盆底超声诊断老年女性压力性尿失禁对膀胱功能的影响

杜燕，程漫峰，沈美玉，阮骊韬

(1西安交通大学第一附属医院超声科，西安 710061；2西安交通大学医学部影像医学系，西安 710049；3西安市北方医院功能科，西安 710043)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI) 是指因喷嚏、咳嗽或运动等导致腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出的现象[1]。SUI是女性常见的盆底功能障碍性疾病，多见于成年人，在我国，成年女性SUI患病率已高达18.9%[2]。SUI严重影响了患者的身心健康和社会活动，成为现在重要的卫生经济问题。盆底超声检查可用于盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction disease,PFD)的诊断和盆底修复前后疗效的评估[3]，相关参数包括膀胱颈与耻骨联合的垂直距离(vertical distance between bladder neck and synchondroses pubis,BN-S)、膀胱颈移动度、膀胱尿道后角、尿道旋转角度等[4]，但国内对其研究相对较少。本研究选取采用盆底超声检查的老年女性SUI患者，比较不同程度SUI间膀胱相关参数差异，旨在为临床判断SUI程度提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2018年1月在西安交通大学第一附属医院超声科检查的老年女性SUI患者368例，其中轻度患者167例(轻度组，患者咳嗽、打喷嚏或大笑时发生SUI，至少2次/周)，中度114例(中度组，患者在走路、运动等日常生活中发生SUI)，重度87例(重度组，患者站立时即可发生SUI)。年龄50～78(61.0±5.1)岁。同时随机选取本院无SUI的健康体检老年妇女100名作为对照组。纳入标准：(1)SUI诊断均经应力试验、尿垫试验检查确诊；(2)年龄≥50岁；(3)未合并盆腔器官脱垂。排除标准：(1)神经源性及混合性尿失禁；(2)有盆腔损伤及手术史；(3)合并有盆腔肿瘤、慢性便秘及慢性咳嗽。本研究均经患者或其家属签署知情同意书。

1.2 方法

采用GE voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，使用RAB4-8L容积探头检查(探头频率4～8 MHz)。受试者取截石位，将探头二维发射角度设置为70°，三维采集角度设置为85°，常规扫描检查子宫及附件、膀胱，排除相关盆腔病变。然后将工作探头紧贴受检对象会阴部，清晰显示尿道、膀胱、阴道、直肠以及盆底正中矢状切面。分别测量静息状态下所有受试对象膀胱逼尿肌厚度、膀胱尿道后角、BN-S和尿道内口漏斗形成率；然后嘱受试者做Valsalva动作，采集Valsalva状态下的四维容积成像，记录受试对象膀胱尿道后角、尿道旋转角度、膀胱颈移动度、BN-S 和尿道内口漏斗形成率。有效Valsalva动作标准：(1)持续时间≥5 s；(2)肛提肌裂孔面积增大；(3)盆腔内器官向背侧移动。所有检查及测量均由1名主治医师完成。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 4组受试者一般资料比较

4组受试者年龄、性别、胎儿生产数、体质量指数、糖尿病及高血压比较，差异无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 静息状态下4组受试者超声参数比较

静息状态下，与对照组比较，轻、中、重度组SUI患者膀胱逼尿肌厚度、膀胱尿道后角及尿道内口漏斗形成率显著增大，BN-S显著减小，差异均有统计学意义(P<0.05)；轻、中、高度组SUI患者间膀胱逼尿肌厚度、膀胱尿道后角、BN-S及尿道内口漏斗形成率比较，差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

2.3 Valsalva动作下4组受试者超声参数比较

Valsalva动作下，与对照组比较，轻、中、重度SUI患者膀胱尿道后角、尿道旋转角度、膀胱颈移动度及尿道内口漏斗形成率显著增大，BN-S显著减小，差异有统计学意义(P<0.05)；与轻度组比较，中度组与重度组患者膀胱颈移动度均明显增加(P<0.05)；与中度组比较，重度组患者膀胱颈移动度亦明显增加，差异有统计学意义(P<0.05；表3)。

