自拟益气养阴清热利湿方联合环孢素A与泼尼松治疗IgA肾病47例

陈永建 马晓丽 卢发菊 杨磊

IgA肾病是临床常见的原发性慢性肾小球病变。泼尼松是临床常用的糖皮质激素，能有效降低IgA肾病患者的尿蛋白水平，延缓病情发展，但长期激素治疗易引起患者出现药物依赖，影响临床治疗效果[1]。环孢素A是种免疫抑制剂，能调节T淋巴细胞功能，抑制多种细胞因子的基因表达，减轻免疫反应，降低肾小球通透性，降低蛋白尿，已广泛用于慢性肾小球病变[2]。环孢素A联合泼尼松可有效改善IgA肾病患者的临床症状，但临床疗效不尽理想。随着中医药在IgA肾病研究的深入，中医药整体理念及辨证论治的优势逐渐受到广大医师的关注[3]。笔者根据IgA肾病的中医病机，在环孢素A联合泼尼松治疗的基础上，给予自拟益气养阴清热利湿方治疗，取得了良好的治疗效果。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016年3月～2017年4月本院收治的IgA肾病患者94例， 按照随机数字表法分为研究组和对照组， 每组47例。 研究组男29例， 女18例， 年龄28～65岁， 平均(42.09±4.28)岁， BMI(24.72±2.03)kg/m2，病程(3.09±0.45)年，空腹血糖(5.18±1.03)mmol/L，SBP(129.37±30.84)mmHg，DBP(86.25±13.09)mmHg，按照病理Lee氏分型可分为Ⅲ级17例，Ⅳ级30例。对照组男27例，女20例，年龄27～63岁，平均(42.12±4.31)岁，BMI(24.65±2.10)kg/m2，病程(2.97±0.49)年，空腹血糖(5.21±1.05)mmol/L，SBP(129.08±30.26)mmHg，DBP(86.19±13.12)mmHg，按照病理Lee氏分型可分为Ⅲ级19例，Ⅳ级28例。两组的男女比、年龄、BMI、病程、空腹血糖、SBP、DBP、Lee氏分型对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准[4]

全部患者经肾穿刺活检确诊为IgA肾病，符合《肾脏病学》中相关标准，肾小球系膜区有IgA沉积。连续两次尿常规检测，尿蛋白定量>1.0 g/24 h。

1.3 筛选标准

纳入标准：病理Lee氏分型可分为Ⅲ～Ⅳ级；Scr<150 μmol/L，尿蛋白定量1.0～3.5 g；全部患者自愿参加本研究，签订知情同意书。

排除标准：红斑狼疮、过敏性紫癜、乙肝、银屑病、干燥综合征等继发性IgA肾病；伴有其他纤维化病变、或其他肾脏病变者； 心、 肺、 肝等机体重要器官功能不全者；伴有其他急慢性感染者；6个月激素、免疫抑制剂等相关治疗史；对本研究药物过敏者。

1.4 治疗方法

首先进行4周的洗脱期，口服氯沙坦钾(浙江华海药业股份有限公司，规格：50 mg，生产批号：20150412)，每日1次，每次100 mg，密切关注患者血压的变化。然后给予环孢素A与泼尼松治疗。口服泼尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司，规格：5 mg，生产批号：20151140)，剂量：0.5 mg/(kg·d)，每日2次；口服环孢素软胶囊(杭州中美华东制药有限公司，规格：50 mg，生产批号：20160132)，每日2次，每次50 mg。连续治疗3个月。

研究组：在对照组基础上，给予自拟益气养阴清热利湿方治疗。处方：黄芪30 g、生地黄15 g、白术18 g、党参12 g、墨旱莲12 g、积雪草9 g、女贞子12 g、白花蛇舌草12 g、白茅根9 g。水煎服，取汁300 mL，分早晚两次温服。连续治疗3个月。

1.5 疗效标准

参考《肾脏病学》中相关疗效标准拟定[4]，完全缓解：尿蛋白定量<0.3 g/24 h，尿蛋白检测为阴性，Scr水平恢复正常；部分缓解：尿蛋白定量降低>50%，血清肌酐(Scr)水平恢复正常；有效：尿蛋白定量降低25%～50%，Scr水平稳定；无效：尿蛋白定量降低<25%，或病情加重。总有效率=(完全缓解例数+部分缓解例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6 观察指标

于治疗前后抽取患者空腹静脉血5～10 mL，采用放射免疫法检测Scr、β2微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(Cys-C)、血尿酸(UA)的水平变化；采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清转化生长因子β1(TGF-β1)、成纤维细胞生长因子(FDGF)、Ⅰ型胶原蛋白(Col-Ⅰ)的水平变化。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组的疗效对比

