国医大师卢芳运用抑免汤治疗湿热血瘀型银屑病经验

朴勇洙王波苏萌冯适雨刘孟瑶卢天蛟卢芳（指导）

1.黑龙江中医药大学附属第一医院 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学 3.哈尔滨市中医医院

现代医学目前对于银屑病的病因尚无确切认识，认为遗传、环境因素是其发生、发展的主要因素，免疫介导是疾病过程的主要机制。我国银屑病发病率虽为0.123%，但由于人口基数大，患者绝对值较大，且北方多高于南方[1]。激素和生物制剂为主要的治疗手段，疗效不尽理想，副作用大。

第三届国医大师卢芳行医60载，德艺双馨，以道驭术，在诊治疑难杂症方面独有建树。对于银屑病，卢老不断挖掘中医经典古籍之精华，通过总结和继承古代及近现代医家的学术经验，认为湿热血瘀是银屑病的重要发病机制，以清热化湿，活血化瘀为治法，并自拟抑免汤，治疗湿热血瘀型银屑病，在临床应用中，疗效较好，现总结如下。

1 承习古今，阐发湿热血瘀之病因病机

1.1 梳理银屑病因机的历代演变 银屑病病名记载虽有白疪、松皮癣、干癣等差异，然其实质则一。其病因病机始见于隋代，巢元方[2]的《诸病源候论·疮候》：“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒，搔之白屑出是也，若其风毒气多，湿气少，则风沉（疹）入深，故无汁，为干癣也。”巢氏认为干癣之病因在于风寒湿三邪。唐《外台秘要》载：“《病源》干癣，但有匡郭……皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿与气血相搏所生。”[3]宋代《太平圣惠方》：“夫干癣，但有棱廓，皮枯痒，搔之有白屑出是也，皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿与气血相搏所生。”[4]《严氏济生方》中记载：“夫癣之为病，种状不同……此由风湿邪气与气血相搏，凝滞而为此疾也。”[5]可见唐、宋时期对于银屑病的认识，亦是承袭巢氏风寒湿致病学说，皆将其病之因机归结为风寒湿邪气客于腠理，气血运行乖乱，与风寒湿气搏结，而使局部气血瘀滞，腠理失其濡养，而变生此病。至明代，《外科集验方·疥癣候》曰：“夫疥癣者，皆由脾经湿热及肺气风毒客于肌肤所致也。”[6]将脾经湿热和风毒为病的发病机制引入银屑病中。至清代，诸家除强调外感风毒之邪外，还特别重视“血燥不荣”作为银屑病发病的内在条件。如《外科大成·卷四·白疕》：“白疕，肤如疹疥，色白而痒、搔起白疕，俗呼蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”[7]《洞天奥旨》：“白壳疮，皆由毛黄受风湿之邪，皮肤无气血之润，毒乃伏之而生癣矣。”[8]《外科真诠·白疕》：“白疕俗名蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能营所致。”[9]近代赵炳南先生[10]根据自身临床经验，认为血热、血毒、血燥为本病的关键，针对血热血毒自创了经验方白疕1号；血热血燥为主者，自创经验方白疕2号。朱仁康[11]认为银屑病新病者多因“血热血燥”发病，以自拟“克银一号方”治之，清热解毒；日久邪毒稽留亏耗阴液，津液不足，多为“风燥血虚”，予“克银二号方”，滋阴润燥养血、兼以清热解毒。

1.2 总结、挖掘银屑病因机 卢老总结历代医家著述，认为银屑病病因不外内外两端，在外为风寒湿邪壅滞肌腠，内者以血热、血瘀、血燥、血毒、湿热等内生邪气为主。卢老认为银屑病为内伤病，以内生邪气致病为主，外邪实为诱因，外因避而远之可也，而以内因调体质为要。内因有血热、血瘀、血燥、血毒、湿热之别，三因有别，致病亦异，病虽同而证不同。时下运气，全球气候变暖，体质多偏温、偏热，嗜食肥甘厚味，易生湿热，且工作生活压力空前，肝气不疏，木郁不达，郁则津液气血疏浚不能，水湿停留，血液不行，化为湿热瘀血邪气。天地人合，造就当下之人湿热血瘀之体，在气分为湿、为热，在血分为血瘀，此疾病之根本。该病缠绵难愈，亦符合湿邪黏腻的特点。

湿热之邪，初在气分，火者热之甚，郁久入血即成血热火毒。湿热瘀血阻滞经络，津液气血不行，即为干，为燥，为痒，看似血燥为风之候，此为假象，实是湿热血瘀化风、化燥，化热、化毒。卢老的湿甚则燥，即是此意。但又不可偏执，若仅有血热、血瘀、血燥、血毒、湿热一端者，治其是端即可，不必复杂兼治。

