HBV相关肝硬化结节的多模态超声诊断价值

孙希希+黄斌+刘德林+孔梓祥

[摘要] 目的 采用多模態超声对HBV相关肝硬化背景内结节进行评估并分类。 方法 选取 2013年10月～2016年10月于浙江中医药大学附属杭州市西溪医院就诊的HBV相关性肝硬化患者200例，其中病理诊断为增生结节（RN）者51例，不典型增生结节（DN）者57例，其中低级别不典型增生结节（LGDN）27例，高级别不典型增生结节（HGDN）30例，肝细胞肝癌（HCC）为17例，均行多模态二维超声、彩色多普勒、超声造影检查，对比不同病理类型的结节多模态超声特征性表现，进一步将肝硬化背景肝内结节分为 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4类。采用χ2检验比较不同大小、超声造影不同增强模式肝硬化背景肝内DN及HCC检出率的差异。 结果 直径2.0～3.0 cm结节 25个，均为 HCC与DN；直径1.0～2.0 cm 结节 94个，4个为HCC，24个 为 HGDN；直径<1.0 cm结节6个 ，全部为RN ；不同大小肝硬化背景肝内结节HCC与DN检出率差异有统计学意义（P<0.05）。RN结节主要以“等进等出”增强模式为主，LGDN主要以“慢进等出”增强模式为主，HGDN及HCC主要以“快进快出”增强模式为主，不同组间不同的增强模式差异有统计学意义（P<0.05）；而HCC与HGDN在造影剂进入时间、达峰时间、流出时间上差异有统计学意义（P<0.05 ），Ⅲ类、Ⅳ类结节在DN及HCC检出率上差异有统计学意义（P<0.05 ）。 结论 多模态超声对于HBV相关肝硬化肝内结节进行评估、分类，对于HGDN及HCC早期诊断有一定帮助 。

[关键词] 多模态超声；超声造影；肝内不典型增生结节；肝肿瘤

[中图分类号] R735.7；R512.62；R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）33-0095-04

[Abstract] Objective To evaluate and classify nodules in HBV-related liver cirrhosis using multimodal ultrasound. Methods A total of 200 patients with HBV-related cirrhosis admitted in Xixi Hospital Affiliated to Zhejiang University of Chinese Medicine from October 2013 to October 2016 were enrolled. Among them， there were 51 cases pathologically diagnosed with nodular hyperplasia （RN）， 57 cases of atypical hyperplasia （DN）， including 27 cases of low grade atypical hyperplasia （LGDN）， 30 cases of high grade dysplastic nodules （HGDN） and 17 cases of hepatocellular carcinoma （HCC）.Two-dimensional ultrasound， color Doppler， contrast-enhanced ultrasound were used to compare the multimodal ultrasound characteristic manifestation of different pathological types of nodules. The liver cirrhosis nodules were further divided into four groups（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ and Ⅳ）. The chi-square test was used to compare the detection rates of intrahepatic DN and HCC？In the backgrounds of liver cirrhosis with different intensities of contrast-enhanced ultrasound and different sizes. Results There were 25 nodules with diameter ranged from 2.0 cm to 3.0 cm， all of which were HCCs and DNs. There were 94 nodules of 1.0-2.0 cm， 4 of which were HCCs and 24 of which were HGDNs. There were 6 nodules of less than 1.0 cm， all For RNs. The detection rates of HCC and DN in liver cirrhosis nodules with different sizes were statistically different（P<0.005）. RN nodules were mainly dominated by "equal input and equal output" enhancement mode， while LGDNs were dominated by "slow-forward and equal-output" enhancement mode. HGDNs and HCCs were mainly "fast-forward and fast-output" enhancement mode（P<0.05）. There were statistical differences in different enhancement modes between different groups（P<0.05）.There was significant difference between HCCs and HGDNs in the time of arrival， peak time and outflow time of contrast medium（P<0.05）.There was significant difference in the detection rates of DNs and HCCs between group Ⅲ and group Ⅳ nodules（P<0.05）. Conclusion Multimodal ultrasound can be used to evaluate and classify intrahepatic nodules in patients with HBV-related cirrhosis and is helpful for the early diagnosis of HGDN and HCC.endprint

[Key words] Multimodal ultrasound； Contrast-enhanced ultrasound； Intrahepatic atypical hyperplastic nodules； liver tumors

