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谢晶日运用中药治疗单纯性甲胎蛋白升高经验探析

2018-01-13孙志文刘潇谢晶日指导

浙江中医药大学学报 2018年7期
关键词:甲胎蛋白脾虚患者

孙志文刘潇谢晶日(指导)

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)是一种糖蛋白,广泛存在于呼吸系统、消化系统、生殖及泌尿系统等。生理状态下,胚胎在母体子宫内发育的第6周左右可以检测出,第13周左右达到高峰,第16周开始逐渐下降,成人期以极低水平(<10ng·mL-1)持续存在于血液中。当肝细胞或生殖腺胚胎组织细胞发生恶性病变时,AFP基因将被重新激活并开始大量合成,致使血清AFP含量显著升高。因此,血清中AFP含量的变化,在一定程度上提示了多种病灶恶性转变的趋势,尤其是原发性肝癌[1],应予以足够的重视。吾师谢晶日教授,二级教授,主任医师,博士研究生导师,全国第五、六批老中医学术经验继承指导教师,从事消化系统疾病研究近40年,善于详辨病证,结合现代理、化、影像学手段,缜密筛查恶性肿瘤病灶,对于排除恶性病变而单纯甲胎蛋白数值升高的患者,中药治疗效果显著,现介绍如下。

1 病因病机

1956年,Bergstrand等[2]首次在胎儿血清中发现甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP),作为血清中的一种糖蛋白,在肝细胞癌和胚胎细胞肿瘤的筛查和诊断中临床意义重大,尤其对原发性肝癌,其敏感性和特异性尤为突出。人们公认的当血清AFP≥400ng·mL-1超过1个月或AFP≥200ng·mL-1持续2个月,排除其他因素并结合影像学检查,高度提示为肝细胞癌[1]。此外,有研究报道[3]部分肝炎或者肝硬化的患者也可出现轻度的AFP升高,但其升高特点常呈现一过性或反复波动性且血清含量一般不超过200ng·mL-1,随着受损肝细胞的修复,AFP逐渐恢复正常水平。由于AFP在转录水平上受到多种因素的控制,约三分之一的肝癌患者直至病故其AFP仍呈现阴性,同时血清AFP阳性又可见于其他多种恶性肿瘤。郑凤英[4]指出AFP联合糖类抗原199和癌胚抗原可用于卵巢癌的诊断;胡亦钦[5]认为AFP在胃癌中可呈现低水平的阳性表达,而这类胃癌极易发生肝转移或全腹腔转移;1985年Lshikura[6]等首次提出“胃肝样腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach,HAS)”,其组织学表现和临床特点均与原发性肝癌的表现类似且血清AFP呈现阳性,此报道陆续被学者们[7-9]所证实。甲胎蛋白作为一种实验室指标,常用于警示多种恶性肿瘤病灶,其数值突然显著升高足以让人谈虎色变。

谢晶日教授在总结前人经验的基础上,通过多年临证研究,系统分析此类患者的病因病机,提出其致病的三个方面:即虚、瘀、毒。“虚”指脾虚,包括脾气虚、脾阳虚、胃阴虚三个方面;“瘀”责之于肝,包括气郁和血瘀;肝郁脾虚之病理产物交织日久则产生“毒”,即湿毒、热毒、痰毒。本病属虚实夹杂之证,病机可概括为“因病致虚,因虚得实,复又因实致病”。此类患者大多患有肝胆系统疾病史且平时性情急躁易怒,肝失调达日久则犯克脾土,脾胃受扰,水谷化生无权,一则气血精微匮瘠,无以荣养五脏,人体正气无力抗邪;二则脾失健运,湿浊内生,加之肝郁日久,郁火化热,热灼津液内生痰结,从化为毒,胶结难愈,虚、瘀、毒搏结肆虐,发为本病。其病变脏腑主要责之于肝、脾。

2 经验总结

2.1 虚则脾土瘠薄 《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则肠胃之气即伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”[10]脾作为后天之本,位于中焦斡旋之地,承载着人体的运化、升清、统血及输布水谷精微的职责,亦被称作“气血生化之源”,各脏腑之协谐均赖于脾胃之健运。当脾胃衰惫受损,无力腐熟水谷,机体五脏之气血精微无源供给,影响正常的生理功能,日久抗邪无力,邪寇丛生。AFP升高伴有脾气虚的患者可见消瘦乏力,食少纳呆,脘腹胀满等,谢师常用焦白术、炙黄芪、党参等扶脾益气;AFP升高伴有脾阳虚的患者可见畏寒肢冷,少气懒言,脘腹胀痛,喜温喜按,便质溏薄,常用小茴香、炮姜、乌药等温中行气;AFP升高伴有胃阴虚的患者可见脘腹胀满,饥不欲食,口干等,常用花粉、石斛、北沙参等养阴润燥。另外,谢师认为脾为脏,胃为腑,应遵循其生理特点,酌加消食导滞之品,如焦三仙、鸡内金等助脾健运;酌加枳壳、大黄等助胃肠通畅腑气。

