高祥福运用四妙勇安汤治疗过敏性紫癜经验

高晨汪天宇朱磊高祥福

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院

过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）好发于儿童，80%以上好发年龄为7～13岁。HSP是一种全身系统性免疫球蛋白A（immunoglobulins，IgA）血管炎性疾病，侵犯皮肤、胃肠等多个器官[1]。发病机制为毛细血管变态反应与血管的自体免疫损伤，可见血清IgA水平升高，IgA和补体成分3（complement 3,C3）的复合物沉积在小动静脉和毛细血管上。患者会出现紫癜的“经典四联征”，即几乎所有患者都会出现皮肤紫癜，在腿和臀部居多；大约80%患者会出现关节疼痛和关节炎，涉及的关节主要是脚踝、膝和肘关节[2]，因为关节炎是非破坏性的，所以不会导致永久性畸形；62%患者会出现全腹痛，伴有压痛，反跳痛少见，其中有近一半病情严重的患者会出现呕吐、腹泻、便血、甚至呕血等胃肠道表现，胃镜示：胃肠黏膜充血水肿、糜烂、溃疡,以十二指肠、回肠末段为主；40%患者出现肾脏受累的迹象，主要症状为血尿、蛋白尿[3]，少部分严重患者会出现肉眼血尿，或因大量蛋白尿、低蛋白血症而引起全身水肿。目前西药对本病的治疗以对症治疗为主，使用镇痛药、抗过敏药、糖皮质激素、免疫抑制剂等，具有一定疗效，但是同样存在肝肾毒性、免疫抑制等不可忽视的毒副作用。

高祥福教授长期从事中西医结合内科工作，特别是在运用中西医结合方法治疗免疫系统疾病方面具有丰富的经验。高师对HSP的病因病机与治疗方案有着丰富的经验和独到的见解。本人有幸跟随高师临证，现将高师运用四妙勇安汤治疗HSP的经验总结如下，以飨同道。

1 HSP中医病因病机探析

中医学多将HSP归入“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”的范畴。紫癜具有对称分布、成批出现于双下肢和臀部的临床特点。正如《医学入门·斑疹》所言：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足。”[4]《医宗金鉴·失血总括》言：“皮肤出血曰肌衄。”[5]《外科正宗·葡萄疫》亦言：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄。”[6]对本病临床症状进行了细致的描述。

病因大致可列为三条。其一，感受外邪是HSP的首要病因。《证治准绳·疡医》曰：“夫紫癜风者，由皮肤生紫点，搔之皮起，而不痒痛者是也。此皆风湿邪气客于腠理，与气血相搏，致营卫否涩，风冷在于肌肉之间，故令色紫也。热则伤血，血结不散，里实表虚，出于皮肤而为斑。”[7]所谓“风为百病之长，善行而数变”，风邪夹杂寒湿，凝滞血脉，使卫阳之气不得宣发，营阴之血不能运行，肌肤不得濡养则色紫。风邪夹杂热毒，侵淫腠理，深入营血，使血热妄行，不走脉道，致使脉络受损，血溢脉外，发为瘀斑。病机为感受邪气，血不循经，溢于皮肤肌肉而至斑疹隐隐。

其二，高师认为本虚同样是重要病因，言气所虚处，邪必凑之。脾乃后天之本，气血生化之源。“气为血之帅，血为气之母”，气与血二者互根互用，相互依存。人体五脏六腑之血，全赖脾气统摄。若脾的运化功能正常，则气血充盈，气能摄血，就能固摄血液使其不逸出脉外，防止出血现象的发生。同时水谷精微是全身之气生成运行之基础，赖血以运之，使气能正常的生成与运行。所以血盛则气旺，血衰则气少。若脾失健运，运化不足，致气血双亏。血虚则气不能生，气虚则统血无权，血离脉道，从而导致出血[8]。所以治疗时应攘外与安内并举。

其三，瘀血不仅仅作为病理产物，同时也是加重疾病的要素。HSP常伴有关节与腹部疼痛。瘀血在经络脏腑之间，阻塞气机的运行，故滞碍而痛，所谓不通则痛。《金匮要略》云：“风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞。”所以治疗时，不仅要关注“清热凉血”，还应重视活血祛瘀、推陈出新等方法的应用。