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）具有高发病率、易复发转移、进展迅速、生存期短等特性，而肝癌与嗜肝病毒尤其是乙肝病毒感染密切相关，慢性肝病到肝硬化的基础上发展成为再生结节（regenerativenodule，RN），RN继续分化为不典型增生结节（dysplastic nodule，DN），最后再发展为早期肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC），因此DN结节被公认为癌前病变。本研究旨在通过回顾性分析我院就诊的200例HBV相关肝硬化患者，用多模态超声评估结节情况；与病理结果对比，通过分析得出乙肝肝硬化结节不同时期的多模态超声特征表现，并提出结节分类管理策略。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究选取2013年10月～2016年10月在我院就诊的具有肝硬化结节的乙肝患者200例，共212个结节，男137例，女63例，年龄28～70岁。纳入标准：（1）所有患者具有HBV相关肝硬化基础，经二维超声检查发现肝内结节；（2）结节内部回声呈低回声、高回声；（3）无门静脉癌栓等肝脏恶性肿瘤表现。排除标准：（1）其他影像检查，如CT或MRI诊断为肝癌，或临床确诊为肝癌者；（2）诊断为转移性肝癌者；（3）超声造影或CT、MRI诊断为良性病灶，如血管瘤、肝内局灶性结节性增生等；（4）肝内囊性结节或者囊实性结节者；（5）肝功能为Chlid C级者；（6）肝内结节无穿刺路径者；（7）合并严重心、肺、肾功能、凝血功能不全者；（8）无乙肝肝硬化者；（9）临床资料不全无法进行分析者。

1.2研究方法

所有患者均行多模态超声造影检查，用二维超声评估结节大小、位置、回声，用彩色多普勒评估结节内部及周边血流信号，后用超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）评估结节内部微循环情况，若（1）结节最大直径<1.0 cm，且行增强CT或者增强MRI均诊断为再生结节的病例进入随访对比；（2）所有结节直径>1.0 cm或者随访期间结节大小呈进行性增大，3个月最大直径增大>30%的结节，或经CEUS检查怀疑为不典型增生结节的病例均通过超声实时引导下进行肝脏结节穿刺活检证实，活检针则采用18G或者16 G一次性全自动活检针，送病理检查，所有病理结果术语描写均根据国际工作组肝细胞结节分类术语描写。

1.3设备与材料

应用飞利浦EPIQ5，GE-E9等机器，探头频率1～5 MHz，超声造影选用Esaote Mylab class-C，探头频率1～8 MHz，选择观察目标结节的同时能显示正常肝组织的最佳切面，达到低机械指数状态，造影剂采用声诺维（博莱卡公司）：抽取造影剂1.2 mL，快速注射后，随即用5 mL生理盐水冲洗，至少观察6 min，并记录影像资料。

1.4图像处理

由2名经验丰富的高年资医生来操作并分析结果，当意见不一致时通过讨论得出一致结果。超声造影结果描写根据目标结节的增强水平与同时相周围正常肝实质组织增强程度做对比，将病灶描写分为“等进”“快进”“慢进”“慢出”“等出”“快出”。

1.5统计学方法

所有数据结果均采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验（T<1或1≤T<5的格子数超过格子总数的1/5时，采用Fisher确切概率法）。计量资料用（x±s）表示，采用One-way ANOVA 进行处理，组间两两比较用LSD检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二维超声统计结果

本组研究里200例共212个结节，其中男137例，女63例，年龄28～70岁，平均49.9岁，结节平均大小1.59 cm。共计有125个结节取得病理结果，其中RN为51例，DN为57例，其中LGDN 27例，HGDN 30例，HCC 17例。DN及HCC主要集中在40～60岁，男性患者多于女性患者。在<1.0 cm结节病理检出的均为RN，1.0～2.0 cm直径之间检出的多为DN，HCC在2.0～3.0 cm组间的检出率最高，不同大小在不同组间的检出率差异有统计学意义（χ2=65.843，P<0.05）。在DN与HCC中，低回声的结节（81.1%）比高回声的结节更有意义，在彩色多普勒组，能够检出血流信号的均为HCC，見表1，封三图3～5。

2.2超声造影结果统计

肝硬化背景下RN、LGDN、HGDN、HCC超声造影模式不同组间的超声造影表现差异有统计学意义（χ2=134.1，P<0.05）；RN增强模式以“等进等出”的增强为主（60.1%），HCC组以“快进快出”增强模式为主（76.5%）；DN超声造影模式呈多样，LGDN以“慢进等出”增强模式为主（55.6%），HGDN以“快进快出”增强模式为主（63.3%），LGDN组与HGDN组对比动脉期及延迟期表现差异有统计学意义（χ2=11.91，P<0.05）。见表2。

2.3 HGDN与HCC的AT、TTP、WT比较

HCC与HGDN在造影剂到达时间、达峰时间、流出时间上存在统计学差异（P<0.05）。见表3。

2.4 HGDN及HCC在不同分类结节中的检出率

Ⅲ类、Ⅳ类结节在DN及HCC检出率上差异有统计学意义（P<0.05 ）。见表4。

3 讨论

3.1 病理结果与超声表现endprint

本组研究中51例有病理证实为RN，其中大小主要集中在1.0～2.0 cm之间，CEUS表现主要以“等进等出”为主，其造影表现模式与其病理基础有关：增生结节是良性结节，主要病生变化是小结节间纤维组织包绕，而结节内的肝细胞和Kuffer细胞的形态及功能基本接近正常肝细胞，结节病灶的血供与周围相对正常肝组织的血供亦十分接近，故CEUS表现以等进等出为主，与文献报道的再生结节的超声造影表现一致[1-3]。

