超声造影在肝脏局灶性病变的应用进展

徐静

摘要：超声造影又称声学造影，是利用造影剂使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术，1968年开始临床研究，可连续实时动态地观察病灶组织的血流灌注状态，从而对病灶性质进行明确诊断，开辟了肝脏超声检查的全新视角。肝细胞癌的超声造影表现为早期呈快速均匀或不均匀增强，门静脉期或延迟期较快消退，即"快进快出"表现。多血管转移性肝癌超声造影表现为"快进快出"；少血管转移性肝癌表现为动脉相无增强、微弱的点状增强或环状增强，门静脉相及延迟相呈低增强。肝血管瘤主要表现为向心性缓慢的填充式增强，即在动脉期的早期出现斑点状或环状强化。局灶性结节样增生表现为动脉相由中央向周围呈放射状展开。以坏死为主的炎性假瘤因无血供，造影的3个时相均没有增强。超声造影具有无辐射、无创、操作简便、无不良反应，不受年龄、肝肾功能等因素的影响，可用于常规超声检查发现病灶的进一步筛查及鉴别诊断。

关键词：肝脏；超声造影；局灶性病变

超声检查具有检查方便、成本低廉、无辐射等优点，广泛应用于临床辅助诊断，在腹部检查中尤为普遍，但与增强CT检查、MRI等检查手段相比，超声检查的敏感性和特异性相对有限[1]。近年来，随着超声造影技术的发展，从组织微循环灌注水平研究病变已成为现实，广泛应用于肝脏局灶性病变的实性诊断[2]，相比于传统的超声诊断技术，能够有效的提高诊断的敏感性和特异性[3]。本文就近年来超声造影在肝脏局灶性病变的应用进展，作一综述。

1超声造影的基本原理

超声造影又称声学造影，是利用造影剂使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术[4]，1968年开始临床研究[5]，1986年开始利用CO2作为造影剂进行肿瘤学研究[6]，但因其创伤性使用受到限制。第2代造影剂的代表产品是声诺维（Sonovue），由六氟化硫（SF6）和磷脂包裹组成。因其使用量小且主要成分是惰性气体，短时间内就能从肝内排出，不影响内脏器官的功能，对于本身就有肝功能不全的患者更具安全性，且不需要额外的过敏实验[7]。当在血液中加入造影剂（即微小气泡）时，会发生背向散射（声像图上浓密的回声实际是造影剂微小气泡的背向散射回声[8]），并且利用造影剂微小气泡的非线性特性，最大限度地提取造影剂产生的谐波成分的同时，消除组织回波的线性基波成分，增强造影剂的分辨率，连续实时和动态的观察病灶组织的血流灌注状态[9]，从而对病灶性质进行明确诊断。

2超声造影使用规范

首先行常规超声检查，记录病灶的部位、大小，然后是准备静脉造影剂，第3步是设置造影的条件，在注射造影剂的同时启动记时器，以周围肝组织为对照，观察肿瘤病灶的显影，达到峰值及开始消退时的变化及观察有无异常造影剂聚集区在肝脏灌注中出现，若出现，则记录出现的时间及在肝脏中的位置[10]。针对超声造影的使用规范，欧洲医学和生物学超声协会于2004年发表共同意见：静脉注射造影剂后，肝动脉相开始时间为10～20s，结束时间为25～35s；门静脉相时间为30～45s，结束时间为120s；延时相为120s，消失时间为240～360s，是超声造影的规范指导意见[11]。

3超声造影在肝脏局灶性病变的应用

肝脏局灶性病变（FFL）是指由于肝内结构异常增生、炎症或代谢异常所致的肝脏局部病理改变，是临床上较为常见的肝脏占位性病变，其具体包括各种良恶性肿瘤、增生及炎性病变[12]。彩色多普勒超声（CDU）受到检测深度、角度及血流速度等因素的限制，声像图表现多样且不典型，早期诊断困难，常不能真实反映病灶内部情况[13]，超声造影增强检查，通过实时动态观察肝内病灶的增强特点，能极大提高肝内病灶的超声诊断准确率[14]。

3.1肝细胞癌（HCC） HCC血供丰富，主要由肝动脉供血，供血动脉扩张迂曲，肿瘤周围及中心异常增生血管及动静脉吻合，使造影剂在肿瘤内的循环时间明显缩短，而周边肝实质主要由门静脉供血，出现时间较晚[15]，这种血供特点使得HCC早期呈快速均匀或不均匀增强，门静脉期或延迟期较快消退，即"快进快出"表现，但部分HCC可表现为"快进慢出"或整体病灶增强不明显，有学者认为这是由于肿瘤细胞高度分化，病灶存在门静脉和肝动脉双重血供，造影剂可通过门静脉持续进入病灶所致[16]。

3.2转移瘤（MHC） MHC由于原发灶不同，病灶内血管的多少不同，增强方式也不同，多血管类MHC在造影增强时的表现是"快进快出"，少血管MHC则表现为动脉期无增强、微弱的点状增强或环状增强，门静脉相及延迟相呈低增强[17]。虽然MHC动脉相可表现为多种增强模式，但造影后期阶段均表现为低回声病灶，这种显影模式可能与瘤体的异常血流供应有关，动脉相不同程度对比增强后，门静脉相中造影剂快速冲刷，因而不同于绝大多数的肝脏良性肿瘤[18]。

3.3肝血管瘤（HH） HH在超声造影中的表现相对典型，主要有3种形式[19]：①向心性缓慢的填充式增强，即在动脉相的早期出现斑点状或环状强化；②呈现"快进快出"特征，即动脉相迅速增强，回声显著高于肝实质；③四周增强、中央始终无增强。且有研究认为[20]，在肝硬化背景与正常肝背景下的肝血管瘤的造影表现无明显变化。

3.4局灶性结节样增生（FNH） FNH为增生病变而非肿瘤，病理特征为病灶内有纤维性隔膜及瘢痕将正常肝细胞分隔为结节状。具有丰富的动脉血供。超声造影表现为[21]：动脉期早期病灶快速增强，由中央向四周放射状展开，动脉期晚期病灶表现为均匀的高回声；门静脉期表现为稍高回声；延时期表现为等回声，中央伴多条短棒状的低回声。

3.5炎性假瘤（IPT） IPT是以局部变性坏死或感染坏死后炎性细胞浸润和纤维组织增生为特征，致病原因多样、发展过程和转归不相同，临床表现和影像学表现均无特异性[22]。若IPT坏死部分没有血供，在超声造影上表现为三个时相均没有明显增强。

4超声造影的优势

肝脏血供的特点为血供少、流速低，有门静脉及肝动脉双重血供，因此肝脏是最适合超声造影的脏器，且具有独特的优势[7，14，23]：①无辐射危害，成像时间短。②无创，操作简便，可反复多次检查。③无不良反应，不受年龄、肝肾功能、呼吸、金属异物等因素的影响。④能实现真正的血池显像，不会泄露至血管外。⑤操作全过程由一名超声医生独立完成，避免CT及MRI因操作技师与诊断医师因采用的方法不同而导致的误差。

综上所述，相对于常规超声，超声造影对肝脏局灶性病变的诊断及鉴别诊断价值很高，能够客观准确的反应病灶的血流灌注特点，实现良恶性占位的初步鉴别诊断，拓展了超声诊断的范围，且具有无辐射、无创，可多次重复检查，不受年龄、肝肾功能的影响等优势，可用于常规超声检查发现病灶后的进一步筛查及鉴别诊断。

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编辑/申磊