2.2 瘀则肝络壅滞 肝为将军之官,其性动而主疏泄,是五脏气机调达之基础。《类证治裁》云:“木性升散,不受遏制,郁则经气逆……”[11]《读医随笔》提出:“凡病之气结、血瘀、痰饮、胕肿……皆肝气不能舒畅所致也。”[12]中医认为气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气滞则血瘀。故肝失调达,气机郁滞,可致肝络瘀塞,人体之气血经脉亦受牵连。再者《素问·宝命全形论》有云:“土得木而达。”《血证论》亦云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”[13]当AFP升高伴有肝气郁滞时,木郁土壅,脾失健运,亦可加重脾土瘠薄;五脏失养,复又气血甚虚,脉络不通。故此类患者临床可见:两胁胀满不舒,或见走窜痛,或见固定位置刺痛,每遇情志不舒时加重,舌质紫暗或紫斑,脉弦涩。调畅肝气谢师常使用对药,如香橼和香附、佛手和紫苏梗,相须为用,疗效显著。血瘀较重时,谢师善用水蛭、土鳖虫等虫类药祛瘀生新;较轻时,常用川芎、三七等补血活血。

2.3 毒则邪肆内扰 毒邪可分为外来毒邪和内生毒邪两方面,其酷裂性、顽固性和危害性极强,中医学中邪之甚者称之为毒邪。中医认为气有余便是火,当肝郁日久,郁亦可化热,日久酿为热毒;脾虚无力运化水液,津水停滞,聚腐秽浊,酿为湿毒;湿热互结,煎灼炼痰,胶结内扰,酿为痰毒;或当外邪内侵,内外合毒,毒邪肆疟,发为本病。对于肝病患者,此种情况大多伴有肝炎病毒的升高,谢师常用板蓝根、连翘等清热解毒之品对抗病毒。对于排外恶性病变而单纯甲胎蛋白数值升高的患者,根据舌苔脉象,四诊合参辨证归为此病机者,谢师常用薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英等清热燥湿,化瘀解毒。当热毒尤甚时,患者可见烦渴、燥热、舌苔黄腻,脉象滑数等,重用龙胆草、栀子、夏枯草以助清热之功;湿毒尤甚时,可见身体困倦沉重,带下臭秽等,重用泽泻、猪苓、茯苓等燥湿健脾;痰毒壅盛时,可见语无伦次、嗜睡等,重用石菖蒲,远志以豁痰开窍。当热、湿、痰胶结存在时,患者大多病情较重,预后较差。

