《黄帝内经》目诊理论探析

浙江中医药大学 杭州 310053

中医学认为，眼睛最能反映人的精神状态，体现五脏六腑的盛衰。目诊通过望目的神、色、形、态来诊断和预测疾病，是中医望诊中的重要内容。《黄帝内经》不仅最早述及目诊，而且多处着重地指出了目的重要性，形成了中医目诊理论雏形，是后世中医眼科学发展的奠基石。而《黄帝内经》中关于目的内容散见于各篇，兹对其中目诊理论相关的内容作一综合贯穿性探析，请同道批评指正。

1 《黄帝内经》目诊生理基础

《黄帝内经》对于目与脏腑气血的关系，作了较为全面详细的论述，为目诊提供了客观科学的生理基础。《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精。精之窠为眼……其窠气之精为白眼。”目是全身脏腑精气的表现，而白睛可体现目的精气，并与全身脏腑联系，反映周身精气血津液及阴阳变化，为望目的主要内容[1]。《黄帝内经》中重点阐述了肝、肾、心三脏与目的关系。

1.1 目为肝之窍 肝肾心三脏中，肝与目的关联最为紧密。《素问·金匮真言论》曰：“肝开窍于目。”目之疾患，大多与肝有关，故称目为肝之窍。目的功能也与肝脏密切相关，目能正常视物，主要依靠肝血濡养与肝气疏泄作用。肝贮藏血液与调节全身气机的功能正常运作，则目能视物辨色，即“肝受血而能视”（《素问·五脏生成》）、“肝气通于目，肝和则目能辨五色”（《灵枢·脉度》）。若肝失血养，易出现目干、目眶疼痛等症；若肝脏疏泄失司，气郁化火，痰火扰目，可致双目昏蒙，视物模糊。

《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……连目系。”肝经起于足大趾外侧大敦穴，止于乳头下第6肋间，连接目系，为十二经中唯一与目系直接相连的经脉。目与肝通过经络相连，肝脏的精气血经肝经上行濡养目系，肝血充盛，肝气和调，则目视睛明。

胆与肝相表里，足少阳胆经起于目锐眦。可见，胆亦与目联系密切。肝与胆在生理、病理上相互关联，如肝脏疏泄功能可影响胆汁分泌和排泄。胆汁能协同脾胃消化饮食水谷，使其化为精微上荣于目，与视力直接相关[2]。故《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。”指人到了五十岁以后，肝的机能逐渐衰退，胆汁分泌逐渐减少，视物逐渐模糊不清。

1.2 肾为目之主 从五行相生关系来看，水生木，肾为肝之母，即肾是肝的根本，肾通过肝来发挥作用，而肝开窍于目的本质是肾为目之主的表现。《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓。”肾精和肾气能够化生骨髓，是指此二者推动机体生长发育。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海。”指诸髓向上汇集于脑，肾精充盛，则骨骼生长且髓海充盈。又因目系上属于脑，故肾精不足，髓海亏虚，脑失髓养，可见“脑转耳鸣……目无所见”。

《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”肾主水，指肾能够调节周身水液代谢与输布。《灵枢·五癃津液别》指出：“五脏六腑之津液，尽上渗于目。”肾主津液，是指肾具有调节目外润泽之水与目内充养之液的功效，能够使津液持续润养目珠[2]。

1.3 目为心之外窍 《黄帝内经》认为，心能够接受外界事物和刺激并作出反应，包括眼睛接受光线刺激产生视觉，即《灵枢·本神》中所言“所以任物者谓之心”。《灵枢·大惑论》又指出：“目者，心之使也。”心为君主之官，主神明，目亦受心神支配，且受脏腑精气充养。因此，全身脏腑精气盛衰都可以通过目表现出来，因此称目为心之外窍。

《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”意为心气推动和调控血液周流全身。《素问·五脏生成》又指出：“诸脉者皆属于目。”表明全身组织器官中目的络脉最为丰富。可见，心气旺盛、血液流通是目视睛明的重要因素。同时，目中神水源于充养目之血液，有濡养晶珠的作用，目得津液滋养，则视物功能正常。

1.4 目为命门 全身脏腑精气皆汇于目，且目对卫气运行具有调节作用，由此派生出对全身信息的反馈功能，故称目为“五脏六腑之候”（《灵枢·五癃津液别》）[3]。《灵枢·根结》曰：“命门者目也。”《黄帝内经》称命门为目，意指目是生命健康之门，脏腑气血阴阳病变的指示器，通过目可以观察到人的精神状态，用以观察机体生命盛衰。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”说明全身脏腑之精，向上汇集于目成目之精，向下贮藏于肾成肾之精，故目能视物，肾为身之本。目之精主明，为心之君火，生之本；肾之精主藏，为肾之相火，身之本。

