傅萍治疗产后抑郁经验

凌博越傅萍（指导）

1.湖州市中心医院 浙江，湖州 313000 2.杭州市中医院

吾师傅萍，全国名老中医药专家指导老师，师从何氏妇科三代传人何子淮先生，江南何氏女科外姓传人，浸淫杏林40余载，擅长妇科经、带、胎、产及各类妇科杂症的诊治。笔者有幸随侍左右，窥得一二，受益匪浅,现将其治疗产后抑郁症经验介绍如下。

1 病因病机

产后抑郁是以产妇在分娩后出现情绪低落、精神抑郁为主要症状的病症，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型[1]。本病一般在产后一周开始出现症状，产后4～6周逐渐明显，平均持续6～8周，甚则长达数年。若不及时诊治，产妇可伤害胎儿或自杀。现代医学将其称为“产褥期抑郁症”，以情绪压抑、自我评价降低等，严重者有自杀或杀婴倾向为主要临床症状[2]，治疗上以心理疏导及抗抑郁治疗为主[3]，然而抗抑郁药在妊娠期使用的安全性和风险目前仍未有最后定论[4]。

本病中医属于“产后情志异常”“脏躁”范畴，虽无专论，但对其相关病因病机、症状、辨证及治疗等散见于历代医籍中。类似疾病最早记载于隋代《诸病源候论·产后风虚癫狂候》[5]，宋代《妇人大全良方》分列有“产后癫狂、产后狂言谵语有如神灵、产后不语、产后乍见鬼神”[6]332等方论，明代《证治准绳》亦有“产后心神恍惚，言事失度，睡卧不安”[7]的描述。清代《医宗金鉴·妇科心法要诀》则进一步指出：“产后血虚，心气不守，神志怯弱，故令惊悸，恍惚不宁也。宜用茯神散……若因忧愁思虑，伤心脾者，宜归脾汤加朱砂、龙齿治之。”[8]进一步充实本病的辨证论治。

傅师认为，产后抑郁发生的主要病因病机以心脾两虚、瘀血内阻、肝郁气结为主。宋代《陈素庵妇科补解》承《妇人大全良方》所说，在“产后发狂方论”中指出：“产后发狂，其故有三：有因血虚心神失守，有因败血冲心，有因惊恐，遂至心神颠倒。其脉左寸浮而大，外症昏不知人，或歌呼骂詈，持刀杀人。”[9]明代《万氏妇人科》曰：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言语失度，如见鬼神，俗医不知以为邪祟，误人多矣。茯神散主之。”[10]44又云：“产后虚弱，败血停积，闭于心窍，神智不能明了，故多昏聩。又心气通于舌，心气闭则舌强不语也。七珍散主之。”[10]57

2 临床经验

傅师治学严谨，勤求古训，博采众方，融会新知，触类旁通，在产后抑郁的治疗上注重望闻问切，辨证论治，三因制宜，调节情志，卓有成效。

2.1 望闻问切 《景岳全书·传忠录》：“诊治之要领，临证之首务。”[11]故每临病者，傅师必详细问诊，认真聆听，询问症状，回顾其月经史、妊娠史、妇科产科手术史，包括目前哺乳情况、家庭关系、夫妻关系是否和睦等，且一一记录。同时观察其形态、面色、舌脉、语声、恶露等，完善妇科B超等检查，了解其产后子宫复旧情况，必要时予患者自我问卷调查评估产后抑郁严重程度。傅师认为，唯有望闻问切，详尽病史，对症论治，方能收到桴鼓之效。

2.2 辨证论治 傅师认为，产后失血伤津耗气，导致气血俱虚，气虚血弱，血不养心，心神失养，或气血无力运血，血滞成瘀，败血闭于心窍，神明失常，或素体忧郁，产后复因情志不畅，肝气郁结，故而产后之病多虚多瘀。辨明虚实尤其辨清楚在气在血尤为重要。心脾两虚者，“思出于心而脾应之”，情绪低落，忧郁焦虑，悲伤欲哭，心神不安，失眠多梦，健忘，神疲乏力，面色萎黄，纳少便溏，脘闷腹胀，恶露色淡质稀，舌淡苔薄白脉细弱，宜归脾汤加减健脾益气、养心安神；瘀血内阻者，抑郁寡欢，默默不语，失眠多梦，神智恍惚，恶露淋漓日久，色黯有块，面色晦暗，舌黯有瘀斑苔白脉弦或涩，宜调经散加减活血逐瘀、镇静安神；肝气郁结者，心情抑郁，或烦躁易怒，夜不能寐，惊恐易醒，恶露量或多或少，色黯有块，胸闷纳呆，善太息，苔薄脉弦，宜逍遥散加减疏肝解郁、镇静安神。

