从五脏论治营养不良性月经失调

陈肖枝崔梦婉王佩娟

1.南京中医药大学 南京 210046 2.江苏省中西医结合医院

由于节食、饮食结构不合理、胃肠道吸收不良、慢性消耗性疾病等原因，导致女性营养不良而出现月经失调甚或闭经，称为营养不良性月经失调。中医归属于“月经病”范畴，西医属于“下丘脑功能性闭经综合征”。西医认为下丘脑性闭经以促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）脉冲释放受损为特征，主要表现为循环中促性腺激素和雌激素水平降低，而皮质醇水平增高，糖皮质激素分泌增加以及下丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活[1-2]。本文主要讨论范畴为节食、饮食结构不合理所致月经失调或闭经，排除器质性病变所致。笔者通过梳理古今文献及中医理论知识，从五脏角度对营养不良性月经失调的中医病因病机及临床治疗应用进行了探讨，认为本病基本病因病机为气血亏虚，五脏失养，致肾-天癸-冲任-胞宫轴失调，以月经后期、月经过少、经期缩短、经间期出血、闭经等为主要临床表现。

1 从脾论治

由于节食、饮食结构不合理造成水谷匮乏，脾脏无法将足够的食物转化为精微物质，而不能上输于心，化赤为血，下盈冲任、胞宫满溢血海，继则出现月经过少、月经后期、经期缩短甚则闭经。脾主运化，处中州，为坤土，承载化生万物，乃后天之本，与月事关系密切。水谷精微缺失，而脾胃运化失源，气血生化不足，无以充养胞宫，经血乏源，正如《女科经纶》引程若水言，“妇人经水，由脾胃所生”[3]。同时久之造成脾胃虚弱，进一步造成运化失职，二者互为因果。脾主运化水湿，脾虚不能运化，湿滞冲任，久而导致痰瘀，阻碍气血运行，经水行而不畅，渐而形成闭经。脾主升，胃主降，乃气机升降之枢纽，脾胃虚弱，影响全身气机升降，气血不能输布，冲任、胞宫不能有所养。所以，水谷不足与脾胃虚弱互为因果，影响脾运化水谷、运化水湿和升清这两大功能，继而影响月事，出现月经量少，月经延迟，经期缩短甚或闭经等营养不良性月经失调。西医方面亦认为体内脂肪丢失1/3，脂肪含量≤22%即引起闭经，中度节食妇女可出现无排卵[4]257。

在治疗方面，女子以血为本，由脾胃生化。《景岳全书》言：“调经之要，贵在补脾胃以资生血之源。”[5]838脾虚当补之，然虚不受补，补脾胃防大补；滋腻碍胃，影响脾胃运化，补脾胃亦不可过于滋腻；脾喜燥恶湿，健脾与利湿同用；脾以升为健，适当以升清药；气血相生，气能摄血，补脾气而养血。故补脾当采用健脾益气，养血祛湿之法。补气之品常用黄芪、白术、党参、山药、大枣等，养血之品可用当归、熟地、白芍、龙眼肉等，祛湿可选陈皮、砂仁、茯苓、苍术、法半夏、薏苡仁之品。方药如参苓白术散、四君子汤、圣愈汤、归脾汤、补中益气汤、人参养荣汤等。针灸取穴以益气调经，选穴关元、气海、血海、三阴交、脾俞、足三里，氤氲之时促排卵可加子宫、带脉、肾俞。补脾主要目的在于恢复脾胃功能，使得气血生化，气血充足则“月事以时下”。

