中医“治未病”理论对慢性心力衰竭二级预防的指导意义

刘 阳，张冰睿，薛一涛*

（1.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能异常损伤心室充盈和（或）射血能力的结果[1]。临床调查显示，我国慢性心衰的发病率为0.9%，发达国家高达1%-2%[2]，具有高发病率、高危险性的特点，已成为严重危害人类健康的一大疾病。因此，提高慢性心衰患者生存率，改善患者的生活质量，减少家庭和社会的负担，逐渐成为医学界关注的热点。薛一涛教授，山东中医药大学大学博士生导师，基于“治未病”思想，在中西医结合治疗心衰、冠心病等方面经验颇丰。

1 中医“治未病”理论与现代预防医学

中医“治未病”理论是中医学的重要理论，贯穿中医实践的各个方面，在中医学防治心力衰竭中发挥着重要意义。现代医学提出治疗慢性心衰的三级预防。即：一级预防为病因预防，二级预防为疾病初期采取的预防措施，早期发现、早期诊断、早期治疗，三级预防为康复治疗[3]。其理论与未病先防，已病早治，既病防变的中医“治未病”理论不谋而合。

“治未病”理论的提出最早可追溯至《黄帝内经》，准确理解“未病”的概念在“治未病”理论中有重要地位。《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”《灵枢·逆顺》曰：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也……上工治未病，不治已病。”《素问·刺热》曰：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”朱向东等[4]认为此“未病”，可分为两种情况：一种情况是外象上无征象，病象未充分显露。另一种情况是已病情况下，已病部位相关的脏器处于病前状态。“未病”不同于“平人”，虽没有临床症状但其内在脏器若已出现患病前兆，医者理应重视，早做治疗。《难经》从另一角度出发认为若一脏器病变，要认识到其相关脏器可能处于病前状态，宜及时阻断其传变，以防并发其他脏器疾病。即：“所谓治未病者见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气无令得受肝之邪，故曰‘治未病’焉。”因此，中医“治未病”理论认为，对于“平人”，应在平时注重养生和预防，防患于未然，即未病先防；对于已出现不适主诉而无证候的“未病人群”，提出使用“但见一症便是”或“以方测证”的方法早期发现、早期诊断、早期治疗；对于“患病人群”，要谨防疾病传变。

慢性心衰的二级预防是针对发生过心力衰竭的患者，通过查找心衰发生的病因，纠正所有可干预的诱发因素，通过早期发现、早期诊断、早期治疗，达到提高心衰生存率、改善生活质量的目的。

2 慢性心力衰竭的中医病机

慢性心衰，中医学属心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”范畴。薛一涛教授认为，慢性心衰病机总属本虚标实，病理因素以气虚、血瘀、水湿、痰饮为主。心衰早期患者病情较轻、病势较缓，多以轻微的胸闷气短为主要临床表现，内在脏器尚无实质性损害，病象并未完全表露，此期多以气虚为主，未伤及元阳；心衰发展至中期，痰饮、水湿内生，加之宗气内虚，心衰症状加重，此期胸闷憋喘明显加重，甚则出现夜间不能平卧；心衰终末期，病情危重，阳气亡失，甚则阳虚厥脱[5]，此期治疗难度极大，病人生存几率明显下降，病后恢复不甚乐观，而且极易再次发生心衰。

3 慢性心力衰竭的防治

现代医学将慢性心衰分为A期：前心衰阶段；B期：前临床心衰阶段；C期：临床心衰阶段；D期：难治性终末期心衰阶段[6]。周华教授根据慢性心衰病情进展将其分为四个阶段，A期：病人无器质性改变，但具有高度危险性；B期：病人无心力衰竭的症状，但有心脏器质性改变；C期：病人反复出现心力衰竭症状；D期：在药物治疗基础上，安静时有明显心力衰竭症状[7]。

赵淳[8]教授认为慢性心衰A阶段以气阴两虚、心气虚、阴虚内热、阴虚阳亢为主，兼夹血瘀痰阻之证；B阶段，以气虚痰阻血瘀证、阴虚内热、阴虚阳亢，兼痰瘀之证。遂提出A、B阶段宜早期、长期选采用滋阴降火、养阴清热、平肝潜阳、滋养肝肾的治疗方法。C、D阶段，为水泛、瘀血、痰阻重证，可采取益气温阳、活血通络、利水消肿的方法。田丽芬[9]教授认为“脾胃失调，痰瘀互结，五脏相关”，认为心衰病机在于脾失健运，心失所养。宜温补脾阳，以防心病。

