舒心保元饮经验方对I型心肾综合征患者MYO、NT-proBNP、H-FABP水平的影响

赵炯辉

Ⅰ型心肾综合征(cardiorenal syndrome,CRS)是急性心功能不全的常见并发症，多指慢性心力衰竭引起的进行性肾功能损害[1]。作为一种心和肾的交集性疾病，CRS的发病机制较为复杂，尚不明确，多认为Ⅰ型CRS的发病机制在于左室收缩功能的减低，血流动力学紊乱，心排血量和动脉灌注量下降，导致肾静脉压力增加，腹内压升高，引起肾功能恶化[2]。考虑到临床治疗过程中控制心力衰竭时需充分利尿，而体液减少低灌注易引起肾功能恶化[3]，因此，兼顾心脏和肾脏、维持二者之间的平衡是临床治疗的难点和关键，如此使部分西药的应用存在争议。近年来，中西医结合治疗CRS积累了丰富的经验，中药在改善心肾功能方面表现出明显的优势。本文紧密结合CRS的“脾肾两虚、水湿停滞”的病机特点，同时充分考虑患者病久寒热、虚实错杂的病机，遣方用药加用中医辛开苦降法对Ⅰ型CRS进行治疗，探求其临床疗效及可能的作用机制，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2016年1月至2017年1月廊坊市中医医院肾内科病房收治的108例I型心肾综合征患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组54例，男30例，女24例；年龄50～75岁，平均(62.2±3.5)岁；慢性心衰病程2个月～2.5年，平均(1.3±0.4)年，慢性肾病病程3～12年，平均(8.5±0.7)年；基础疾病:扩张性心肌病5例，急性冠脉综合征26例，风湿性心脏病10例，高血压性心脏病13例；观察组54例，男32例，女22例；年龄50～75岁，平均(63.0±3.2)岁；慢性心衰病程2个月～2.7年，平均(1.4±0.5)年，慢性肾病病程3～13年，平均(8.4±0.8)年；基础疾病:扩张性心肌病7例，急性冠脉综合征25例，风湿性心脏病11例，高血压性心脏病11例；两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

(1)年龄50～75岁；(2)心力衰竭诊断参照《心力衰竭诊断》[4]确诊；符合《肾脏内科诊疗常规》[5]中有关I型心肾综合征的诊断标准；(3)患者多在心力衰竭后1周内出现急性肾损害；(4)入院时多见患者端坐呼吸，喘憋不能平卧，心悸，心下痞满不痛，乏力，四肢、面目不同程度浮肿，烦躁不安，纳呆，或干呕，尿量减少等症状，舌质黯，苔薄黄或腻，脉弦数，多表现为脾肾两虚、水湿停滞、寒热错杂之证；(5)呈现利尿剂抵抗；(6)听诊显示肺底湿啰音和哮鸣音；(7)两周内心功能恶化达NYHA分级[6]Ⅲ-Ⅳ级；(8)本研究经医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)合并严重肝脏疾病、血液病、感染、脑血管疾病者；(2)先天性心脏病者；(3)恶性肿瘤的终末期患者；(4)原发性肾脏疾病、风湿性疾病、糖尿病、严重创伤等引起的肾功能障碍者；(5)严重呼吸困难需呼吸支持治疗者。

1.4 治疗方法

对照组患者在充分休息的基础上给予吸氧、利尿、强心、抗感染、扩张血管、镇静、营养支持等对症治疗，强调低盐、低脂、低蛋白饮食。治疗组在对照组常规治疗的基础上给予自拟舒心保元饮经验方内服，方药组成如下：人参9 g、炒白术15 g、淫羊藿10 g、茯苓30 g、熟地黄10 g、山茱萸10 g、紫苏子15 g、款冬花15 g、制半夏9 g、干姜6 g、黄连6 g、黄芩8 g、泽兰10 g、丹参15 g、川芎15 g、鸡血藤12 g、六月雪30 g、制大黄8 g、瓜蒌9 g、砂仁8 g、甘草6 g。随症加减，胸闷不舒甚者加入檀香9 g；瘀血甚者加入桃仁15 g；痰多者加入前胡9 g；失眠甚者加入酸枣仁12 g；乏力甚者加入黄芪20 g；取上方1剂，水煎去渣取汁约300 mL，一天一剂，早晚两次内服，两组均以1周为1个疗程，连续用药2个疗程。

1.5 观察指标

(1)采用彩色多普勒超声诊断仪检测治疗前后左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVDD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)，根据二者水平变化评价心功能；(2)采用日立7180全自动生化分析仪检测治疗前后肾功能指标血清血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平；(3)治疗前后抽取空腹静脉血8 mL，离心后提取血浆置于-80℃保存待检，采用酶联免疫吸附法(ELISA)对外周血肌红蛋白(myoglobin,MYO)、N末端脑钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、心脏脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein, H-FABP) 水平，试剂盒由上海北加生化试剂公司提供，操作严格按照说明书进行。

1.6 疗效标准

显效：喘憋、水肿症状明显缓解，NYHA心功能分级改善≥2级，肾功能明显改善；有效：喘憋、水肿症状有所缓解，部分消退，NYHA心功能分级改善≥1级，肾功能指标有所好转；无效:各方面无变化，甚者恶化。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组Ⅰ型心肾综合征患者临床效果比较

