经血清铁蛋白、全身正电子发射计算机断层显像确诊Still′s病老年患者1例

王丽娇

(哈尔滨医科大学附属第二医院老年医学科，哈尔滨 150081)

1 临床资料

患者，女性，62岁，主诉发热9日。于2017年11月13日就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸科。现病史：患者于9日前无明显诱因突然出现发热，发热前伴有周身发冷、寒颤，体温最高达41.0℃；伴有咳嗽，咳白色黏痰，量不多，无臭味，易咳出；伴有大关节疼痛及双手、双足肿胀；无胸闷胸痛，无咯血、呼吸困难及明显皮疹；无头晕及腹痛腹泻；无尿频尿急。曾于当地医院就诊，给予抗感染等支持对症治疗(具体药物及剂量不详)。患者自觉上述症状无明显好转，为求进一步诊治遂就诊我院，门诊以“发热待查”收入呼吸科一病房。病程中患者饮食睡眠尚可，二便正常，体质量无明显改变。既往史：高血压病史5年，脑梗死病史5年，胃炎病史3年，否认有糖尿病、冠心病史，有甲状腺切除手术史，喉息肉切除手术史，无药物及食物过敏史，无输血史。个人史：23岁结婚，配偶及子女健康。月经史：初潮14岁，经期5 d，周期28 d，绝经50岁。家族史：父母均已故，否认家族传染、遗传性疾病史。

入院查体体温37.2℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压101/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清语明，浅表淋巴结无肿大，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血，双肺呼吸音正常，双肺底可闻及湿啰音，心率76次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见异常，双手、双足浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断根据上述资料诊断患者发热待查(感染性发热可能性大)。结合发热常见病因，给予患者完善的相关诊疗计划，如血常规、免疫指标(抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体)、尿常规、降钙素原、生化系列、心电图、乙丙肝等血液化验及胸部CT检查；并给予患者经验性抗感染、退热等支持对症治疗。

辅助检查及治疗化验结果：C-反应蛋白 197 mg/L↑(0.00～5.00 mg/L)，血清铁蛋白(serum ferritin,SF)>2000.0 ng/ml↑(12.0～150.0 ng/ml)， 白细胞10.4×109/L↑(4.0×109～10.0×109/L)，中性粒细胞数9.31×109/L↑，中性粒细胞百分比89.9%↑，淋巴细胞数0.82×109/L正常，淋巴细胞百分比7.9%↓，嗜酸细胞数及嗜碱细胞数均正常，血红蛋白96 g/L↓，抗核抗体(核颗粒型)1∶100异常，天门冬氨酸氨基转移酶62 U/L↑，白蛋白24.1 g/L↓，前白蛋白71 g/L↓，总蛋白53.4 g/L↓。凝血象：D-二聚体5345 ng/ml↑。尿常规：尿蛋白++，尿酮体+，尿胆原++，降钙素原0.29 ng/ml(0.0～0.5 ng/ml)。肺部CT：双肺间质性改变，双肺多发斑索，右肺上下叶小结节，右肺下叶钙化点，心影增大，心包积液，心脏密度减低，考虑贫血，双侧胸膜增厚。甲状腺功能5项：游离三碘甲状腺原氨酸1.95 pmol/L↓(2.63～5.70 pmol/L)，其余4项指标均在正常范围内。患者住院期间，仍然间断发热，体温高达39.0℃。同时发现患者发热时伴有颜面部及前胸部红色皮疹，周身皮肤轻度瘙痒，反复调整抗生素，但效果欠佳，随后考虑患者可能存在自身免疫性疾病，给予患者甲泼尼龙静点，患者体温有所下降，并请风湿科会诊，结合患者临床表现(高热、关节炎、皮疹)及血常规白细胞升高、肝功能异常，SF明显升高，考虑成人Still′s病(adult onset Still′s disease,AOSD)可能性大，建议患者行骨髓穿刺及全身正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography/computed tomography,PET-CT)，进一步明确诊断。骨髓穿刺结果未见异常，根据全身PET-CT报告考虑AOSD可能性大。再次请风湿免疫科会诊，会诊意见诊断为AOSD，建议如下：(1)复查SF；(2)复查类风湿因子和C-反应蛋白；(3)试用激素，5%葡萄糖100 ml+甲泼尼龙80 mg，1次/d静脉滴注，或甲泼尼龙12片(1次/d，口服)，1周后减量至11片；(4)补钙+骨化醇。

