腰椎滑脱症的外科治疗进展

王 伟，兰魁勇*，范润东，苑 强，王 林

（中国中铁阜阳中心医院骨科，安徽 阜阳 236028）

腰椎滑脱（Lumbar spondylolisthesis）是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移。其中峡部裂型腰椎滑脱和退变性腰椎滑脱是临床上最常见的两种类型。滑脱椎体引起的椎间孔、侧隐窝狭窄，局部增厚的黄韧带和瘢痕以及人体矢状面失衡等病理改变导致周围神经受压是引起患者腰腿痛的直接原因，其生活质量严重下降，甚者丧失劳动能力[1-5]。减压、复位、固定、融合是目前外科治疗腰椎滑脱症的金标准。由于近年来微创外科技术的迅猛发展以及学术上对人体矢状面平衡研究的不断深入，关于腰椎滑脱症的外科治疗进展较快，本文进行综述，报道如下。

1 腰椎滑脱-脊柱骨盆矢状面平衡之间的关系

1.1 脊柱-骨盆参数变化及其意义

人体为了维持矢状面平衡，滑脱椎体上下邻近节段需发生代偿性改变，由于滑脱节段常发生在L4/5、L5/S1节段，因此骨盆矢状面参数改变尤为重要。 众多研究[6-18]表明，腰椎滑脱患者骨盆入射角（pelvic incidence，PI）值高于无症状健康人群，且PI值的增高与腰椎滑脱的程度成正相关。Hresko等[7-8，17]研究发现腰椎滑脱患者的PI值明显高于正常人，认为PI值可能是腰椎滑脱主要的预见因素。PI值与腰椎滑脱Meyerding分级成正比关系。腰椎滑脱尤其是动态滑脱患者PI值大于静态滑脱和非腰椎滑脱患者，且和L5入射角（L5 incidence，L5 I）呈正相关。

Lim等[8-10]研究发现，腰椎滑脱患者的腰椎前凸角（lumbar lordos，LL）、骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT）、骶骨倾斜角（sacral slope，SS）增加并与腰椎滑脱的程度成正相关性，胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）减少并与腰椎滑脱的程度成反相关性。随着PI值的升高，腰椎滑脱患者的骶骨倾向于水平，腰椎的剪切力增加，进一步增加了L5/S1腰骶关节的应力。

由于腰椎滑脱病因形成的过程不同，其发病机制、年龄段就会呈现差别，脊柱-骨盆的参数也存在差异。张剑刚等[12]研究中得出退变性腰椎滑脱患者的滑脱节段椎体指数下降，椎间盘角度减小，其可能是退变性腰椎滑脱的危险因素。李威等[13]研究发现老年退变性腰椎滑脱患者较同龄无腰椎滑脱人群有着更大的LL、PI、PT、SS。性别因素可能对老年退变性腰椎滑脱患者的滑脱参数和主要脊柱骨盆矢状面参数无显著影响。Lim等[8]，通过对19 例峡部裂性腰椎滑脱患者、34例退变性腰椎滑脱患者以及30名无症状的志愿者进行脊柱-骨盆参数测量发现了，退变性腰椎滑脱患者的LL值小于无症状对照组，而峡部裂性腰椎滑脱患者的LL值大于无症状对照组。刘勇等[14]，通过29例峡部裂性腰椎滑脱患者和29例退变性腰椎滑脱患者的脊柱-骨盆的参数比较，发现两组间PI、PT、SS 值均无明显差异，但峡部裂性比退变性腰椎滑脱患者具有更大的LL值和TK值。

1.2 脊柱-骨盆参数在腰椎滑脱治疗中的意义

正确理解人体矢状位脊柱-骨盆之间的关系既有助于我们正确的分析人体矢状位的平衡，又能帮助我们对脊柱滑脱病人术前手术方式制定和术后疗效的评判。Kim等[15]研究发现腰椎滑脱患者术后PT值和LL值的改善其临床效果满意，并认为通过PT值和LL值可以对腰椎滑脱患者术后疗效进行预判，根据PI值对L5/S1滑脱进行分型，并根据分型指导复位融合治疗。李亮等[16]研究认为经后路腰椎椎间Cage融合术加椎弓根固定可明显改善轻度峡部裂性腰椎滑脱症患者的脊柱-骨盆矢状位平衡状态，矢状面平衡及脊柱骨盆角重建能获得更好的手术疗效。周艺等[17]研究得出手术复位可改善儿童L5发育不良性重度滑脱患者脊柱-骨盆矢状位序列，矫正腰骶部后凸畸形，改善骶骨-骨盆矢状位序列。苏锴等[18]对于退变性腰椎滑脱，微创经椎间孔减压椎间融合术和开放后路椎间融合术都能明显地使滑脱椎体复位，但开放后路椎间融合术的滑脱复位率较高。微创经椎间孔减压椎间融合术可明显减小LL、滑脱角，导致融合节段相对后凸。开放后路椎间融合术可明显减小L1铅垂线与S1距离，更有助于改善脊柱-骨盆矢状位力线平衡。