2 辨证诊断，有的放矢

卢老在临床中重视辨病与辨证相结合。任何疾病的发生发展都有其规律性，这种规律性正是辨证辨病的基础。辨病以现代医学为主，银屑病诊断依据主要依靠典型的临床表现和组织病理学检查，但临床中须与慢性湿疮、风热疮、白屑风等病鉴别[13]。卢老认为论疾病不惟疾病论，疾病的诊断虽对病情的把握和预后有重要的指导作用，但非中医处方用药的主要依据[14]。银屑病临床表现纷乱复杂，需要在形形色色的临床表现中去伪存真，抓住主线，分析病机，明确证候，依证立法，依法处方施治。

四诊合参是中医辨证诊断的基本原则，也是辨证诊病的利器和法宝。银屑病等皮肤病望诊首先强调对其病变局部的观察，色暗者多血瘀，色红者多血热，痒者为风，然其特异性不强，仍需四诊合参。患者步入诊室先望体态、神情、面色，卢老认为偏于湿热体质者体胖，面色油亮，急躁而心神不安；偏于血瘀者，则面色晦暗无光，精神欠佳，此多是湿热血瘀的征兆。望诊卢老强调“一会即觉”。问诊时，卢老对患者的饮食起居、工作情况、月经状况，都要一一询问，详细了解，在看似平淡无奇的病史信息中，发现重要的辨证资料，提高辨证及佐证其诊断的可靠性。同时注意开导患者，一者增加患者信心，再者让患者对疾病有全面、立体的了解，使其能够在日常生活中得到合适的调摄。上述问诊内容对患者是否存在湿热血瘀表现至关重要。舌诊首查舌体，舌体晦暗者必有血瘀，再查舌下脉络加以佐证。有舌体瘀象不明显者，则以舌下脉络为准，特别注意。湿热者，腻苔、厚苔为多，但湿邪阻滞津液，亦可出现燥苔。对脉诊卢老以《濒湖脉学》为理论基础，重视寸口三部九候诊脉，一般此类患者多弦、滑、数、涩之脉。望闻问切，四诊合参，增强了辨证的客观化、精准性。

3 执机立法，依法立方

卢老结合现代药理知识与中医、中药基本理论，从中医辨证用药出发，自拟了抑免汤。抑免汤顾名思义，即抑制免疫之意，此方既能达到免疫抑制的疗效，又能避免激素和免疫抑制剂在造成代谢紊乱、加重感染等方面的副作用，故而名之。此方不仅符合中医辨证论治特点，也具有现代医学的抑制免疫作用，也真正的体现了卢老中西结合、开放包容的学术胸怀。方由生地、连翘、丹皮、赤芍、土大黄、徐长卿、虎杖、黄芩、土黄芪9味药组成。方中以生地、连翘为君。生地甘寒，《神农本草经》“逐血痹，填骨髓，长肌肉”[15]，《名医别录》云“主瘀血，留血”[16]，《仁术遍览·卷四·斑疹》生地黄汤，治疗小儿疹子身热[17]，故生地不仅凉血活血，且从归经角度看，其走皮，善治皮肤之斑疹。连翘味苦，性微寒，尤善清热解毒，消痈散结，有“疮家圣药”之称，《本草蒙筌》言其“能散诸经血凝气聚”[18]，且能透热转气，使入营之热，转透气分而解。二者相伍，祛邪兼能扶正，气血两清。或言生地滋腻，助湿生痰，但卢老认为生地可滋湿阻之燥，其滋阴而不助湿，滋阴除湿汤可证。臣为丹皮、赤芍。丹皮善泻血中伏火，清热凉血散瘀，《本草备要》载“泻伏火而补血，和血、凉血而生血，破积血，通经脉”，[19]与连翘呼应，连翘透营热，丹皮清血中伏热，乃是叶氏“透营转气、凉血散血”之旨，使热清血宁。赤芍味苦，性寒，入肝经，凉血清营，散瘀通结。《本草求真》言：“赤则只有散邪行血……赤则能于血中活滞。”[20]丹皮、赤芍相须为用，清热凉血、活血散瘀，助生地祛血分之热，凉散血分之瘀。又以土大黄、虎杖为臣。土大黄一名羊蹄根，性味苦寒，苦者燥湿，寒者清热，兼能活血行血，《惠直堂经验方·卷三·疮癣门·治癣效方》及《种福堂公选良方》等古籍均有关于土大黄治疗顽癣的记载[21-22]，可见土大黄确为治疗皮肤顽癣的要药。虎杖清热利湿活血，气分血分水分皆治，二药合用助连翘清热活血化湿，且土大黄有通便之功，虎杖有利尿之效，使湿热从二便得以下泄。黄芩泻火燥湿，徐长卿祛风化湿，其中徐长卿辛温，祛湿通络，使清热不凉遏，土黄芪清热利湿、解毒消肿，共为佐使。全方君臣佐使得宜，有条不紊，各司其职，共奏清热利湿、活血化瘀之功。沈丕安教授在治疗银屑病时亦用生地、赤芍、丹皮、虎杖之类，言有抑制免疫作用，两家异曲同工[23]。