2 讨 论

AOSD是以长期间歇发热(弛张热为主)、皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高、肝功能受损等系统受累的临床综合征。其发病机制尚不明确，大多数学说倾向于免疫紊乱、感染、遗传及变态反应等， 目前被认为是自身免疫炎症性疾病， 诊断标准如下[1]。主要标准：(1)体温≥39℃并持续≥1周；(2)关节痛或关节炎≥2 周；(3)不典型皮疹；(4)白细胞≥10 000/μl和粒细胞百分比≥80%。次要标准：(1)咽喉痛；(2)淋巴结和(或)脾肿大；(3)肝功能异常；(4)抗核抗体和类风湿因子阴性。排除标准：(1)感染(如脓毒症、传染性单核细胞增多症)；(2)恶性肿瘤(如恶性淋巴瘤)；(3)胶原病(如多动脉炎、类风湿关节炎等)。诊断需要至少5个特征，其中至少2个主要标准，同时排除感染、恶性肿瘤、胶原病等其他疾病。可结合PET-CT进行辅助诊断。AOSD的发病率仅为1～3/百万，被认为是不明原因发热患者中的罕见病[2]，多发生于年轻女性，年龄在16～35岁，在老年人中较少报道[3]。该患者延误诊治原因分析如下。(1)患者主因发热9日就诊我院呼吸科，虽给予患者详细查体，但收集到的阳性体征如双手双足浮肿、发热时皮疹等未引起临床医师的高度重视；(2)患者长期原因不明高热，入院时未能及时给予患者查SF；(3)目前医疗环境存在一定弊端，科室划分越来越细，各科室越来越专业化，导致本科室对其他科室疾病了解较少，因此，各科室医师应不断扩展临床思维，丰富自己理论知识，为患者减轻病痛；(4)该疾病本身临床表现多种多样、复杂多变，且累及多个系统，特异性低，临床医师对该病的认识不深。

从本例患者的诊治过程可总结经验如下。在今后临床工作中遇到原因不明的高热患者，伴有皮疹、肝功能异常，且SF明显升高时，可进行骨髓穿刺及全身PET-CT等进一步辅助检查，以明确病因诊断，针对病因进行相关治疗。充分结合辅助检查，进一步明确疾病诊断。既往单独报道SF升高或PET-CT报告与Still′s病的文献较多，但2个指标相结合起来与Still′s病的相关报道较少。

已有研究证实，SF达正常上限5倍时可诊断为ASOD，灵敏度80%～82%，特异度41%～46%[1], 且当SF>819 ng/ml时，诊断ASOD的灵敏度为79.6%，特异度为71.4%[4]，本研究患者SF>2000 ng/ml，可判断为ASOD，提示SF可作为AOSD的生物指标。亦有报道称，SF是巨噬细胞激活综合征的生物指标[5]，而巨噬细胞激活综合征是一种系统性青少年特发性关节炎，其发病机制被认为与AOSD相似[6]，表明SF可能作为确诊ASOD的辅助指标。随着医疗技术水平的提升，PET-CT被越来越多的医务人员及患者认可并接受，并在诊断AOSD中起着至关重要的作用。另外，本病的治疗方案主要为长期激素治疗，在急性发热炎症期可应用非甾体类抗炎药，同时应用改善病情的抗风湿药物及植物制剂等。最终，本例患者经静点甲泼尼龙，发热、皮疹症状及关节肿胀均得到有效缓解，院外继续口服激素药物，疾病进展得到改善及延缓。