2.3 三因制宜 傅师治疗产后抑郁，注重因时、因地、因人制宜。处方用药，顺应节气。《素问·六元正纪大论》说：“用寒远寒……用热远热。”春夏之际，阳气生发，不宜过于辛温，以免耗气伤阴，可予石斛、沙参、麦冬等养阴之品；寒冬之际，阳气敛藏，慎用寒凉，以防伤阳，加入巴戟天、紫石英、肉苁蓉等物，可助阳温肾散寒。南北之人，体质有所差异，遣药亦有所侧重，南方多湿，常于方中加入薏苡仁、茯苓、砂仁燥湿健脾化痰。傅师遣方用药以人为本，因人而异，如母乳喂养者，予通草、羊乳、路路通等通乳散结；恶露未净者，则可加入红藤、当归、川芎等活血祛瘀；而产后大便难者，可予肉苁蓉、火麻仁滋阴润肠通便。

2.4 调节情志 中医历来重视情志，叶天士[12]指出：“郁症全在病者能移情易性。”《吴医汇讲》记：“郁证之起，必有所因，盖因郁致疾，不待外感六淫，于情志为更多。”[13]傅师在临床治疗本病时，首先耐心聆听患者内心诉求，解释产后抑郁的生理心理过程，消除患者疑惑，使患者对自己的病情及预后有所了解，鼓励患者以乐观积极的态度配合治疗。同时叮嘱家属协助配合，给予病人以宽容、谅解与鼓励。傅师常常建议病人多参加户外活动，怡养身心，调和阴阳气血，并叮嘱病人应劳逸结合，生活规律，避免过度劳累和焦虑。

3 病案举例

李某，女，31岁。2016年9月13日首诊。家属代诉：剖宫产后25天，抑郁少言15天。患者夫妻结婚5年，婚后未避孕，孕前多次因不孕不育就诊于本院，后经促排、指导同房后妊娠，妊娠期因孕酮较低、妊娠剧吐长期请假于家中休养。25天前因“孕38+5周，胎心异常半天”剖宫产下一女，母女均安，但因疑心公婆不喜孙女，且产后丈夫因公出差一周，15天前始，其丈夫发现患者情绪日益低落，少言寡语，暗暗垂泪，时而烦躁易怒，现乳汁明显减少，恶露色暗量少未净，胃纳欠馨，二便尚调，夜寐欠安，体温正常。舌黯苔薄白脉细。诊断：产后抑郁，肝气郁结证。治则：疏肝解郁，和合气血。方药：逍遥散加减。柴胡9g，当归12g，炒白芍12g，炒白术 12g，通草 6g，路路通 12g，陈皮 9g，砂仁6g，夜交藤 30g，柏子仁 9g，合欢皮 12g，生姜 3 片，薄荷 6g，炙甘草 6g，炮山甲粉 3g（吞服），7 剂，水煎服。告知每日可予花生猪脚汤、鲤鱼汤、鸡汤等服食，同时予劝慰开导，其夫与其公婆亦表示喜爱孩儿，并给予理解和支持。

一周后二诊，患者自诉药后情绪好转，胃纳转馨，乳汁增加，夜寐可，舌脉同上。继服一周。后复诊，上述症状基本消失，言语间时有笑容。

按：患者妊娠不易，本多思虑，产后血虚血瘀，情志不畅，肝气郁结，魂失潜藏，而致抑郁。逍遥散疏肝解郁、健脾和营，加入通草、路路通、炮山甲粉散结通乳，陈皮、砂仁开胃醒脾，夜交藤、柏子仁、合欢皮养心安神。诸药合用，配伍得当，使解郁与开胃、宁神同用，气血和合，而诸症自除。

4 小结

中医药对产后抑郁的治疗有其独特的优势，不影响患者哺乳，甚少有不良反应，是现代医学使用抗抑郁药物治疗所不能媲美的。傅师治疗产后抑郁临床经验丰富，治疗谨守病机，认为本病的发生主要是由于产妇经历生产这一特殊过程中，机体处于元气亏虚、气血失调的状态下，心神损伤，或心脾两虚，或瘀血内阻，或肝气郁结，而临床又以肝气郁结多见。故诊治上注重望闻问切，辨证论治，三因制宜，调节情志，尤其重视心理抚慰，耐心开导和鼓励，加以中药调和气血，安神定志，或健脾益气，或活血逐瘀，或疏肝解郁，时又兼顾通乳，体现了《妇人大全良方》“改易心志，用药扶持”[6]17这一观点。傅师以中药治疗产后抑郁，疗效显著，值得总结、借鉴及推广。