4 验案

患者王某，男，67岁。2016年10月30日就诊。主诉：关节型银屑病病史30余年，加重5年余。患者30年前无明显诱因出现头部红斑疹，脱屑，瘙痒无渗出，未予重视。后皮疹逐渐增多，发展至胸腹四肢，瘙痒难耐，并有远端指间关节疼痛，多次至哈尔滨市及北京市医院就诊，诊断为“关节型银屑病”，予糖皮质激素口服，维A酸、他克莫司外涂，症状有所缓解，但易反复。5年前因吃海鲜过敏后，皮疹进一步增多，瘙痒加剧，关节疼痛，一直口服西药维持治疗，病情控制不佳。近日为求中医系统治疗，遂来卢老处就诊。既往患有高血压病、2型糖尿病、高脂血症病史，海鲜过敏史。四诊：头皮、躯干、四肢可见点片状浸润肥厚斑块，上覆白色鳞屑，手指疼痛、套叠及短缩畸形，舌质黯、苔黄腻，脉濡数，略涩。西医诊断：关节型银屑病（残毁性关节炎型）；中医诊断：白疕，湿热血瘀证。治法：清热利湿，活血化瘀，兼以通络。予抑免汤加减。处方：生地 10g，连翘 30g，丹皮 20g，赤芍 20g，土大黄10g，徐长卿 25g，虎杖 30g，黄芩 15g，土黄芪 20g，青风藤50g，海桐皮20g。7付，每日1付，水煎，早晚饭后温服，嘱饮食清淡、忌辛辣刺激。2016年11月6日二诊：患者头皮、躯干、四肢皮疹色变淡，部分消退，浸润变薄，鳞屑渐少，关节疼痛缓减，瘙痒减轻。上方加合欢皮30g，继服14剂。2016年11月21日三诊：患者头皮、胸背四肢皮疹色变浅，基本消退，无浸润，无鳞屑，偶感瘙痒，感寒后关节疼痛。加防己15g，继服14剂。2016年12月5日四诊：患者头皮、躯干、四肢皮疹基本消退，浸润、鳞屑已无，最近10天，关节未痛。为巩固疗效，上方加鸡内金20g、生麦芽20g、谷芽20g、威灵仙 20g、白芥子 20g，10 付为水丸，每次 9g，早中晚三次，饭后服用。

按：此例患者中西医辗转诊治多年，疗效欠佳，最后求治于卢老处。刻诊，一者该患者舌质黯、苔黄腻，脉濡数，略涩，舌脉符合湿热血瘀；二者，久病入络，久病必瘀，此患者病程已达30年之久，必有血瘀；三者，服用激素等刚燥之品，易裹湿而成湿热。以此详之，湿热血瘀已定，用抑免汤加减。前后治疗一月余，病情基本稳定。该病属痼疾，为防其复发，用水丸巩固，其药力持久，节省药材，便于服用和携带。此类疾病从湿热血瘀论治，用抑免汤疗效可靠，但关键在于辨证辨病。

5 小结

中医药治疗银屑病历史悠久，历代对银屑病多从素体阴血亏虚、血热内蕴、外邪感病等方面辨治。卢老分析当下运气及人们的工作生活环境，认为湿热血瘀是刻下银屑病的重要发病类型，其风、热、燥之外在表现实为内化邪气，非外感六淫。诊断作为重要的一环，强调辨病与辨证相结合，辨病有利于抓住疾病的主要矛盾，从整体上把握疾病的发展与预后。证是疾病主要矛盾的主要方面，故辨证时察舌按脉，四诊合参，切不可以症代证，辨治以辨证为主，参照辨病。用药方面卢老结合现代药理知识与中医、中药基本理论，自拟抑免汤，既能达到免疫抑制的疗效，又能避免激素和免疫抑制剂在造成代谢紊乱、加重感染等方面的副作用。卢老对该病的认识，从理论到临床环环相扣，理论成熟，临床疗效可靠，值得学习和借鉴。