二陈汤对急性缺血性中风脑水肿影响的理论探究

胡珏 施侠威 金竹青⋆

作者单位：310053 浙江中医药大学

中风是世界上最重要的致死性疾病之一，临床上以缺血性中风更为常见，其发病急，病死率高，严重影响了患者的生活质量［1］。中医学认为中风的主要病机之一是痰浊为患，加上肝阳暴亢、风火挟痰、上犯脑窍、蒙蔽清窍，遂成卒中［2］。作为燥湿化痰的基础方二陈汤最早见于宋代，以半夏为君，以陈皮为臣，佐以茯苓，使以甘草，《名医类案·中风》中记述朱丹溪在治疗中风的27个医案中，其有21例用了二陈汤加减，均能有效控制病情的发展。

1 二陈汤及其类方对急性期中风的影响因素及临床疗效

张永全等［3］在用加味半夏白术天麻汤治疗风痰阻络型脑梗塞的临床研究中，采用了治疗组和对照组比较的方式，病例选择120例均为脑梗塞7d内住院、无其他脏器衰竭年龄相近的患者。其中对照组给予阿斯匹林片0.1g 1次/d，胞二磷胆碱0.5g加入100ml生理盐水用静脉点滴，若脑水肿明显者则采用甘露醇脱水治疗。治疗组在对照组的基础上加服半夏白术天麻汤加味1剂/d，其组成为半夏10g、白术10g、天麻10g、茯苓12g、陈皮6g、丹参10g、桃仁10g、红花6g、地龙10g、生姜6g、大枣10g、甘草6g。结果表明治疗组总有效率为95%，对照组为81.67%。在血液流变指标中，治疗组在改善全血粘度、纤维蛋白原及红细胞压积方面，明显优于对照组，同时也发现在降低C反应蛋白作用中治疗组效果更好，较好的改善了急性期中风患者脑部缺血的状况以及改善神经细胞的损伤。

在病案选择不分型的患者临床实验中，卢巧喜等［4］在探究涤痰汤对中风急性期患者脑损伤及炎症因子的影响中也得出了相近的结论。治疗2周，观察组和治疗组均采用脱水法、营养神经细胞、调节电解质平衡等常规治疗，观察组则在这个基础上每日加服涤痰汤，其组成为：胆南星10g、人参20g、石菖蒲15g、法半夏10g、竹茹10g、枳实10g、陈皮6g、茯苓20g、甘草6g、生姜6g。结果表明两组在治疗14h后，观察组脑水肿缩小程度明显小于治疗组，2周后两组在神经元特异性烯醇化酶（NSE）及超敏C反应蛋白（hs-CRP）均有明显好转，而观察组改善的情况更优于治疗组，差异均有统计学意义。因此卢巧喜等认为涤痰汤可以显著减轻急性期中风患者脑水肿的体积，改善神经损伤，抑制炎症反应的作用。

2 分析与讨论

急性缺血性中风脑水肿属于痰饮的一种，《素问·调经论》曰“孙络水溢，则经有留血”，《血证论》亦有记载：“瘀血既久，化为痰水，血病不离水，水病不离血，血积既久，亦能化水”。明代王肯堂也提出：“瘀则生水，瘀则津外渗，则成水也”，由此可知，古人对本病已有一定的认识。其中我国古代医家朱丹溪尤以“二陈汤”为其用药特色，在其著作《丹溪心法·中风》一书中叙述了中风主痰，以治痰为首的原则，提出了“痰因病而生”，“病则因痰甚”的看法，比如右侧半身不遂者丹溪用二陈汤加减，采用化痰行气的方式治疗。可见在古人认为，痰饮积聚既是导致脑水肿发生的重要原因，又是进一步加剧脑水肿的因素，这用燥湿化痰的经典方二陈汤治疗尤为适宜。

2.1 气血津液与脑水肿的关系 《赤水玄珠》认为： “津液者，血之余，行乎脉外，流遍一身，如天之清露。若血浊气滞，则凝聚而为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到。” 《灵枢·邪客》亦曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血。”故在急性缺血性中风中，血运失常，缺血易导致水行滞涩，积郁脑内，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。中医认为气为血之帅，血为气之母，痰饮内停，影响、阻遏气机，进一步影响脏腑气化，促使水液代谢紊乱，水液潴留，从而进一步加剧脑部的缺血程度，导致脑水肿面积的扩大。正如《张氏医通》云：“血积则津液不布”，与张仲景“血不利则为水”的理论相应。