2 目诊的具体诊察内容

2.1 望目神 望目神指观察眼睛是否有神，两目最易传神，故望目神是望目的首要内容。“五脏六腑之精气，皆上注于目”（《灵枢·大惑论》），而心主神明，目为心之外窍，故人体之神主要通过眼睛表现出来。若目光炯炯，精神内含，为得神，说明精气充盛，若病而有神，病多轻浅，预后良好；若目光呆滞，毫无神采，为失神，说明精气虚衰，表明病情危重，预后不良。《素问·脉要精微论》曰：“头倾视深，精神将夺矣。”指头低垂不能抬，双目深陷无光，为失神的表现。

2.2 望目色 望目色指望白睛、胞睑、目眦等处的色泽。正常人的眼睑和目眦红润，白睛、黑睛颜色正常而无杂色，角膜透明且均富有光泽。目色较神、态更为稳定且易观察，可为临床诊断疾病提示方向。《黄帝内经》的“五脏五色理论”亦可用于目诊，《灵枢·邪客》云：“视目之五色，以知五脏，而决死生。”可见，望色在目诊中有重要价值，如望白睛五色可从《灵枢·论疾诊尺》中所述“目赤色者，病在心……黑在肾”，据此指导临床望目色有助于辅助诊断病位。

2.3 望目形 望目形指望目的形状。《黄帝内经》中有多处论及目的形态异常，包括胞睑肿大、瞳孔变形、眼球内陷等。《灵枢·玉版》曰：“白睛青，黑眼小，是一逆也。”是在痈疽形成脓血时，出现白睛发青，瞳孔缩小，为逆证，提示病情危笃。《灵枢·论疾诊尺》云：“视人之目窠上，微痈……风水肤胀也。”目窠上肿指其眼睑浮肿，为诊断水肿的重要方法之一。结合《黄帝内经》与《金匮要略》的论述分析，风水诱发于外感，虽根本原因在肾，肾主调节水液代谢，但强调的是外感引发[4]。

2.4 望目态 望目态指望目之状态，也有将其归入望目形者。《黄帝内经》中目态异常可分为静态和动态，具体表现有目开合失常、瞋目、目瞤瘛等，审察目态对诊断病因和疾病预后有一定帮助。《灵枢·经脉》曰：“五阴气俱绝，则目系转，转则目运；目运者，为志先死；志先死，则远一日半死矣。”指五脏精气衰竭，则目转而不能视，黑睛上翻，仅见白睛，出现神志昏迷等表现，很快就会死亡。

3 目诊的具体作用和临床价值

3.1 辨别病证性质——辨病性观察目的形、态有助于临床分析疾病的病因和病性。目瞤瘛、目眴眴均指眼的不自主运动，而两病性质却有不同。目瞤瘛指眼肌掣动，眼球抽搐，即现代医学中的眼球震颤。《素问·至真要大论》曰：“少阳之复，大热将至……目乃瞤瘛。”因金胜木，木生火，火复胜金，故少阳相火为复气。若火热之邪侵犯少阳上犯于目，火极动风，则可见双目抽搐。而目眴眴指视物不明且有动摇感，属肾疟病的症状。《素问·刺疟》曰：“肾疟者，令人洒洒然……目眴眴然，手足寒。”洒洒然是形容小便后寒战颤栗的样子。疟伤肾阳，阳虚则寒，致气血津液凝结，经脉阻滞，肾与膀胱相表里，则气血难以循膀胱经上行充养头目，见目眴眴然。

目暝指人闭眼不想睁开，可分为生理状态与病理状态。人体阴阳平和，营卫行其常，则昼精夜暝，为正常现象。而阴阳失调时出现“阴虚，故目不暝”（《灵枢·邪客》），以及《素问·本病论》中“阳明不退位，即春生清冷……目暝掉眩”，则均为病理状态。前者因阴虚导致卫气不入于阴，阳盛则不寐。《黄帝内经》十三方中的半夏秫米汤能调畅脾胃之气，是调和营卫法治疗失眠的最早运用。后者为阳明燥金司天之气不退，春天清冷之气有余，木受金伐，寒邪袭肝，循经犯目，从而表现出目暝的症状。

3.2 判断病证部位——定病位望目色通常能提示疾病部位。目青指目眦及眼周发青。《灵枢·五阅五使》云：“肝病者，眦青。”可见，目青责之肝。同时，肝脏受风也会导致目青。《素问·风论》云：“肝风之状……诊在目下，其色青。”指诊察肝风的症状时，不能忽视目下，目下或可见发青。五脏主五色，具体到某些疾病也不尽然。目赤指眼结膜充血，《素问·气交变大论》认为目赤主要为肝之病：“肝木受邪……目赤痛眦疡。”此外，目赤的内因还有癫痫、经脉病等，外因则为自然环境气候异常[5]。《素问·五常政大论篇》：“阳明司天，燥气下临，肝气上从……胁痛目赤。”意为阳明司天的年份，燥气下流，肝气上行，故脾土受扰，凄沧清冷之气经常来临，发病则表现为胁痛目赤。