综上所述，HSP患者发病是由于先天禀赋不足，脾气亏虚，复又感受外部风邪或药毒，内舍营血，血热燔灼，血溢肌表，发为紫癜。本病病机可分内外，内有瘀血停滞、脾肾亏虚之忧，外有风热毒邪侵扰之患，故治以清热解毒、凉血活血祛瘀，兼有补益脾肾之法。

2 四妙勇安汤之组方配伍浅析

针对热毒血瘀之病机，高师提出清热解毒、活血祛瘀的治则，而出自《验方新编》的四妙勇安汤就是古代用于治疗热毒的良方。原方由金银花（三两）、玄参（三两）、当归（二两）、甘草（一两）组成[9]，具有清热解毒、滋阴养血、活血化瘀等功效，其抗炎[10]、保护血管[11]的作用也与HSP病机相符，故临床上高师善用四妙勇安汤加减来治疗本病。具体药物如下：金银花15g，玄参15g，当归10g，生甘草10g，生地黄15g，牡丹皮10g，白茅根 30g，仙鹤草 30g，金樱子 30g，芡实 15g，黄芪15g，山药15g，马鞭草15g。

临床诊治过程中，见患儿紫癜症状发于皮肤与肾者居多，而消化道与关节症状不明显，症见四肢、臀部、躯干略高于皮肤表面的出血性斑点，呈对称分布。病变累及肾脏，尿液常规检查可见血尿、少量蛋白尿，一般无高血压、肾功能损坏。舌质红，苔黄，脉滑数者，大抵可投此方加减运用。

此方中金银花为君药，其味甘性寒，尤善清热解毒，既可清气分之热，又可解血分之毒。银花多用则力浓，清热效佳，不耗气血，故败毒之药，未有过于金银花者。玄参气苦、微寒为臣，长于清热凉血、泻火解毒。陈修园曰：“玄参清而微补，所以治诸疾者，以其启肾气上交于肺，得水天一气，上下环转之妙用也。”玄参与君药合用，助银花解气血分之热毒，则清热解毒之力尤著。当归性味甘辛而温润，同为臣药，能活血止痛，又可“秉木气而入肝，得火味而入心”，多用则“大益于血家”，功善养血活血。在此配伍，既可行气血、化瘀通脉而止痛，又合玄参养血滋阴而生新，能令“肝血足而风定，心血足而火熄”。生甘草，其性甘、平，归肺、脾经，功效缓急止痛、清热解毒。其生用则能泻火、解百毒、和诸药。在此生用，佐金银花以增强清热解毒之力。四药合用，既能清热解毒，又能活血散瘀，善治火毒内蕴、血行不畅、瘀阻经脉之证。高师在原方的基础上加入生地、牡丹皮、白茅根、仙鹤草、金樱子、芡实、黄芪、山药、马鞭草。生地，性甘寒，功效养阴生津、清热凉血、活血化瘀。牡丹皮，性辛、微寒，能活血祛瘀、清热凉血，能“滋阴降火，解斑毒，通小便血滞”。二者合用，针对血分热证效果颇佳。白茅根，性甘寒，可凉血止血、清热利尿。《本草正义》云：“白茅根，寒凉而味甚甘，能清血分之热而不伤于燥，又不粘腻，故凉血而不虑其积瘀。”[12]仙鹤草，苦平，止血补虚。二者为治疗尿血的良药。金樱子，味甘,微涩，气平，入肾与膀胱之经，疗小便利，主涩精气。芡实，味甘，气平，入脾、肾二经，益精补肾。《本草新编》云：“所以用金樱子，必须兼用芡实、山药之类，用涩于利之中，用补于遗之内。”[13]二者合用，益精固肾之效佳。黄芪、山药，性甘温，入脾经，取其能健脾补中之意。马鞭草味苦，性凉，归肝、脾经，具有清热解毒、活血凉血的功能。另外现代药理研究表明，马鞭草[14-15]、玄参[16]、黄芪[17]等能够减少血管炎症、减少自体免疫损伤。诸药配伍，使热毒得清，瘀血得去，脾肾得补，阴精得坚。

