霍介格教授运用甘味药治疗胃癌经验撷英

余佳霖霍介格

1.南京中医药大学 南京 210046 2.南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院

胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类的健康。我国是胃癌的多发国家，发病和死亡例数高达全球的50%[1]。胃癌的西医治疗以手术、放化疗为主，但其临床疗效有限且不良反应突出。常见不良反应包括恶心呕吐、胸闷、腹泻、骨髓抑制、肝功能异常等，严重影响患者的生活质量[2]。中医药治疗胃癌在改善症状、延缓病情发展、提高患者生活质量等方面有一定的优势。霍介格教授系江苏省中西医结合医院主任中医师、博士生导师，师承国医大师周仲瑛教授和江苏省名中医徐荷芬教授，诊治胃癌的经验丰富，笔者有幸跟随霍介格教授学习，现将霍师运用甘味药治疗胃癌的临床思路和经验介绍如下。

1 对胃癌病因病机的认识

胃癌在中医中属于“噎膈”“反胃”“癥瘕”“积聚”“伏梁”“胃脘痛”等范畴，主要因于饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年老体虚及他病久治不愈等因素导致脾胃虚弱，运化失司，发生热毒、血瘀、痰结、气滞等病理变化，蕴结于体内形成癌肿。霍师指出本病临床中常见虚实夹杂，数证相兼，病情复杂，变化多端，但皆以脾胃虚弱为本，治疗上应以健脾养胃、补土和中为基本治法，在此基础上或清泄、或温通、或消散、或渗利，随证出入。

2 甘味药的药性理论

甘味属中药五味中的一种。唐·孔颖达《礼记正义》：“甘味生于百谷，谷是土之所生，故甘为土之味也。”[3]《素问·宣明五气篇第二十三》中提到：“五味所入，酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是谓五入。”关于中药性味的研究表明，甘味药中含蛋白质、氨基酸、维生素类成分较高，可影响机体的新陈代谢，增强机体的抵抗力，有“扶正”的作用[4]。

3 甘味药在胃癌中的运用

甘味药多归脾胃经，具有能补、能缓、能和的特点，在胃癌治疗中尤为重要。《黄帝内经·灵枢》曰：“少气者，脉口、人迎俱少，而不称尺寸也。如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”甘味可补阴阳不足，在五行中又属土，胃癌以脾胃虚弱为主，因此其能广泛运用于胃癌的治疗中。笔者在临床跟师随诊过程中，发现胃癌以脾虚胃弱、湿阻气滞证，胃热阴伤、毒瘀内结证，肝胃不和证，阳虚寒凝证，水湿内停证多见，证型多是虚实夹杂，标本互见。

3.1 甘温益气之健脾和胃、理气化湿 胃癌患者多数由一些基础慢性胃病发展而来，加之手术、放化疗，容易出现脾胃之气亏虚，气血不足，运化无力，导致气机郁滞、湿浊内阻。临床常见神疲体倦、面色少华、胃部胀痛不适、恶心呕吐、纳呆便溏、少气懒言、肢体困重，查体可见苔薄白、质淡、边有齿痕，脉沉细。故当以健脾和胃为主，辅以理气化湿。常常选用甘温之品：（1）甘温益气、补脾胃气：多用黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、大枣健脾和中，加入炒苡仁、白扁豆化湿消肿；（2）甘温补血、和胃健脾：脾胃为气血生化之源，血为气之母，若气虚较重患者除了补益脾胃之气，还应加入补血之品气血双补，多加用甘温之当归补益阴血。在脾胃气旺、元气充足、营卫调和的基础上，辅以理气化湿、抗癌解毒的药物，标本同治，改善病情。

