金实教授治疗白塞氏病中医经验介绍

余红蕾杜晓萌钱先（指导）

1.南京中医药大学附属医院 南京 210029 2.江苏省中医院

白塞氏病为一种反复发作、累及多器官多系统的慢性炎性疾病。主要表现为反复性溃疡性口腔炎，伴两种或更多的以下症状：生殖器溃疡、眼色素膜炎、皮肤结节或皮肤小脓疱、滑囊炎和脑膜脑炎，另外，尚可累及血管造成大动脉炎、静脉炎和肠道溃疡等[1]。

白塞氏病属中医“狐惑”病范畴，始载于汉代。《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒病脉证并治第三》中谓：“狐惑之为病，状如伤寒……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食……蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”隋代巢元方所著《诸病源候论·湿 病诸候》云：“湿 病，由脾胃虚弱，为水湿所乘，腹内虫动，侵食成也……若上唇生疮，是虫食五脏，则心烦懊；若下唇生疮，是虫食下部，则肛门烂开；甚者腑脏皆被食，齿下上龈悉生疮，齿色紫黑，利血而湿，由水气也。”[2]后世医家对本病的病因、治法均有论述，认为本病的病因为伤寒之后，余热未尽，湿热邪毒内蕴所致[3]。近代医家通过不断的实践、研究，对该病进行了新的探讨和概括，认为其与感受湿邪、饮食不节、情志不遂等因素有关。

金实教授系江苏省名老中医、南京中医药大学教授、博士生导师、国务院特殊津贴专家、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。金师是江苏省中医院风湿免疫科创始人之一，投身杏林五十余载，临床经验丰富，尤擅治疗风湿病等疑难杂症。笔者有幸跟医金师，深感老师学术精深，收获良多，兹将金师治疗白塞氏病的经验思想采撷如下，以飨同道。

1 病因病机

金师强调审证求因，根据本病的证候特点和多年的临床实践，认为“湿、热、毒、瘀、虚”正是该病的致病因素。湿热之邪是引发白塞氏病的外在条件，素体亏虚是导致该病的内在基础。湿邪为此病之大患，因湿为阴邪，其性重浊粘腻，易阻滞气机，一旦侵犯人体，缠绵难愈；湿既可由外袭，亦可由内生，气候潮湿等因素可致人体感受湿邪，而素体亏虚、或因饮食不节，损伤脾胃，运化失职，津液不得传输，停聚而生内湿；若湿邪入体，深入脏腑，久则郁而化热，内蕴成毒，则可见患者或双目红赤、或口舌生疮、或关节肿痛、或外阴溃疡等；湿热之邪久伏，必损及肝脾，因脾喜燥恶湿，湿盛则困脾，土壅木郁，致肝失疏泄，久则肝脾两伤，甚则及肾；湿邪缠绵，久病不愈，必伤及血脉，即久病入络成瘀。且肝开窍于目，肝经之脉从足大趾起上行环绕阴器，抵达小腹，属于肝，络于胆，分布于胁肋部，继则上行经咽喉口唇，连目，故前阴、口唇、眼等部位的病变多属肝；脾开窍于口，其华在唇，主四肢肌肉，而脾经之脉起于大趾之端，沿小腿内侧上行入腹部，属脾，联络胃，再上行夹咽部，连系舌根，散于舌下，故口唇、四肢等部位的病变多属于脾；肾开窍于二阴，故前后二阴的病变多属于肾。金师认为本病病位涉及肝脾肾，湿热毒蕴为其标，肝脾肾虚为其本。

2 治疗思想

2.1 强调辨证与辨病相结合 金师在疾病诊治过程中经常强调“以辨证为主，结合辨病”的原则，辨证施治乃是中医治疗的基础，而辨证的目的是为了指导治疗。对于白塞氏病，金实教授依据数十年临床实践经验，认为符合临床辨治规律的常见证型有：湿毒郁热型，临床常见表现有口腔、前后二阴溃疡，发热，双目红赤，关节肌肉肿痛，心烦易怒，溲黄便干，舌红脉数等，治以清热利湿、凉血解毒；脾虚湿滞型，常见表现有口腔、前后二阴溃疡红肿，皮下或见结节红斑，口苦粘腻,乏力纳差，大便不爽，舌苔黄腻或兼有齿痕，脉弦滑等，治以健脾益气、除湿解毒；阴虚血瘀型，常见表现有口腔、前后二阴溃疡红润灼痛，四肢兼见皮疹、结节红斑，时有虚烦多汗，五心烦热，寐差，舌红苔薄黄少津，或兼有紫癍瘀点，脉细等，治以养阴清热、活血解毒；脾肾两虚型，临床常见表现有溃疡散发，疼痛不著，皮肤结节无色或青紫，兼有形寒肢冷，肢体困倦，神疲乏力，食少纳呆，腰膝酸软，小便清长，大便溏薄，舌淡胖苔白，脉沉弱等，治以健脾补肾、调和阴阳。金师在学术思想中提倡中西医相结合，遵古却不泥于古，博采众方，兼收并蓄，每每卓立创新。金师通过中西医相结合的创新思维，提出了一系列具有特色的学术观点。例如金师重视从络论治，突破“络”仅指血络的观点，提出“络”是气血津液运行的微小通道，亦是邪气壅积的路径[4]。金师认为白塞氏病引起的滑囊炎、动脉炎、静脉炎等临床症状，是由气血津液径道闭塞，系属络病，当从络论治。

