超声造影诊断颈部浅表恶性肿大淋巴结的临床研究

2017-02-27李霞谢玉环邝永培何志忠丁尚伟

中国医学创新 2016年35期

李霞　谢玉环　邝永培　何志忠　丁尚伟

【摘要】目的：探讨超声造影（CEUS）对颈部浅表恶性肿大淋巴结的诊断价值。方法：回顾性分析2014年9月-2015年12月本院48例颈部肿大淋巴结患者资料，所有患者均行常规超声、超声造影和病理活检。根据病理结果分为良性组（n=27）和恶性组（n=21）。两组性别、年龄、淋巴结直径比较均无显著统计学差异（P>0.05）。结果：超声造影诊断符合率高于常规超声[91.67%（44/48）vs 77.08%（37/48）]，差异有统计学意义（P=0.049）。超声造影和常规超声ROC曲线下面积分别为0.907[95%CI（0.824，0.989）]和0.771[95%CI（0.652，0.889）]。平行试验敏感度和特异度为98.9%和64.6%，约登指数为0.64；序列试验敏感度和特异度为75.4%和96.7%，约登指数为0.72。结论：常规超声联合超声造影对颈部浅表恶性淋巴结肿大的诊断效能优于常规超声，序列试验可以提高诊断试验的特异度。

【关键词】超声造影；恶性；肿大淋巴结；浅表

Clinical Research of Contrast-enhanced Ultrasonography in Diagnosis of Superficial Cervical Malignant Lymphadenopathy/LI Xia，XIE Yu-huan，KUANG Yong-pei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：035-038

【Abstract】 Objective：To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography（CEUS） in superficial cervical malignant lymphadenopathy.Method：Forty-eight patients with cervical lymphadenopathy were enrolled into study from September 2014 to December 2015.Patients were detected by conventional，contrast-enhanced ultrasonography and pathological biopsy.According to pathology，forty-eight patients were divided into benign group（n=27） and malignant group（n=21）.There were no significant differences in gender，age，diameter of lymph nodes，primary diseases between two groups（P>0.05）.Result：Diagnostic coincidence rate of contrast-enhanced ultrasonography was significantly higher than that of conventional ultrasound[91.67%（44/48）vs 77.08%（37/48），P=0.049].AUROC of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound were 0.907[95%CI（0.824，0.989）]，0.771[95%CI（0.652，0.889）].Serial test （sensitivity：75.4%，specificity：96.7%，Yuden Index：0.72） was superior to parallel test（sensitivity：98.9%，specificity：64.6%，Yuden Index：0.64）. Conclusion： Conventional ultrasonic combined contrast-enhanced ultrasonography（CEUS） is superior to conventional ultrasonography in diagnosis of neck superficial malignant lymphadenopathy.Serial test could improve specificity of diagnostic test.

【Key words】 Contrast-enhanced sonography； Malignant； Lymphadenopathy； Superficial

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital Affiliated to Southern Medical University，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.009