薛一涛教授基于“治未病”思想，在中西医结合治疗心衰、冠心病等的方面经验颇丰。他认为慢性心衰及时发现，越早治疗，对于提高生存率，改善生活质量有更大益处。慢性心衰的二级预防包含A期、B期，更侧重于B期。自古以来，良好的生活方式影响着我们的健康，对于疾病的治疗也都强调以预防为主，防治结合。《黄帝内经》提倡“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳”，认为“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。通过顺应四时，调整身心，劳逸结合，使机体保持健康状态。心力衰竭的发病原因有很多，成人慢性心力衰竭的病因主要有冠心病、高血压、瓣膜病和扩张性心肌病，而诱发心力衰竭和加重的诱发因素亦有很多，如感染、劳累、情绪激动、心律失常、钠盐摄入过多等。所以防治慢性心衰，未病先防应从必须积极治疗原发病入手，减少诱发因素，此更侧重于A期的早早期预防治疗。

同时他认为，临床上出现心脏结构异常，但无明显心衰的临床症状和体征的患者并不少见，其属慢性心衰的早期，慢性心衰B期。临床表现多有活动后胸闷气短，夜间憋喘，周身无力，面色淡白，舌质淡暗，脉沉等气虚血瘀的表现[10]。心脏搏动依赖于心气，心气不足，推动无力，血行不畅而致瘀阻，此气虚为本，血瘀为标。久之气虚伤及阳气，而致心阳虚，阳虚血行无力，心脉瘀阻，阳虚运水无力，痰浊水湿内生，痰瘀互结，而使心衰症状加重。若阳损及阴，阴阳俱虚，则易生诸病。遂心衰的诊治应早期发现、早期诊断、早期治疗，早期以益气活血为主。

附病案1则

患者女性，60岁，2017年09月09日首诊。胸闷、心慌2月，加重4天。现证见胸闷、气短，后头部胀痛，头晕，口干、口苦，胃脘部不适，胃胀，呃气，体力差，双下肢乏力，平素畏寒。纳一般，眠差，大便不成形，小便有灼热感，色黄，舌暗苔少，脉弦。心脏彩超示：AO：33 mm，LA：45 mm，RV：26 mm，IVS：9 mm，LV：61 mm，LVPW：5 mm，PA：24，LVEF：0.45。诊断：缺血性心肌病心功能不全1级。处方：党参30 g，黄芪30 g，桂枝15 g，丹参30 g，砂仁9 g，延胡索15 g，蒲黄9 g，五灵脂9 g，川芎15 g，木香9 g，陈皮15 g，茯苓15 g。

《金匮要略》提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。薛一涛教授认为应根据疾病的发展规律，联系相关脏腑进行治疗。慢性心力衰竭反复发作者，多以老年为主，“年四十而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴萎，气不衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”老年患者以肾虚为主，肾虚多损及心阳，心阳不足，宗气内虚，胸阳不展易见胸闷、气短；心阳不足、心气不足，不能推动血液运行，血行不畅，瘀血内阻易则见胸痛；肾虚无以治水，水凌心肺易见心慌等症。肾虚久之影响心脏，心肾相交，心病亦会累及肾脏，遂反复心衰患者应以顾护心肾为主。

附病案1则

患者男性，75岁，2017年10月15日首诊。阵发性胸闷气短15余年，加重10天。现证见胸闷伴气短，偶有夜间不能平卧，自汗，手足发凉，畏寒，体力较差。纳可，眠差，大便调，小便频，夜尿多，舌暗苔厚，脉沉。心电图示：T波地平。心脏彩超示：AO：36 mm，LA：35 mm，RV：24 mm，IVS：12 mm，LV：68 mm，LVPW：5.2 mm，PA：24，LVEF：0.41。示1）节段性室壁运动不良2）二尖瓣轻度关闭不全3）三尖瓣轻度关闭不全4）中度肺动脉高压。诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 2）缺血性心肌病 心功能不全2级。处方：附子12 g，砂仁9 g，甘草9 g，黄芪45 g，党参30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，猪苓15 g，泽泻30 g，车前子30 g，当归15 g，丹参30 g，葶苈子30 g，人参15 g。

综上，薛一涛教授认为慢性心衰若发展至终末期，治疗难度大，复发率高，病人负担重，遂心衰的治疗应更重视二级预防，提倡早期发现、早期诊断、早期治疗。一方面严格控制原发病，减少其带来的损害，同时减少诱发因素。另一方面提倡早期干预，同时谨防疾病传变。心衰早期多以气虚血瘀证为主，治疗多以益气活血为主，心衰发展，治疗更应顾护心肾。