2 从肾论治

脾为后天之本，肾为先天之本，后天养先天，营养不良使脾渐损，先天失养，血不生精，肾精渐亏。肾藏精，主生殖，为天癸之源。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”这说明月经的产生与天癸密切相关，肾气盛而天癸旺，肾气衰而天癸亏，冲任胞宫而有虚实变化，子宫藏泻有度，现代医家归纳为肾-天癸-冲任-胞宫系统，与西医“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”轴相对应。肾精化生肾气，肾气分阴阳，肾阴肾阳乃五脏阴阳之根本，经水的产生亦依赖肾阴肾阳的温养，二者协调共济方可维持全身阴阳平衡，保证月事周期性变化。此外，肾主蛰藏，肾精亏虚，导致蛰藏失司，使经后期“重阴”阶段胞宫不能有所藏而冲任气血紊乱；肾主水，肾精不足，主水不利，而经水失司。总之，营养不良导致后天失养，肾精不足，阴阳失衡，蛰藏不利，主水不可，而冲任失调，子宫藏泻失职，继发营养不良性月经失调。西医方面也认为营养不良可降低下丘脑垂体系统GnRH-Gn功能，引起内源性下丘脑性不孕，导致闭经、无排卵、黄体功能不全，甚至不孕[4]255，即影响“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”轴导致营养不良性月经失调。

在论治方面，营养不良性月经失调以肾精亏虚为根本，引起肾气不足，阴阳失衡，故治当补肾填精，调和阴阳，促进肾脏功能恢复。补肾精常用药物可选择熟地黄、山茱萸、山药、女贞子、沙苑子、枸杞子、菟丝子等。阴阳互根互用，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。肾阴不足，以滋补为要，可选左归饮、六味地黄丸、二至丸之类，同时补阴之中稍加补阳之品以“少火生水”；肾阳不足，以温补为纲，补益肾阳可选右归饮、金匮肾气丸之类，补阳之中酌加补阴之品以“水中生火”；阴阳两虚，当以阴阳双补，可选方龟鹿二仙胶。此外，注重月经周期的阴阳转化，经后期，阴长阳消，当以补阴调阳；经间期阴阳转化，当调和阴阳，酌加活血之品，如丹参、川芎、桃仁等以促进排卵；经前期阳长阴消，治以补阳调阴。针灸取穴以补肝肾、调理冲任，取穴关元、血海、肝俞、肾俞、三阴交等。

3 从肝论治

食物摄入不足或脾胃虚弱不能化生精微，使气血生成不足，肝失所藏。肝主藏血，以血为体，以气为用，气血生化乏源，肝脏难以均衡分配人体各部分血量，血液不得下注冲任，胞宫不得血濡，则妇人经血不得按时满溢，月事失调，而有“妇人以血为本”之说。肝主疏泄，肝藏血不足，不能制约肝之阳气，而阳气过亢，肝失疏泄，继则出现全身气机失调，气血失和。脾升胃降及胆汁排泄功能不畅，使得脾胃运化功能失去协调，食物消化、吸收不良，引起排卵紊乱。所以，营养不良导致肝藏血、肝主疏泄的功能受到影响，出现月经过少、月经后期、闭经等情况，故有云“女子以肝为先天”。

在治疗方面，营养不良性月经失调以肝血虚为主，继发肝失疏泄，故当补益肝血，疏肝解郁。肝血亏虚，用药如：当归、白芍、阿胶、熟地黄等，可选四物汤、当归补血汤之类。疏肝之品用香附、柴胡、枳壳、郁金、乌药等，选方如当选逍遥散、柴胡疏肝散等。此外，《金匮要略》曰“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……肝虚则用此法，实则不在用之”，营养不良性月经失调以肝之虚证为主，治当遵《金匮》养肝之法，补用酸，临床多用白芍、山芋肉等，助用焦苦，可用丹皮、栀子、夏枯草等。

4 从心论治

脾胃虚弱，子病及母，引起心气不足，或水谷缺乏，精微上输不足，均影响到心主生血这一功能。《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”原料的缺失，造成脏腑器官功能失常，冲任、胞宫得不到濡养而不能司其职，胞宫不能周期性满溢，同时，心气虚弱，血液运行不畅，瘀滞于脏腑经络之间，则经水不利。《仁斋直指方论》曰：“血藏于肝，流注子脏，而主其血者在心。上为乳汁，下为月水。”[6]另一方面，心为君主之官，藏神，协调脏腑运作，使机体处于和谐状态，心的功能失调对月经起着重要作用。节食妇女由于各种压力易处于紧张、焦虑、抑郁等心神失调状态，导致机体失调，月事紊乱。此外，心居上焦为阳属火，肾居下焦为阴属水，心肾相交，水火既济，君火、相火阳气互资，则机体才能得到动态平衡。