2.2 用药灵活，标本兼顾 金师临证善用古方，常以匠心化裁而效如桴鼓，治疗白塞氏病时常用“玉女煎”“清胃散”“泻黄散”“甘草泻心汤”“黄连解毒汤”等方加减。金师用药特点为善用温和之品，少用过于刚燥、滋补之品。对于湿毒郁热、脾虚湿滞等证型，金师常用药物有黄柏、黄连、连翘、生地黄、赤芍、白茅根、龙胆草、紫丹参、白鲜皮等药物以泻火除湿、清热凉血；针对阴虚内热、肝肾亏虚等证型，临床常用的药物有熟地黄、菟丝子、枸杞子、玄参、女贞子、山茱萸、何首乌、鳖甲、知母、牡丹皮等养阴清热、滋补肝肾；而对于脾肾两虚证型，则用白术、茯苓、黄芪、党参、白芍、菟丝子、熟地黄、淫羊藿、鸡血藤、何首乌、钩藤等健脾补肾、调和阴阳。金师亦强调标本兼顾、重视随证加减，如口腔溃疡反复发作者，可加土茯苓清热解毒；外阴溃疡可加乌贼骨、煅牡蛎等收涩敛疮；因该病导致视力下降者，可加枸杞子、石决明养肝明目；肢体有结节红斑者，加桃仁、赤芍活血化瘀等。金师在治疗疾病过程中亦不忘顾护脾胃，安养心神，根据病人实际情况临证加减，如陈皮、芍药、芡实、炒谷麦芽、茯神、酸枣仁、远志等药物。

3 典型医案

患者，王某某，男，36岁，2016年9月29日初诊。主诉：口腔溃疡反复发作5年余，再发3天。患者5年前无明诱因下出现口腔溃疡反复发作并伴有下肢结节红斑，经西医确诊为白塞氏病。曾于当地医院多次治疗效果不佳。平素服用沙利度胺、醋酸泼尼松等多种药物治疗（具体用药情况不详），病情经常反复，近3日来病情复发并逐渐加重。刻下：口舌生疮，伴有双下肢结节红斑，触之疼痛，纳食欠佳，舌淡苔薄黄腻边有齿印，脉细弦。中医诊断为狐惑病，证属湿毒郁热、兼有脾虚，治以清热解毒，健脾祛湿。方药如下：生地黄 30g、川牛膝 10g、黄连 8g、黄柏 10g、连翘 15g、白鲜皮 12g、芡实 30g、白术 10g、人中白 12g、山茱萸10g、麦门冬 15g、紫丹参 12g、赤芍 10g、橘皮 5g、生甘草5g。共7剂，水煎服，每日1剂。10月5日二诊，患者诉用药后口腔溃疡明显减少，疼痛明显减轻，双下肢结节红斑变小变淡，无胃部不适，纳食可，舌淡苔薄白腻边有齿印，脉细弦。续用原方去芡实，加炒苍术6g。服用14剂后，患者诸证悉平，续方继服。

按：患者口腔溃疡发作，究其原因乃火热毒邪为患，金师认为所致口舌生疮之火多为“心、胃”二火，治疗重在清热泻火解毒。而本案方用“玉女煎”“黄连解毒汤”加减而成，玉女煎善清胃热、胃火，黄连解毒汤善泻火解毒。方中重用地黄，生地黄有清热凉血泻火之效，故为君药。臣以黄连、黄柏、白鲜皮等药物以清热解毒、燥湿凉血；紫丹参、赤芍等凉血活血；人中白清热降火、活血化瘀，在方中可协同君药增强清热泻火解毒之效。时小红等[5]报道，其具有清热解毒、降火、止血之功效，可治疗口腔溃疡、呕血、便血、消化道肿瘤等。现代药理认为人中白所含的Ca可降低毛细血管壁通透性，具抗炎、消肿、抗组织胺等作用[6]。佐以麦门冬清热养阴、生津润燥，以防清热药寒凉太过伤阴，山茱萸滋补肝肾之阴；牛膝导热引血下行，以降火之上炎，为佐使之用。患者纳差、舌苔黄腻边有齿印，是为脾虚之象，本案湿毒为标，脾虚为本，金师重视标本兼顾、随证加减，在清热解毒的同时，亦不忘健脾护胃，以芡实健脾祛湿，白术补气健脾，橘皮行气开胃。本方配伍特点乃清热与滋阴共进，健脾与燥湿并举，虚实兼治，使胃热得清，肾水得补，湿热得除，脾虚得健。虚实兼治、标本兼顾。诸药同行，疾病乃愈。

4 体会

白塞氏病属中医“狐惑”病范畴，具有口舌生疮、外阴溃疡，皮肤结节红斑，关节肿痛等临床表现。西医对该病尚无公认的有效根治办法，多种药物有一定效果但停药后易复发，应用免疫抑制剂等药物存在一定的毒副作用。金实教授基于传统中医理论，认为白塞氏病的病位涉及肝脾肾，病性虚实夹杂，“湿热毒蕴为其标，肝脾肾虚为其本”。根据中医辨证论治的方法，辨“湿、热、毒、瘀、虚”为其主要病理因素，并在长期实践中根据临床表现总结归纳出湿毒郁热型、脾虚湿滞型、阴虚血瘀型、脾肾两虚型等证型，同时予以相应的治疗，急则治其标，缓则治其本，标本兼顾。金师提倡中西医结合，对从络论治进行发挥，用药轻灵，以和缓之剂而收全功。金实教授临床中因人而异，用方多变，重视随证加减，且善用古方，亦能推陈出新，独具匠心，疗效显著，值得总结、借鉴并推广。