，之后谨守病机，以“逍遥丸”善后。

3.2 脂溢性皮炎 脂溢性皮炎也称脂溢性湿疹，是发生在皮脂溢出部位的一种慢性丘疹鳞屑性、浅表炎症性皮肤病，发于头面、躯干等皮脂丰富区，可伴有不同程度的瘙痒[13]。临床表现初起为毛囊性丘疹，逐渐扩大融合成红斑，被覆油腻鳞屑或痂，可出现渗出、结痂和糜烂并呈湿疹样表现，严重者皮肤呈弥漫性潮红或者显著脱屑，称为脂溢性红皮病[14]178。

脂溢性皮炎中医称之为“白屑风”“面游风”。病因主要由湿热内蕴、感受风邪所致，临床辨证以血热风燥和肠胃湿热多见，赵师认为本病治法以祛风清热止痒为主，兼以养血润燥，但重视健脾除湿之法、根据临床症状辨证加减用药，是保证此病疗效的关键所在。

验案：患者吴某，女，29岁，2016年5月14日初诊。主诉：面部反复红斑、丘疹、脱屑、瘙痒1年余，外院诊断为脂溢性皮炎，多处求治无效。刻下症见：面部多处红斑，其中几处有白色皮屑，散在丘疹，淡红色。患者诉面部皮肤瘙痒难忍，腹胀满，口苦，食后明显，无呕吐。月经提前3天，量可，色鲜红，有血块，伴痛经。无关节痛，双足多汗怕冷。纳差，眠差，小便黄，大便不成形，一日二三行。舌边尖红苔白腻，脉弦细。诊断：面游风，辨证：寒热错杂。治法：辛开苦降、养血活血祛风。处方如下：柴胡10g，干姜10g，黄芩10g，甘草 5g，夏枯草 10g，法半夏 10g，丹参 20g，蒺藜 15g，蝉蜕 15g，当归 5g，赤芍 15g，牡丹皮 10g，郁金 15g。共7剂，水煎服，饭前服用，每日一剂。嘱患者饭后多散步、坐时作顺时针摩腹。

2016年5月21日二诊，患者诉服药后腹部胀满不适明显减轻，胃纳改善，大便较前干硬，且一日一行，余症同前。效不更方，鼓励患者耐心继续治疗，再予前方7剂。

2016年5月28日三诊，患者面部多处红斑较前未见明显改变，瘙痒稍减轻。腹部已无明显不适，双足虽汗出，但不觉冷。胃纳改善，大便成形，一日一行，余症同前。原方去干姜、法夏，加白芍15g，白术10g，女贞子20g，予方7剂。

2016年6月4日四诊，患者面部多处红斑较前未见明显改变，瘙痒稍减轻，但脱屑明显减少，无新发丘疹，腹部胀满消失，纳可，睡眠改善。大便较前成形，一日一行，月经未至，余症同前。舌红，苔少，脉滑。辨证：风湿热盛。处方以消风散加减：地肤子15g，白鲜皮 15g，当归 5g，赤芍 15g，生地黄 15g，黄芪 15g，防风15g，荆芥 15g，蝉蜕 10g，蛇蜕 15g，甘草 5g，紫草 10g，苦参10g。上方7剂。

2016年6月12日五诊，患者红斑范围较前缩小明显，无丘疹、脱屑，自诉皮肤瘙痒减轻大半，本次月经未见明显血块，余症同前。效不更方，继续予上方消风散加减，后连续服用20余剂告愈。

按：本案属于慢性病程，赵师认为久病必虚，故临证时十分重视兼症，一诊时考虑兼有太阴脾虚之证，予半夏泻心汤加减，辛开苦降，使中焦气机升降之枢纽得调，脾土得以运化。患者口苦，舌边尖红苔白腻，脉见弦细，兼有少阳湿热，故赵师常配伍夏枯草，取其“专入少阳……而有祛湿之力”[10]68-69。白蒺藜配伍蝉蜕平肝祛风止痒，同时用当归、赤芍、丹皮、郁金、丹参兼顾养血凉血、活血祛风。三诊后患者皮肤症状改善虽不满意，但亦在意料之中。四诊时患者脾虚症状已不明显，故治疗以祛邪为主，用消风散加减祛风凉血活血。