3 验案举隅

患者,男,52岁,2016年10月9日初诊。主诉:右胁胀满不舒伴乏力1月余。患者因情志不遂出现右胁肋部胀满不舒,伴有疲劳乏力,时有胃脘部胀满、纳少、口苦。既往患有慢性乙型肝炎20余年,肝硬化2年。于2016年9月5日到哈尔滨医科大学附属第一医院检查,结果提示:肝功中ALT 558.1μ·L-1,AST 349.7μ·L-1;血常规中 PLT 43×109 L-1,HGB110g·L-1;肿瘤系列中 AFP 549.2ng·mL-1,CA19957.36μ·mL-1;DNA<1.0E+3IU·mL-1;CT 示:肝硬化伴少量腹水,脾大,胆囊炎。遂立即住院治疗,入院后对症治疗,并完善相关检查,胃镜结果示慢性浅表性胃炎,MRI示胆囊炎、肝硬化改变、脾大、腹水(少量)。患者2周后复查肝功:ALT 45.7μ·L-1,AST 39.3μ·L-1;血常规:PLT 44×109·L-1,HGB 110g·L-1;肿瘤系列示:AFP 689.4ng·mL-1,CA199 46.73μ·mL-1。遵医嘱出院后继续口服药物。2016年9月23日再次于哈尔滨医科大学附属第一医院复查:肝功恢复正常,AFP升高至816.3 ng·mL-1,CA19940.37μ·mL-1,CT 示肝硬化、脾大、胆囊炎。AFP持续升高,辗转无策,后经人介绍就诊于谢晶日教授。就诊时患者面色萎黄,自觉右胁胀满不舒,脘腹胀满,纳呆,口干口苦,伴疲劳乏力,善太息,舌质紫暗,体胖大,苔黄厚腻,脉沉弦兼滑。谢师诊断为胁痛-肝郁脾虚兼瘀毒证,治则以疏肝健脾、化瘀解毒为主。予以处方:柴胡15g,佛手10g,紫苏梗10g,焦白术15g,茯苓15g,赤芍12g,栀子10g,白花蛇舌草20g,半枝莲 20g,金钱草 15g,郁金 10g,黄芩 10g,山慈菇6g,重楼6g,炙鳖甲6g,三七3g。水煎服,14剂,日1剂,早晚分服。10月24日二诊:服药后右胁胀满明显减轻,口苦减轻,但腹胀、纳呆症状改善不甚明显。复查结果示:肝功正常;AFP 511ng·mL-1,CA19933.46μ·mL-1;血常规:PLT 63×109L-1,HGB 130 g·L-1。上方加焦三仙10g、陈皮10g,14剂,水煎服。11月8日三诊:患者偶感乏力,余无明显不适,舌质暗红,苔黄腻少许,脉沉弦。复查AFP 287 ng·mL-1,CA19925.42μ·mL-1。上方减黄芩、栀子、金钱草、郁金,加炙黄芪20g、党参15g,14剂,水煎服。11月23日四诊:病史同前,未感不适,复查AFP 107.3 ng·mL-1,CA19912.3μ·mL-1。AFP 明显下降,上方去三七,再进20剂,并嘱其调情志,慎起居。12月15日五诊:复查AFP 8.2 ng·mL-1,CA1993.8μ·mL-1。病情稳定,继服14剂以巩固疗程。后患者多次复查,随访至今,未曾复发,亦未向恶性转化。

按:该患者疾病归属中医“胁痛”范畴,其右胁胀满不舒,伴见腹胀、乏力,不难辨证为肝郁脾虚证,再结合舌苔脉象,四诊合参可知其瘀、毒并见。患者就诊于谢师门诊时肝功转氨酶已恢复正常,既往患有慢性乙型肝炎、肝硬化,但其时趋于稳定,患者突然出现甲胎蛋白数值持续攀升20天,更加焦虑、急躁。根据所提供的检查,胃镜及肝脏核磁并未提示恶性肿瘤病灶,结合各种实验室检查结果,最终确立口服中药治疗。谢师依人定法,依法定方,确立治法为疏肝健脾、化瘀解毒。方中柴胡疏肝解郁,畅达气机,白术益气健脾,其中白术健脾燥湿利水,被誉为“补气健脾第一要药”[14],炒焦更增其补益之功,二者共为君药;臣以佛手、紫苏梗疏肝理气,茯苓健脾燥湿,以助君药疏肝健脾;白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、重楼清热解毒,鳖甲软坚散结,三七化瘀止血,活血而不破气,共奏化瘀解毒之效。黄芩、栀子清肝火而不伤正,赤芍清热凉血、活血散瘀,金钱草、郁金入肝胆二经,行气、活血、解毒,共为佐药。此外,柴胡还可引诸药入肝经,功兼佐使之用。进服14剂可见AFP明显下降,故其后效方加减,纳呆尤甚加入焦三仙、陈皮以开胃,乏力尤甚加入炙黄芪、党参益气扶正。加减服至九周时化验AFP恢复正常,为巩固疗程再进14剂,预后良好。

4 结语

甲胎蛋白作为消化系统肿瘤标志物检测指标之一,广泛应用于临床,对肿瘤的诊断、疗效、监测及预后判断具有重要的意义,尤其对诊断肝细胞癌临床价值突出。跟师学习过程中,笔者发现临床上很多AFP升高的患者,并无明显不适症状,此类患者多伴有慢性乙型病毒性肝炎且病情相对稳定,仅在体检中发现AFP升高,并经过理、化、影像学检查排除恶性肿瘤。现代医学对此束手无策,中医药治疗本病从整体出发,辨证施治,疗效显著。谢晶日教授认为本病病变脏腑主要责之于肝、脾,病机可概括为“因病致虚,因虚得实,复又因实致病”,病理性质虚实相兼,虚为脾胃虚弱,实乃肝气郁结,二者常可相互影响,脾虚则易为肝木所乘,肝旺则更易乘袭脾土,终成肝郁脾虚之证,导致虚、瘀、毒互结于体内,发为本病。在治疗上,谢师注重肝脾同治,并灵活运用活血化瘀、清热解毒、燥湿化痰之法,取得了较为满意的疗效。谢师对该病治疗的独到之处,值得总结以推广。

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