在治疗上，营养不良性月经失调在心脏方面主要表现为心血虚、心气不足引发机体血虚、气滞的一系列问题，其根本原因在于脾胃虚弱，故治当补益心脾，常用药物如：酸枣仁、麦冬、玄参、合欢皮、生地黄等，方选归脾丸。

5 从肺论治

肺主宣降，可将脾胃运化之水谷精微向上向下布散，濡润周身，滋养冲任胞宫，宣降失司，冲任胞宫失养，影响月事；同时肺主肃降功能正常，行经期经血方可下行顺畅。肺朝百脉，主宗气，脾胃虚弱，水谷之精气不能与自然之清气有效结合生成宗气，宗气不足而元气亏虚，然气血和调乃月经如期的物质基础，宗气、元气亏虚，则血行乏力，人体生命活动失去原动力，脏腑功能低下。此外，肺主一身之气，肺失滋养，一身之气生成、运行障碍，全身气机紊乱，出现“气虚”或“气滞”的状态，气血互生，气虚则血虚，气能行血，气滞则血瘀。因此，营养不良可间接导致肺脏功能失调，出现月经稀少、经期延长、闭经等临床症状。

遣方用药方面，营养不良主要导致肺宣降失常，即为气机失调，故治当理气活血，酌加补肺气之品，常用药物如：紫苏子、香附、枳壳、桃仁、红花、沙参、麦冬、黄芪、白术等，选方如理肺降气汤、桃红四物汤等。

6 结语

祖国医学认为人体为一有机整体，五脏相生相克、经脉相连，与人体生理、病理状态关系密切。气血是经水产生的重要物质基础，节食、饮食结构不合理首先损伤脾胃，使得气血生化乏源，继而累及他脏，具体表现各不相同。先后天相互滋养，脾肾为经血化生之本。《景岳全书》曰：“命门为精血之海，脾胃为水谷之海，均为五脏六腑之本。”[5]55后天不足，先天失养；肝脾相关，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；乙癸同源，精血相互资生，相互转化，同时肝肾同寄相火，阴阳相通，同源于命门；心肾相交，心居上焦为阳，使肾水不寒，肾居下焦为阴，使心火不亢；金水相生，肾为元气之本，通过潜藏于内的元气促进肺的宣降；心与肺同居上焦，心血产生运行依赖肺气推动，肺气宣降依靠心血输送。

由此可见，营养不良性月经失调与五脏气血阴阳平衡有着密切关系，根本原因在于脾，基本病机为气血亏虚、五脏失养、脏腑功能失调。对于本病的治疗，笔者运用中医理论，结合恩师临床经验，主张抓住主要矛盾，但又决不可拘泥于某一脏，应多脏兼顾，以气血为基础，病证结合，以期获得良好的临床疗效，达到气血冲任平和，月经恢复的目的。

参考文献：

[1] 金凯黎,许小凤.许小凤教授中西医结合治疗功能性下丘脑闭经致不孕1例[J].中医药导报,2016,22(17):100-102.

[2] 王晨曦,俞瑾.神经性厌食引起功能性下丘脑闭经的作用机制[J].医学综述,2013,19(13):2393-2395.

[3] 萧赓六.女科经纶[M].上海:上海科学技术出版社,1959:5.

[4] 李继俊.妇产科内分泌治疗学[M].北京:人民军医出版社,2010.

[5] 张介宾.景岳全书[M].李继明,王大淳,整理.北京:人民卫生出版社,2007.

[6] 杨士瀛.仁斋直指方论[M].盛维忠，王致谱，傅芳，整理.福建:福建科学技术出版社,1989:669.