3.3 带状疱疹 西医认为带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的，以沿周围神经单侧分布的簇集性水疱、伴神经痛为特征的病毒性疾病[14]65。中医属“缠腰火丹”“蜘蛛症”“蛇串疮”等范畴。临床症状常表现为疼痛、灼痛或皮肤红斑和呈簇状、带状分布的丘疱疹，伴周围淋巴结肿大等，足厥阴肝经与足少阳胆经循行之处均可发生。赵师认为，此病病机重在湿热内蕴，但更要责之脾土不足，治疗不可一味清热解毒利湿。

验案：患者申某，男，47岁，2017年1月2日初诊。主诉：1个月前曾患带状疱疹，住院行西医治疗后好转，但遗留右侧胸胁部神经痛，伴皮肤红色丘疹。刻下症见：右侧胸胁部神经痛，伴皮肤红色丘疹，触之疼痛，右颞部胀痛，口苦，咯少量黄粘痰。胸闷，纳差，乏力，大便秘结，舌红苔白厚腻，脉弦。诊断：蛇串疮，辨证：痰湿内蕴、脾气虚弱。治法：清热祛湿通腑、益气健脾。一诊处方如下：瓜蒌皮30g，瓜蒌仁30g，红花10g，甘草 10g，柴胡 10g，黄芩 15g，牛蒡子 15g，川芎15g，苍术 15g，茯苓 20g，白术 20g，龙胆草 10g，党参30g，麦芽30g。上方7剂，水煎服，每日一剂，饭后服。

2017年1月9日二诊，患者诉服药2剂后大便得通，胸胁部疼痛、胸闷、头部胀痛骤减，胃纳改善明显，余症同前。舌红，苔白腻，脉滑。效不更方，再予7剂。

2017年1月18日三诊，患者胸胁部红色皮疹基本消退，局部无触痛，无头痛胸闷不适，纳可，不觉乏力，大便一日二行，时有稀溏。舌红，苔白腻，脉弦。原方减瓜蒌皮、瓜蒌仁、牛蒡子、龙胆草，加黄芪15g，上方加减服用14剂，告愈。

按：本案属于“带状疱疹后遗症”，一诊伴有胸闷、头痛、便秘等症状，赵师从六经辨证考虑大柴胡汤证合并小陷胸汤证，予大剂量瓜蒌皮、瓜蒌仁、牛蒡子、龙胆草等苦寒滑泄之品清热豁痰、利湿通腑；胁肋部为少阳经循行部位，以柴胡、黄芩、龙胆草只取其位，祛少阳湿热；同时兼顾脾胃，用四君子汤加减健脾益气，妙用麦芽，既取其消食和中，更用其疏肝行血之功，正如《李中梓医学全书》中引用朱丹溪云：“大麦有火，能生热病，其芽能行上焦滞血。”[12]576辅以少量活血之品如川芎、红花，通络止痛。二诊效不更方。三诊大便稀溏，考虑前方苦寒，去瓜蒌皮、瓜蒌仁、牛蒡子、龙胆草等大片苦寒败胃之品，以扶土抑木为主，兼用活血通络治法，湿热得去，瘀络得通，正气得复，故诸症皆除。

4 结语

临床上皮肤疾病种类繁多，症状复杂，更有病情反复、病程缠绵者令患者痛苦不堪。赵师治疗皮肤病坚持“异病同治”为原则，辨证为先，以辨阴阳为纲。结合岭南地区多湿的特点，将健脾祛湿作为治疗皮肤病的基本大法，处方以参苓白术散加减，重用主药如党参、茯苓、白术等至30g，对于湿热明显者重用岭南本草救必应，以收醒脾化湿之功；对于火热明显者，认为“泻火必先清肝”，重用清泻少阳火热之柴胡、黄芩、夏枯草等；对于热伤营阴者，则加丹皮、生地、玄参等滋阴清热之品滋肾水涵养肝木，使血养风去，并加用银花、连翘以“透热转气”。同时对于寒热虚实错杂者，赵师居高临下，从调畅气机出发，抓住中焦升降、少阳半表半里两个气机枢纽，使用半夏泻心汤、四逆散化裁，使阴阳出入升降有序，阴阳调和，诸证得解。赵师在治疗痤疮后期，常以“逍遥丸”善后，可见其对“久病致郁”理论的灵活运用；而在治疗带状疱疹后遗症一案，于大队寒凉滑泄之品配以四君子汤，且中病即止，亦可见其对“顾护胃气”的重视。总之，赵师辨证论治皮肤病特色鲜明，疗效可靠，值得深入学习。