3.2 甘凉濡润之养阴清胃、调和阴阳 胃为阳明燥土之腑，喜润而恶燥，若过食辛辣刺激的食物化燥化热，或情志失调，化火伤阴，均可导致胃热阴伤，日久则热聚成毒，血液运行不畅，毒瘀结于局部，发为癌肿，临床常见面色晦暗、胃脘部灼热疼痛、嘈杂不适、食后剧痛、五心烦热、大便干燥或便血，查体可见舌红绛、少苔，舌下脉络增粗，脉细数滑。临证常用甘凉濡润之品：（1）甘凉濡润、滋养胃阴：如南北沙参、天麦冬、石斛、玉竹滋养胃阴，使津液来复、通降和顺，同时加入生地入血分、清胃热；（2）调和阴阳、去除偏性：阴伤则毒瘀内结，此时在加入白花蛇舌草、莪术等清热解毒、活血化瘀的苦寒药物的基础上，选用甘平之甘草调和诸药、姜半夏和胃而通阴阳，去除偏性，使其趋于平和，不伤胃气。

3.3 酸甘柔润之疏肝和胃、缓急和中 土得木而达，木得土而荣，若久病不愈，肝胃两伤，经疏肝理气和胃药治疗效果不显，胃弱气滞，肝少滋荣，则厥气横逆，出现胃脘、胁肋胀满疼痛，或窜痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁、善太息、食纳减少，查体可见舌苔薄白或薄黄，脉弦。临床常选用酸甘之品：（1）酸甘柔润、抑木扶土：肝为刚脏，肝体阴而用阳，肝阴不足则会疏泄太过，肝气犯胃，应用酸味药养肝敛肝，甘平之品养胃生津，临床常选用乌梅、白芍、五味子、木瓜、山楂等与沙参、扁豆、炒谷芽、甘草合用柔肝濡润、调养肝胃；（2）缓急和中、抑止癌痛：选用甘味药如党参、山药、太子参等养脾胃津液，配合养阴柔肝之品，以达到缓急止痛的目的。适当佐以理气之品如川楝子、橘皮等可以防止酸甘之品阴柔呆滞。

3.4 辛甘扶阳之温中补虚、祛寒散结 阳气温运无力，寒气难以消散，寒性收引且凝滞，则聚结体内形成癌肿，此种证型多因过食寒凉之品或因治疗不当过用清热解毒抗癌的苦寒药物伤其中阳所致，中阳不足，失去温煦推动之力，阴寒凝滞，临床常见面色晦暗、神疲乏力、畏寒肢冷、胃脘冷痛、泛吐清水、不欲饮食、腹痛腹泻、或见肢体浮肿，查体可见舌质淡胖、边有齿印、苔薄白，脉沉细无力。选用辛甘之品温助胃阳。霍师指出，临床常用抗癌解毒之药多为寒凉之品，不可一味清热解毒，应辨证论治，遇脾胃阳虚患者，辛温之品与甘温之品合用可以通阳益气、扶助阳气，多选用附子、干姜、吴茱萸、桂枝辛温助阳，甘草、白术甘温益气，加入党参、白蜜共奏温阳散寒之功。

3.5 甘淡渗利之健脾助运、利水渗湿 人体津液的输布和排泄依靠脾之运化，肺之宣降，肾与膀胱之气化，以及三焦之通调水道。当这些脏腑运行失常，运化水湿功能失职，则水液运行障碍，蓄积体内，泛滥于脏腑与躯体之间，留于胃肠则为饮。临床出现肢体浮肿、腹大痞胀、或黄疸、身体困重、小便不利，查体可见舌淡胖、苔白滑，脉濡缓。霍师临床常选用甘淡渗湿之品治疗胃癌患者的腹水，一般不选用芳香化湿或苦温燥湿之品，因其容易香燥，燥热耗气伤阴。选择甘淡之品使湿从小便去，又照顾脾胃，如猪茯苓、泽泻、半枝莲、泽漆利水渗湿。胃癌患者以脾胃虚弱为本，因此加入白术、党参、黄芪、桂枝补益脾气，以防渗湿药性质趋下，伤及中气，临证时应把握好渗湿药与补益药物的比例，判断好标本轻重缓急。