2.2 脏腑功能与脑水肿的关系 机体在致病因素的作用下，出现阴阳失调，水液代谢失常，导致肺、脾、肾、肝及三焦等脏腑功能失调，气化失司，造成人体内水液停积从而导致脑水肿的发生，在脏腑中尤其与肺、脾、肾三者关系更为密切。肺主气，主行水，既是调节水液代谢的重要脏腑，又是管理气机升降出入的重要脏腑，《素问·风论》曰：“内舍于肺，肺气宣降失调，津液不得输布，使水液内不得通，外不得泄”。脾位居中焦恶湿而司运化，且脾为主气之枢纽，升清降浊，对维持机体气与水液的正常运行起重要作用，肾为主水之脏，肾中阳气对水液起到重要的“气化”作用，且肾脏协助脾胃运化。同时《素问 邪气藏府病形》中曰：“肝脉……涩甚为溢饮”，肝脏作为调畅气机的主要脏腑，其疏泄功能的正常与否也直接影响着水肿病的发生。

2.3 二陈汤与脑水肿的关系 二陈汤中陈皮、半夏、茯苓、甘草均归肺、脾经，同时与肾经也有密切的关系，被认为是湿痰治疗的主方，其最早见于宋代，在《大平惠民和剂局方》中有详细记载，方中半夏辛温性燥，具有降逆止呕、燥湿化痰的功效；陈皮则可理气化痰，两药合用可和胃健脾，共建祛痰功效，与“治痰先理气”的治则相符；而茯苓药性平和，可健脾渗湿、宁心安神，而不致损伤正气；甘草性甘平，具有补脾益气、调和诸药的功效，可以健脾而达到湿化痰消的效果。四药合用既有理气健脾、燥湿化痰之功，又有补益脏腑、祛湿和中之意。

3 结论与展望

《丹溪心法·痰》云：“二陈汤，一身之痰都治管，如要下行，加引下药；在上，加引上药［5］。”同时也不难发现临床在运用二陈汤类方半夏白术天麻汤加减中也有用地龙、赤芍活血通络，用炒栀子清心去躁安神；用羚羊角粉熄风平肝，共奏活血通络、熄风化痰之效…，有效促进疾病的恢复。缺血性中风急性期缺氧既可以是血瘀气滞、血虚气滞的结果，又是进一步导致气虚血滞、气虚血瘀的因素，故气血关系密切，作者认为在用二陈汤治疗缺血性中风脑水肿中是否可以加大陈皮的比重或增加行气化瘀药的配伍以提高临床疗效。又因津血同源，血不循经渗而为水，痰饮则是津液代谢失常的产物，故维护血液行于脉中，适当降低血压或提高利水渗湿的作用也不乏为一个思路，如枳椇子、泽泻等有助于降低血压，利水以改善水肿。同时内伤情志失调不失为造成中风脑水肿的重要因素，《素问·邪气藏府病形》中曰：“肝脉……涩甚为溢饮”。肝病疏泄、藏血功能失调，常引起水液失于气的调节，饮停于内，在二陈汤的基础上是否可以适当增加疏肝解郁、入肝经的药如郁金、天南星等，在加强祛风痰，行经络的同时也不乏缓解肝郁气滞血瘀，以减轻脑水肿。

二陈汤在燥湿化痰中可谓是基础方，后世诸多化痰方都是在此方的基础上加减而成，现代临床实践表明在西药基础上加服二陈汤类方治疗缺血性中风脑水肿急性期明显优于单纯西药组，但作为化痰经典方二陈汤在急性缺血性中风脑水肿中发挥的作用机制仍不清楚，有必要采用小鼠局灶性大脑中动脉栓塞脑缺血再灌注损伤模型，以探究二陈汤对急性缺血性中风脑水肿的作用机制，为临床治疗该病提供客观的参考依据，进一步提高临床疗效。