而研究中57例DN结节主要表现为低回声，故在肝硬化结节的基础上，低回声较高回声诊断有更高的敏感性。DN的CEUS表现呈多样化[4-6]，其中8个结节在随访期间（6个月）内发生变化，20个结节表现为最大直径增大，5个结节表现为CEUS增强模式发生变化，由原来的“等进等出”转变为“慢进等出”，后均经超声引导下穿刺活检，病理结果证实为DN，动脉期增强模式发生变化的原因考虑为如下几点：（1）不典型生结节周围有较多的纤维间隔，纤维间隔组织的增强时间迟于正常肝组织。（2）不典型增生結节内丧失正常门脉和肝动脉的血流滋养，而结节内的新生毛细血管网络发育尚不完善[7-8]。这些结构的变化使造影剂到达结节内部的时间延迟因而导致增强模式由原来的“等进等出”逐步演变为“慢进等出”。本研究中1例DN结节的CEUS表现为“等进快出”，有病理证实为HGDN，另有12例表现为“快进等出”，2例证实为HGDN，其中10例为LGDN，出现此现象的原因可能是：在DN结节演变过程中门静脉供血逐渐减少，故在门脉相开始表现为“快出”；而动脉血供逐渐增多，多于周围正常肝组织，呈动脉期“快进”表现[5，9～11]。这也是DN超声造影表现多样性的原因之一。

在本组数据中，HGDN与HCC均以表现为“快进快出”为主，但是两者在造影剂到达时间（AT）、达峰时间（TTP）、流出时间（WT）均有差异（表3），可能与肿瘤血管的数量多少存在联系，HCC以肿瘤血供为主，并伴有小动-静脉瘘形成[1，12-13]，而HGDN还存有部分正常的门静脉血供，故本组病例中造影剂到达时间、达峰时间、流出时间均存在统计学差异。

此前较多的文献都报道了DN与RN或与HCC的鉴别诊断，但是对于LGDN与HGDN之间的横向比较的文献却较少。本研究中LGDN与HGDN在动脉期与延迟期的增强方式有较大的差别，LGDN以“慢进等出”增强模式为主，而HGDN以“快进快出”增强模式为主，造成此种造影表现区别的可能原因为：小细胞改变是HGDN最常见的细胞不典型性表现，多数病变可以发现非配对动脉，动脉血供增加，而仅有小部分LGDN可有非配对血管，故HGDN可较LGDN更多的表现出肿瘤特性[12-13]，因而HGDN也被认为高度癌前病变。在本组HGDN病例中，有28.6%的病例在2年的随访期内转变为HCC，与徐辉等[14-16]的报道趋向一致。

3.2 HBV相关肝硬化结节分类管理策略

拟定HBV相关肝硬化结节分类：在肝硬化的基础上，常规的超声检查容易漏诊、误诊HCC，在CEUS的辅助下，HGDN及HCC的筛出率提高，本研究根据常规二维超声检查结果特征，及超声造影特征性增强模式，并且结合病理结果，试图将肝硬化结节分为4类[17-18]，以便找寻合理的结节管理方案。Ⅰ类结节以RN结节为主，直径<1.0 cm，以高回声为主，CEUS为等进等出的增强模式为主；Ⅱ类结节以RN结节和部分LGDN结节为主，直径为1.0～2.0 cm，CEUS表现为“等进等出”或者“慢进等出”为主；Ⅲ类结节以部分LGDN和HGDN结节为主，CEUS表现为“快进等出”、“慢进等出”为主；Ⅳ类结节以HGDN、HCC结节为主，CEUS表现为“快出”为主的结节，直径>2.0 cm的回声结节。

3.3分类意义

本组研究的125例结节中表现为“快出”的Ⅳ类结节45例，其中>2.0 cm的13个结节均为HCC，结节性质与大小呈正相关，与LencioniR等[12，19-20]的报道趋向一致。Ⅲ类结节中，1个HCC，5个HGDN，而Ⅰ类、Ⅱ类结节中HGDN、HCC的个数分别为1个，0个；Ⅲ类、Ⅳ类结节中HCC与HGDN 的检出率明显高于Ⅰ类，Ⅱ类结节，差异有统计学意义（表4）。

多模态超声对于HBV相关肝硬化结节进行全面、准确的评估，并且对于肝硬化背景的结节进行分类，将HBV相关肝硬化结节背景筛查出不典型增生结节及肝癌的几率提高，分类方法简单容易操作，对于结节的后续诊疗有一定的临床价值。

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（收稿日期：2017-09-17）endprint