3 临证加减

本病除皮肤紫癜外，累及其他脏器者不在少数，故方药需要依据不同的症候进行调整。若兼有肾脏损害，出现水肿，因为脾肾阳虚，不能运化水湿，水湿内停，泛溢肌肤，故加大黄芪剂量至30g，另加车前草15g、泽泻10g；若兼有腹痛、便血，为热毒内扰胃肠，阻遏气机，损伤肠络，可加蒲公英15g、丹参15g、炒白芍15g、元胡20g，清热缓急止痛；若属胃热伤阴，胃阴不足，口渴甚者，加麦冬12g滋阴生津；若兼有关节疼痛甚者，可加桑枝15g、姜黄15g舒经活络。

4 病案举例

蓝某，女，17岁，2017年7月1日初诊。自诉全身皮肤紫癜已有3个月余，以四肢明显，当地医院检查尿常规提示尿蛋白（+）、隐血（++），反复发作，自觉乏力。今日望其形体瘦弱，面色萎黄，皮肤散在紫癜，神疲气短，咽红肿，食欲不振，烦躁难眠，二便无殊，舌红，苔薄黄，脉沉滑。当日复查血尿常规，示：尿蛋白（±），隐血（++），血常规未见明显异常。西医诊断：紫癜性肾炎。中医诊断：紫斑。辨证：血热内蕴、气虚血瘀。患者夜寐差，且素来脾气虚弱，胃纳差，故而体型瘦弱。复感热邪，蒸迫血液，扰动心神，故而发斑。治法为清热活血祛瘀，兼以补气，方用四妙勇安汤加减。方药如下：金银花、玄参各15g，当归、甘草各10g，生地黄15g，牡丹皮10g，白茅根、仙鹤草各30g，金樱子30g，芡实15g，黄芪、山药各15g，炒黄芩9g。共14剂，每剂药煎两次，每日分别于早晚餐后温服。

2017年7月15日二诊。患者诉气短神疲较前有所好转，胃纳可，夜寐仍不佳，时有尿频。舌红稍暗，苔薄黄，脉沉。复查尿常规示：尿蛋白（±），隐血（+）。察其咽喉已不肿，原方基础上去黄芩，予忍冬藤、白毛藤各15g，再予14剂。

2017年7月29号三诊。患者诸症较前好转，但舌尖较红，苔薄，脉沉，时有心烦。复查尿常规示：尿蛋白（-），隐血（+）。在二诊方的基础上，再加淡竹叶6g，清泻心火、除烦。继续巩固治疗。后症状平稳，持续治疗至2017年10月，因患者病证不变，所以药方主体不变，根据小症状微调。2017年12月，皮肤四肢瘀斑消退，复查尿常规已正常。

按：患者素来脾气虚弱，胃纳较差，因脾主四肢，故形体瘦弱；脾虚不能升清，气血不能上荣于面，故面色萎黄；又感外邪，内外合邪，血热内扰，故夜寐欠安；血热迫血妄行，血溢脉外，故成紫斑或血尿。患者久病气虚，气虚不能行血、摄血，瘀血内生，滞留经络，故见舌暗红。脾失运化，升清降浊无权，肾乏气化，分清泌浊失司，精失固摄，故见尿浊。方中金银花、玄参清热活血、祛瘀生新；黄芪、山药补脾益气固肾，既可助气生血，又可固摄精气；金樱子、芡实固肾涩精；生地、丹皮清热凉血滋阴；白茅根、仙鹤草清热利尿、凉血止血。数药合用，奏清热解毒、活血祛瘀之效。

5 结语

综上所述，高师认为HSP的病程前期应按血热、血瘀论治为主，发展到中后期则应攻邪与补益并重，而活血化瘀始终贯穿整个治疗过程。HSP好发于儿童，如果治疗不当或者不及时，将会造成肾与消化道的严重继发病变，不仅降低患儿的生活质量，增加家庭的经济负担，更有可能危及患儿生命。中医药在该病治疗上具有独特的优势，具体表现在：辨证精准，指出紫癜之病机在于血热内蕴、气虚血瘀；治疗灵活，方案随证而变，在四妙勇安汤的基础上，根据湿热下注、肾气不固、脾肾阳虚、热扰胃肠、胃热伤阴等不同兼证，分别加入对症的专药，做到丝丝入扣，因而疗效显著。故中医治病，在运用经典方剂的同时，也应该针对兼症，辨证论治，作到师古而不泥古。