2 手术治疗

2.1 脊柱融合术

减压和脊柱融合是治疗脊柱滑脱症的两个重要方面，减压后不进行有效的融合容易加重已有的不稳，反之无法解除神经压迫症状。目前椎体间融合又可因手术入路的不同分为经后路椎体间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、经前路椎体间融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、经椎间孔椎体间融合（transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF）以及斜入路椎体间融合（oblique lumber interbody fusion，OLIF）。

2.1.1 ALIF

ALIF是采用腹膜外或腹膜腔手术入路从前方进入椎间隙进行减压复位融合。其优势包括以下几方面：（1）可以更有效地撑开和恢复椎间隙高度，确保手术视野清晰以便于彻底清除变性的椎间盘，而且无须牵拉硬膜囊和神经根，这样一来，就避免了神经根和硬膜囊的损伤；（2）ALIF可以最大可能地保护椎板等腰椎后部结构的完整，避免因脊柱后方结构的切除以及骶棘肌的损伤而导致的脊柱稳定性破坏从而造成的“融合病”。当然，缺陷也不可避免，此种方法提升了造成前方人路引起腹膜后器官、重要血管的损伤尤其在已行前路手术有大量疤痕形成或有血管钙化的病例发生率的提升。ALIF引起逆行性射精[19]和罕见的腹膜后囊性淋巴瘤[20]等严重并发症的案例已有报道。

2.1.2 TLIF

由于PLIF术中需牵拉神经根，容易导致硬膜囊和神经根损伤等严重并发症，如何在减压融合的同时减少神经根损伤等并发症曾是研究的方向，于是Harms于1998年报道TLIF 技术在腰椎疾病中的成功应用，后该技术逐渐得到推广。开放TLIF手术需要广泛剥离骶棘肌，软组织损伤重，出血多，导致肌肉去神经支配和萎缩，使部分患者术后残留腰背部疼痛，影响手术效果。近年来微创TLIF（MiTLIF）技术成为治疗腰椎滑脱的有效方法，获得了良好的临床效果。MiTLIF借助微创工作通道进行减压融合内固定，避免了传统开放手术导致脊柱后方韧带骨性结构的破坏引起的不稳定以及肌肉广泛剥离术后瘢痕形成顽固性腰痛等并发症，具有组织损伤轻、出血少、术后恢复快等优点，目前已广泛应用于腰椎滑脱症的治疗。

曾顺福等[21]研究认为采用单节段MiTLIF 和经皮椎弓根螺钉固定治疗Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脱症安全有效。周敏等[22]近期Meta分析得出MiTLIF在减少患者术中出血量和住院时间的同时可早期缓解术后疼痛与功能恢复，表明MiTLIF是治疗单节段腰椎滑脱疾病比较理想的手术方式。

2.2 微创脊柱融合术

近年来，随着对滑脱疾病的认识以及微创技术的日渐成熟，在一些患者中微创手术甚至超过了传统手术的疗效，其不需要进行广泛的肌肉剥离及软组织牵拉，具有较开放手术创伤小、住院周期短、费用低等优点[23，24，25]。微创器械随着微创技术的发展也在不断的更新换代。目前，用于微创脊柱融合的器械有：微创牵开器、椎间融合器以及经皮微创内固定器械等等。微创牵开器的发展很快，已由最早管状工作通道发展为目前的可扩张牵开器，例如QUADRANT通道系统，LUXOR通道系统等等，其在不进行肌肉剥离情况下完成前路、后路、斜入路以及经椎间孔减压融合内固定手术，把创伤降到最低。限于手术视野的问题，部分术者采用微创扩张器械配合MED或显微镜进行手术治疗，取得了满意的临床疗效[26]。不少公司为了配合微创手术设计微创脊柱融合器，如枢法模CAPSTONE，强生的CONCORDE等。脊柱微创外科的经皮脊柱内固定系统设计独特，具有和传统置钉一样的准确率，同时具有较传统置钉创伤下等优点，其代表有史塞克Mantis经皮椎弓根螺钉内固定，枢法模公司Sextant-R滑脱复位系统。

总之，腰椎滑脱病因、病理改变以及伴随脊柱-骨盆矢状面的失衡，手术时应充分考虑以上因素。此外，还应根据滑脱程度、年龄、是否存在其他脏器功能障碍和个体差异进行全面分析制定个体化治疗方案。其中MiTLIF是目前广泛接受的术式。