近年來，随着生活方式和疾病谱的改变，肿瘤性疾病发病率逐年增高，已经取代外伤和传染性疾病成为我国居民第一大死因。肿瘤性疾病，如淋巴瘤、鼻咽癌、甲状腺癌和食道癌也会出现颈部淋巴结转移。采用无创或微创方式对颈部浅表淋巴结的良恶性进行准确诊断在临床上具有重要意义[1]。传统二维和彩色多普勒是临床常用的鉴别颈部浅表淋巴结良恶性的重要方法但存在一定局限性[2]。常规超声最大的缺陷在于不能显示浅表淋巴结微小血管，而浅表淋巴结微循环灌注情况是鉴别浅表淋巴结良恶性的主要指标[3]。随着新型造影剂应用于临床，超声造影（contrast-enhanced uhrasonography，CEUS）开始应用于临床浅表淋巴结良恶性的鉴别诊断。本研究拟通过CEUS对浅表淋巴结造影表现进行分析，探讨超声造影对浅表淋巴结良恶性的诊断价值，并探索常规超声联合超声造影提高浅表淋巴结良恶性诊断符合率的合理路径，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：（1）年龄大于16周岁（包括16周岁），男女不限；（2）体查发现颈部浅表淋巴结肿大；（3）同意进行常规超声、超声造影和粗针穿刺病理活检。排除标准：（1）年龄小于16周岁，或大于80周岁；（2）合并严重心脏病、肺病、肾病或不能耐受超声造影和粗针穿刺病理活检的患者；（3）多次入院检查患者。选取2014年9月-2015年12月本院48例颈部浅表淋巴结肿大患者进行研究，男26例，女22例，分别因肺癌（2例）、食道癌（1例）、鼻咽癌（4例）、甲状腺癌（3例）、肺结核（11例）、颈部肿物（27例）而前来检查颈部淋巴结。所有患者均行常规超声、超声造影和粗针穿刺病理活检。上述病例病理结果分别为淋巴结结核22例，细菌性淋巴结炎2例，组织细胞坏死性淋巴结炎1例，慢性淋巴结炎1例，反应性增生1例，恶性淋巴结21例。根据病理结果分为良性组（n=27）和恶性组（n=21）。两组患者性别、年龄、淋巴结长径和短径比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究获东莞市人民医院医学伦理委员会批准，所有入选患者在CEUS检查前均已签署知情同意书。

1.2 设备与技术方法

1.2.1 超声造影和常规超声设备采用Siemens S2000彩色超声诊断仪，9～14 MHz线阵探头。

1.2.2 造影剂采用SonoVue（意大利Bracco公司生产）。SonoVue干粉剂59 mg加入0.9%氯化钠注射液5 mL溶解，震荡至少30 s，配置成六氟化硫微泡混悬液。

1.3 研究步骤患者平卧位，在颈肩部垫枕头，充分暴露淋巴结肿大部位，选取最大淋巴结为目标淋巴结进行观察。

1.3.1 常规超声检查观察指标包括病灶的位置、大小、边界、内部回声（包括是否有液化、钙化）、纵横比、淋巴门、淋巴结内血流分布情况。

1.3.2 超声造影检查启用超声造影模式，选定淋巴结最佳扫查位置或最大切面，焦点置于淋巴结探测水平，将机械指数MI设为0.06～0.09。经肘正中静脉快速团注2.4 mL造影剂微泡混悬液，并用0.9%氯化钠注射液5 mL快速冲管。造影剂注射后6 s开始计时，录像存储大于3 min。造影过程中为确保图像显示深度、焦点位置和MI恒定，要求患者平静呼吸、保持体位、避免移动和吞咽[4]。

1.3.3 病理检查所有患者限期行颈部淋巴结活检或手术切除。使用16 G一次性组织切割针进行取样。穿刺取出的标本使用10%甲醛溶液固定后进行病理学检查，标本长度大于3 mm。以病理结果作为淋巴结良恶性的诊断金标准。

1.4 诊断标准

1.4.1 常规超声诊断标准常规超声下淋巴结血流分布分为无血流型、淋巴门型血流、周边型血流和混合型血流[5]。恶性淋巴结二维超声诊断标准包括：（1）边缘不规则；（2）淋巴结纵横比<2；（3）淋巴门移位或缺失；（4）内部回声不均匀。周边型、混合型血流特征且具有1种以上二维超声恶性征象或淋巴门型血流特征且具有2种以上二维超声恶性征象淋巴结，可诊断为恶性淋巴结[6]。

1.4.2 超声造影诊断标准淋巴结超声造影影像分为：（1）Ⅰ型均匀增强型；（2）Ⅱ型淋巴门不均匀增强型；（3）Ⅲ型实质不均匀增强型；（4）Ⅳ型微弱增强型。超声造影结束后，对造影录像进行回放，由两位主治医师以上职称人员对硬盘存储的动态造影图像进行分析，评估病灶灌注情况。造影表现为Ⅰ、Ⅱ型为良性淋巴结，Ⅲ、Ⅳ型为恶性淋巴结[7]。