目黄指白睛发黄。《黄帝内经》认为其为黄疸病病症。究其病因，主要为湿热疫毒或寒湿之邪留存于人体脏腑经络。《素问·风论》曰：“风气与阳明入胃……则为热中而目黄。”指出外感风邪可能导致目黄。风邪自阳明经犯胃，循经上行到目内眦，如果不能将其祛于体外，久而化热，发展为热中病，可见目珠发黄。《灵枢·经脉》还指出：“是主津所生病者，目黄口干。”即手阳明大肠经所主津液不足，则火热炽盛，故目黄口干，或泄或闭，应结合诸症，辨其虚实，对症论治。现代医学认为，目黄还可能因长期服用含有黄色素的药物，但此种目黄仅在严重时出现于巩膜，其与黄疸鉴别点为接近角巩膜边缘黄色深、黄染重，黄疸反之。

3.3 细测病证进程——测病程目诊对疾病的进程亦有提示作用，如《素问·玉版》云：“其色见浅者，汤液主治，十日已。”文意指观察面容五色的变化来辨别疾病深浅顺逆。临床也有将此法应用于指导观察白睛络脉，络脉颜色较淡时，提示病情较轻，此时治疗往往能取得较好的效果。戴眼最早见于《黄帝内经》，各家对于其含义说法不一，从其发展历史及同时代相关词含义考察，认为戴眼意为眼珠偏向一方[6]。《素问·三部九候论》云：“瞳子高者太阳不足，戴眼者太阳已绝。”指目上视为太阳经气不足的表现，若见目上视且不能转动，是病情加剧，太阳经经气衰败的表现。

3.4 预判病证趋势——推病势《灵枢·四时气》曰：“睹其色，察其目……以知病之存亡也。”说明观察目色、神态可以推测疾病预后。《素问·三部九候论》：“目内陷者死。”即是指双目内陷、毫无神彩，表明脏腑精气衰竭，即将死亡。同样以精气衰亡预示死亡的还有《素问·脉要精微论》：“以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。”指目的视觉功能错乱，长短不分，黑白颠倒，多为精衰之征象。《灵枢·寒热》云：“反其目视之，其中有赤脉，上下贯瞳子……见赤脉不下贯瞳子，可治也。”指医师翻开患者的眼皮诊察，若眼内见赤脉，上下贯穿瞳神，表明疾病加剧，看见一条赤脉，死期在一年……若出现赤脉，但未见下贯瞳神者，表明还可医治。《素问·玉机真脏论》云：“大骨枯槁……目不见人，立死；其见人者，至其所不胜之时则死。”指极度虚弱的人若已目不可见，说明马上就会死亡，若目尚能见，则迨肝脏所不胜的时候死亡。

4 小结

《黄帝内经》开系统论述目诊之先河，其目诊理论为望诊内容中的重要组成部分。阴阳五行学说是目诊理论的哲学基础，整体观是其主要学术思想，眼部的病变不仅能反映自身的状况，也可以反映整体的变化。目为命门说是指通过望目可以观察到人的精神状态，用以诊察机体生命盛衰。肝、肾、心为内在脏腑，肉眼并不直接可见，但它们与目在生理和病理上都有着密切的联系，故此三脏发生病变时，眼部变化尤为明显。临床诊治眼病，可以先通过望目的神、色、形、态来判断脏腑情况，辨别疾病部位和性质，提示疾病进程，反应病变机理，推测疾病趋势，然后借助现代医学器械等进一步作出诊断。由此可见，《黄帝内经》目诊理论无论对于中医眼科还是其他各科至今仍具有临床价值和借鉴意义，对于现代中医基础研究和临床研究也有指导作用，值得深入探究发掘。

[1]王今觉.谈“望目辨证”的中医学理论基础[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(5)：324-325.

[2]彭清华.中医眼科学[M].10版.北京：中国中医药出版社，2016：27-28.

[3]黄春英，李军艳，郑国庆.目命门说、玄府说与颅内高压症视乳头水肿[J].中华中医药杂志，2014，29(9)：2908-2910.

[4]董泽宏.内经密码[M].北京：中国中医药出版社，2016：117.

[5]付新伟，胥筱云.试论《内经》对目诊的贡献[J].云南中医中药杂志，2010，31(6)：10-13.

[6]蒋重母.《黄帝内经·素问》词语“戴眼”考证[J].常州工学院学报，2014，32(3)：72-74.