研究组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组的总有效率对比

注： 与对照组比较，aP<0.05。

2.2 两组治疗前后肾功能指标对比

两组治疗前的Scr、β2-MG、Cys-C、UA组间对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后的Scr、β2-MG、Cys-C、UA较治疗前均明显降低(P<0.05)；治疗后，研究组的Scr、β2-MG、Cys-C、UA明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组的肾纤维化指标对比

两组治疗前的TGF-β1、FDGF、Col-I组间对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后的TGF-β1、FDGF、Col-I均明显降低(P<0.05)；治疗后，研究组TGF-β1、FDGF、Col-I降低的程度显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

中医学认为，IgA肾病属中医“尿浊”“水肿”等范畴，此症属于本虚标实证， 邪实为标， 正虚为本。IgA肾病早期以

表2 两组治疗前后Scr、β2-MG、Cys-C、UA对比

注： 与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

表3 两组治疗前后TGF-β1、FDGF、Col-I对比

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

气虚为主，统摄无力，精物下泄，出现血尿、蛋白尿；然后进一步导致阴虚不足，阴虚生热，灼伤肾络，加重尿血[5]。IgA肾病的根本病机为气阴两虚，水湿郁久化热，阴伤化热，脾虚生湿，加之外感湿热，导致三焦湿热壅滞，脏腑功能失调。上焦壅滞则肺卫失宣；中焦壅滞则脾失健运；下焦壅滞，肾失气化；湿热蕴结成毒，浊阴弥漫。中医治疗的原则为益气养阴，清热利湿[6]。方中黄芪能健脾补气，益气固表，升阳举陷，利尿消肿；生地黄能养阴生津，清热凉血，二药合用为君药。党参能健脾补肺、生津补血、补中益气；白术能健脾补气、利水燥湿；女贞子、墨旱莲能补肝、补肾、滋阴，四药共用为臣药；白花蛇舌草能清热解毒、通淋利湿；积雪草能清热解毒、利湿消肿；白茅根能清热利尿、凉血止血，三药合用为佐使药。全方合用，通补兼用，发挥益气养阴、清热利湿之效[7]。现代药理研究结果表明，黄芪能增强机体免疫功能，抗癌、抗血小板聚集，可调节肾脏脂质代谢水平，改善高凝状态，促进水钠排泄，保护肾功能[8]；生地黄可调节免疫反应，抗氧化，改善肾小球上皮细胞病理变化，改善肾功能[9]；党参能增强机体免疫功能，提高血流动力学水平，增强纤维蛋白溶酶活性，抑制肾脏纤维化[10]；白术能抗菌、抗肿瘤、利尿、调节免疫功能[11]；墨旱莲、女贞子能抗肿瘤、抗氧化、保肝、调节免疫；白花蛇舌草能提高特异性免疫反应、抗炎、抗菌、利尿、抗氧化,抑制TGF-β1的释放，减轻肾组织纤维化[12]。

TGF-β1是多种生物学功能的细胞因子，能促进系膜细胞增殖及细胞外基质聚积，系膜细胞及细胞外基质的过度表达可促进肾小球增生、硬化，加剧肾小球纤维化的进程。TGF-β1的水平与IgA肾病病情发展密切相关，是目前促纤维化最重要的因子[13]。FDGF是由血小板产生的多功能肽类物质，在正常健康状态下，FDGF在血清中呈低表达，在创面愈合早期能促进成纤细胞向创口聚集，促进创面愈合；在病理状态下，过度表达的FDGF能促进细胞外基质的合成及分泌，促进成纤维细胞分化为肌成纤维细胞，进一步导致肾脏纤维化[14]。胶原纤维是细胞胞外基质的主要组成成分，Col-I主要分布于肾小囊及肾小球的粘连处，Col-I集聚可引起肾间质纤维化[15]。本研究结果显示，研究组治疗后TGF-β1、FDGF、Col-I的水平明显低于对照组，提示自拟益气养阴清热利湿方能显著降低IgA肾病患者血清TGF-β1、FDGF、Col-I的表达，延缓肾组织纤维化进程；研究组治疗后肾功能指标(Scr、β2-MG、Cys-C、UA)的改善程度明显优于对照组，表明自拟益气养阴清热利湿方能显著改善IgA肾病患者的肾功能。

综上所述，自拟益气养阴清热利湿方能显著提高环孢素A联合泼尼松治疗IgA肾病的临床效果，抑制TGF-β1、FDGF、Col-I等因子的表达，延缓肾组织纤维化，有效改善患者的肾功能。

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