表1 4组受试者一般资料比较

表2 静息状态下4组受试者超声参数比较

BN-S: vertical distance between bladder neck and synchondroses pubis. Compared with control group,*P<0.05. BN-S: vertical distance between bladder neck and synchondroses pubis

表3 Valsalva动作下4组受试者超声参数比较

BN-S: vertical distance between bladder neck and synchondroses pubis. Compared with control group,*P<0.05; compared with mild group,#P<0.05; compared with moderate group,△P<0.05

3 讨 论

PFD是指因盆底支持结构损伤、退行性病变等导致的盆腔器官移位而出现的一系列临床病症[5]。PFD是中老年女性的常见病，主要包括SUI、盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)及产后性功能障碍等[6]。SUI的病理生理机制目前尚不清楚，大多文献主要倾向于盆底支持结构受损或薄弱，随着年龄增长，女性易发生盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性病变等。SUI导致尿道周围支持力不足，膀胱颈尿道活动度增大，膀胱内压大于尿道压而发生尿失禁[7,8]。SUI的治疗包括非手术和手术治疗2种方法，而对SUI的分型和诊断是确定治疗方案的基础。

目前常用于SUI检查的影像学方法主要有磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和超声检查。MRI具有多方位、高软组织分辨率的成像优势，可以直接显示SUI患者的尿道支持韧带的形态学变化[9]，但不能实时反映Valsalva动作状态下的盆底图像动态变化，因此临床应用受到一定限制。此外价格昂贵及重复性差等缺点导致MRI在患者中接受度较低。盆底超声应用超声探头经会阴部来观察盆底组织、器官的结构和功能[10]，具有简便、无辐射、可重复检查等优点，在部分发达国家已经常规应用于盆底功能异常的诊断及疗效评估[11]。但在我国，经会阴盆底超声检查技术还处于起步阶段，尚无规范的观测指标及超声诊断标准。袁文琳[12]研究显示，经盆底超声可显示女性尿道、膀胱等盆底各层次软组织结构，并且具有很高的重复性，可以为临床诊断SUI提供重要的客观依据。另有解剖学研究显示[13]，SUI患者Valsalva动作下，膀胱尿道后角、尿道旋转角度较健康人群增大。本研究通过选取不同程度的老年女性SUI患者及健康人，经会阴盆底超声观察静息状态及Valsalva状态下盆底参数。结果表明，Valsalva动作下，轻、中、重组患者膀胱尿道后角、尿道旋转角度、膀胱颈移动度和和尿道内口漏斗形成率明显高于对照组(P<0.05)，而BN-S明显低于对照组(P<0.05)；膀胱颈移动度随着疾病程度的加重而显著增大(P<0.05)，这与上述文献是相似的，表明SUI患者膀胱颈移动度的变化可以为临床诊断SUI严重程度提供客观依据。毛永江等[14]研究显示，SUI患者在静息状态与Valsalva动作时，尿道倾斜角、膀胱尿道后角、尿道旋转角均显著高于健康人群。而杨焰等[15]研究发现，SUI患者膀胱尿道后角，不论在静息状态还是在Valsalva动作下均显著高于健康人群。本研究结果显示，静息状态下，轻、中、重组患者膀胱逼尿肌厚度、膀胱尿道后角和尿道内口漏斗形成率显著高于对照组(P<0.05)，而BN-S明显低于对照组(P<0.05)，这与上述文献是相似的。

本研究为较大样本量的临床研究，有一定的临床诊断价值，证实盆底超声相关参数的检测对SUI有诊断价值。但是本研究尚存在一定的局限性，表现为SUI患者中轻度患者所占比例较大，而重度病例样本量少。因此，在后续的研究中应适当扩大重度样本数，研究不同SUl分型及尿失禁程度患者，提出更多分层的超声诊断标准。总之，经盆底超声可观察老年女性SUI患者盆底结构，且SUI患者膀胱颈移动度随疾病程度的加重而显著增大，在SUI程度判断中有参考意义。