1.5 观察指标（1）超声造影和常规超声诊断符合率；（2）超声造影和常规超声诊断恶性淋巴结的敏感性、特异性、假阴性率、假阳性率、阳性似然比、阴性似然比；（3）超声造影和常规超声诊断颈部恶性浅表淋巴结ROC曲线下面积及联合试验的敏感性、特异性。

1.6 统计学处理采采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。采用ROC曲线进行诊断试验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 两组超声造影影像学比较良性组Ⅰ型4例（14.8%），病灶内的所有区域较均一的弥漫增强；Ⅱ型20例（74.1%），病灶内呈不均匀增强区且分布不均；Ⅲ型3例（11.1%），病灶内未见明显造影剂灌注，与造影前基本相同。恶性组Ⅰ型2例（9.5%），Ⅲ型17例（81.0%），Ⅳ型2例（9.5%）。见图1。

2.2 两组超声造影和常规超声诊断符合情况比较超声造影组诊断符合率高于常规超声组[91.67%（44/48） vs 77.08%（37/48）]，差异有统计学意义（P=0.049），见表1。超声造影和常规超声诊断恶性淋巴结的敏感性、特异性、假阴性率、假阳性率、阳性似然比、阴性似然比，见表2。

2.3 超声造影和常规超声对颈部恶性浅表淋巴结诊断效能超声造影和常规超声ROC曲线下面积分别为0.907[95%CI（0.824，0.989）]和0.771[95%CI（0.652，0.889）]。平行试验敏感度和特异度为98.9%和64.6%，约登指数为0.64；序列试验敏感度和特异度为75.4%和96.7%，约登指数为0.72。见图2和表3。

3 讨论

颈部浅表淋巴结肿大是包括感染、肿瘤在内诸多疾病的伴随表现。颈部浅表淋巴结的性质对于疾病诊断、分期、预后评价具有重要的临床指导意义。理想的检测方法应该包括以下特征：准确性高，可重复检测，定量/半定量，无创/微创。对于淋巴结多采用淋巴结大小、形状、回声、皮质的差异进行良恶性判断，但有很大的局限[8]。

CEUS作为一种新的诊断技术，已经广泛应用于全身各脏器检查。Rubahelli等[9]对反应性增生淋巴结和恶性淋巴结进行CEUS检查，发现CEUS可以提高检出恶性淋巴结的特异性、敏感性、准确性，提示CEUS能准确显示淋巴结内部的微血管灌注情况。

不同组织学类型的淋巴结疾病有不同的增强模式。良性淋巴结肿大由1支或2支淋巴门动脉供血，淋巴门微动脉呈分支状分布至皮质，静脉供血在副皮质区后微静脉处逐级汇合[10-12]。因此，超声造影时在淋巴门开始加强。相较于正常淋巴结实质，发生淋巴結转移的血管相对较少，且常发现血管完全坏死。恶性淋巴结组织中包膜下窦和输入淋巴管先被入侵，随后髓窦与小梁旁窦遭到破坏，逐渐侵入淋巴结实质，导致淋巴结实质中形成团块，且大小不一[13-15]。在超声造影中，表现为不同程度的无灌注区与低灌注区。研究显示，良性淋巴结的空间结构无变化，血流规则分布[16-19]。炎症时血管扩张，血流增加，其集中于淋巴门，易于产生放射状分支。恶性淋巴结影像学上表现为淋巴结内条状血流信号，粗细不均匀，多位于周边，走向紊乱[20-22]。

本研究使用第二代超声造影剂，采用低机械指数下灰阶谐波显像技术，可发现各种疾病导致颈部浅表淋巴结肿大的血流灌注特征。本研究结果显示，对颈部浅表良恶性淋巴结肿大采取常规超声联合超声造影检查，其诊断效能优于单独行常规超声，为颈部浅表淋巴结良恶性的临床诊断提供了依据。两者结合运用，尤其是序列试验，可以提高诊断试验的特异度，减少创伤性操作，更具有临床意义。

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