观察组有效率为92.6%，显著高于对照组的75.9%，差异性显著(P<0.05)。见表1。

2.2 两组I型心肾综合征患者心肾功能相关指标比较

治疗前，两组患者的心肾功能相关指标LVEF、LVDD、Scr、BUN无显著差异(P>0.05)；治疗后，观察组患者心肾功能改善更为明显，LVEF显著高于对照组，LVDD、Scr、BUN显著低于对照组，差异性显著(P<0.05)。见表2。

表1 两组Ⅰ型心肾综合征患者临床效果

注： 与对照组比较，aP<0.05。

表2 两组Ⅰ型心肾综合征患者心肾功能相关指标比较

注：与同组治疗前对比，aP<0.05；与对照组对比，bP<0.05。

2.3 两组Ⅰ型心肾综合征患者外周血因子水平比较

治疗前，两组患者的外周血MYO、NT-proBNP、H-FABP水平无显著差异(P>0.05)；治疗后，观察组患者MYO、NT-proBNP、H-FABP水平明显低于对照组，差异性显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组Ⅰ型心肾综合征患者外周血因子水平比较

注： 与同组治疗前对比，aP<0.05；与对照组对比，bP<0.05。

3 讨论

心肾综合征属于中医学“喘证”“水肿”等范畴。患者多因素体虚弱，易为外邪侵袭，加之劳倦内伤、饮食不节、情志不调等伤及脾肾，肾虚则气化不利，脾虚则健运失司，气机升降失职，气机不利，水湿内生，泛溢全身则四肢、面目浮肿；停滞于上焦，则喘憋不能平卧，心下痞满；停于下中焦则纳呆或干呕[7]。临床治之当健脾益肾、温阳化饮、通腑泄浊、化瘀通络。但是，结合临床经验，若仅运用上法，收效甚微。结合患者病久寒热、虚实错杂的病机特点，笔者多强调遣方用药必当辨清寒热、虚实，予以辛开苦降之法以寒热平调，开结消痞。本文自拟舒心保元饮，方中人参、炒白术、茯苓重在健脾益气，使气血生化有源，可补养心肺之气，鼓动血行，还可益气利水，补泻兼用，现代药理研究证实，黄芪皂甙等有效成分可有效减少心脏负荷及心肌耗氧量，改善心脏功能[8];淫羊藿长于温通肾阳；熟地黄、山茱萸滋肾填精，重在滋养肾阴；紫苏子、款冬花可降逆肺气、止咳平喘；法半夏、干姜辛温除寒，和胃止呕；黄连、黄芩苦寒泄降，除热燥湿，辛苦并用，开结散痞；泽兰、丹参、川芎、鸡血藤、六月雪重在活血利水；现代医学认为，丹参能扩张冠状动脉血流量，抑制血小板聚集，增加心排血量，降低心肌耗氧量，减轻心脏负荷，改善微循环[9];制大黄清热燥湿、利水泄浊；瓜蒌润肺祛痰、利气宽胸；现代医学认为，瓜蒌具有降血脂、增加冠脉血流、加强心肌收缩力等药理作用[10]。砂仁顾护脾胃，防止人参、熟地黄等滋腻碍胃；甘草调和诸药。诸药合用，补中有行，辛开苦降，寒热并调，使清阳上升，浊阴下降，气机升降有常，且辛温散寒不动阴，苦寒清热不碍阳，达到健脾益肾、益气活血、平衡阴阳、开结消痞之效。

本研究充分考虑到I型心肾综合征患者病久后“脾肾两虚、水湿停滞、寒热错杂”的病机特点，临床治疗不仅在于健脾益肾、温阳化饮、通腑泄浊、化瘀通络，还加用“辛开苦降”之法，遣方用药注重调畅气血、平衡阴阳，采用中西医结合论治，结果发现，加用舒心保元饮经验方治疗的观察组临床疗效明显升高(P<0.05)；治疗后观察组患者的心肾功能指标改善更明显(P<0.05)；这进一步证实，加用舒心保元饮经验方协同作用疗效肯定，利于提高心肾功能，其效果优于单纯西医常规治疗。另外，CRS患者外周血MYO、NT-proBNP、H-FABP水平呈现高表达，提示CRS患者体内存在心肌损伤。现代医学认为，MYO存在于心肌细胞当中，可于心肌损伤2～3小时内大量进入血循环；H-FABP是存在于心肌细胞的细胞质内的小分子量蛋白，具有高度心肌特异性，当心肌局部缺血发生后，H-FABP能极快的释放入血，是心衰患者早期发现、评估心肌损伤的标志，故二者均是早期心脏损伤的生物学标志物，因二者主要靠肾脏清除，故当肾功能出现衰竭时二者浓度均会明显升高[11]。NT-proBNP水平能很好地反映左心室功能及心力衰竭的严重程度，其水平升高与心脏损伤有关[12]。结果显示，随着病情好转，MYO、NT-proBNP、H-FABP水平明显下降(P<0.05)，提示MYO、NT-proBNP、H-FABP三者参与CRS的病情进展，亦可以证实，自拟舒心保元饮经验方起效的作用机制可能在于下调外周血MYO、NT-proBNP、H-FABP水平以减轻心肌损伤，提高心肾功能，但是具体药物对上述外周血因子的作用机制尚需后期大样本实验研究进一步证实。

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