4 病案举隅

黄某，男，77岁，胃癌术后近6年。2010年10月11日行手术治疗，术后病理：粘液腺癌，部分印戒细胞癌，溃疡型，浸润胃壁全层，大小弯淋巴结（4/9），人表皮生长因子受体（human epidermal growth factor receptor-2，Her-2）阴性。诊断：胃腺癌PT4N2M0ⅢB期。术后行4个周期化疗，2013年胃镜复查提示局部复发，再次手术治疗，未予化疗。2016年5月5日初诊时神疲体倦，面色少华，胃脘胀痛不适，纳食差，肠鸣，大便稀溏，2～3次/d，肢体困重，苔薄白、质淡嫩、上有裂纹，脉弦滞涩。证属脾胃虚弱、湿阻气滞证。治以健中和胃、益气养血、理气化湿。药用：黄芪15g，当归10g，党参 15g，炒白术 15g，茯苓 15g，苍术 6g，川朴10g，木香 6g，砂仁 3g（后下），白花蛇舌草 15g，麦冬10g，焦山楂 15g，神曲 15g，仙鹤草 15g，炙甘草 3g。共14剂，每日1剂，早晚各1次分服。

2016年6月2日二诊：患者胃脘胀痛有所缓解、纳食较之以前有所增加，大便1～2次/d，质稍稀，诸症均有所缓解，遂持续中药治疗1年，病情稳定。

2017年9月14日三诊：患者因饮食寒凉之品，出现嗳气泛酸，畏寒肢冷，大便1～2次/d，质稀，苔薄白、质嫩、上有裂纹，脉沉缓。治以温阳散寒，在原方基础上改黄芪为20g，加附子6g、陈皮 10g、桂枝6g、炮干姜6g。后患者症状逐渐缓解，门诊随诊治疗。

按：患者胃癌术后，加之化疗药物攻伐，久治不愈，脾胃之气受损，气血亏耗，以致脾胃气血两虚，出现神疲体倦、面色少华、纳差便溏，则应以健脾和胃、益气养血为主要治法。脾胃虚弱，气机升降失常，津液不得运化转输，停聚而生湿，出现胃脘胀痛不适、肢体困重等气滞湿阻的表现，因而辅以理气和胃。该病例虚实夹杂，标本互见，治疗应标本同治。方中党参、黄芪、白术、茯苓、焦山楂、神曲甘温益气以健脾和中，加入甘温之当归补血，使脾胃生化有源；苍术、厚朴、木香、砂仁理气化湿，白花蛇舌草、仙鹤草抗癌解毒。本患者因手术、化疗伤及胃阴，加之年老体弱，舌有裂纹，可加用少许麦冬甘润之品以养胃阴。炙甘草调和阴阳，去除解毒药苦寒之偏性，全方阴阳调和，使胃气得复。后患者复诊由于饮食寒凉出现嗳气泛酸、畏寒肢冷的症状，属于阳虚寒凝，加用辛甘通阳之品附子、桂枝、炮干姜以温阳散寒，改甘温之黄芪为20g增强健脾益气之功，气旺则中焦阳气得以升提，嗳气泛酸得以缓解。

5 结语

霍师认为胃癌以“脾胃虚弱”为本，“热毒、血瘀、痰结、气滞”为标。在其发生、发展过程中，脾胃虚弱贯穿始终，因此“健脾养胃，补土和中”为胃癌的基本治法。甘味药入脾胃经，能补能缓能和，药性较为平和，治疗胃癌全程顾护脾胃，为治疗的主体药物。霍教授将胃癌分为脾虚胃弱、湿阻气滞证，胃热阴伤、毒瘀内结证，肝胃不和证，阳虚寒凝证，水湿内停证5个证型辨证论治。脾胃虚弱、湿阻气滞证以甘温益气补血为主要治法，辅以理气化湿、抗癌解毒之品；胃热阴伤、毒瘀内结证以甘凉养阴清胃为主要治法，辅以清热解毒、活血化瘀之药；肝胃不和证以酸甘缓急为要，抑木扶土、和中止痛；阳虚寒凝证以辛甘通阳为要，温中补虚、祛寒散结；水湿内停证以甘淡渗湿为要，健脾助运、利水渗湿。运用甘味药遵循扶正祛邪的原则，达到“邪去正自安”的效果。除此之外，霍师还指出，临床胃癌患者证型变化多端，运用甘味药治疗有时并非各法单独使用，还要根据患者病情来判断，各法并举，方得成效。总之，霍师运用甘味药治疗胃癌经验独特，疗效显著，值得临床应用和推广。