从“络脉空虚”论治缺血性心脑血管病

胡 皓

（北京市丰台区蒲黄榆社区卫生服务中心，北京 100079）

随着人口老龄化的到来，以动脉粥样硬化（AS）为病理基础的老年心脑血管疾病成为老年人群发病率和死亡率最高的疾病[1]。严重影响健康，合并症多。国内一项心脑血管病长期监测研究发现，1992～2014年脑卒中发病率每年增加6.5%，45岁～65岁男性发病率每年增加12%[2]。2002～2014年中国心脑血管疾病死亡人数在快速上升，其中心肌梗死死亡率从2005年开始上升趋势明显加快[3]。笔者师从国医大师李济仁教授，学习并运用易水学派补土思想治疗内伤杂病。临床工作中，通过对心脑血管疾病中医临床症候的分析，认识到心脑血管病的病位在于心脑之络脉，“络脉空虚”是心脑血管疾病共同的病机，而络脉空虚又源于气虚。气虚是发病根本。临床治疗上针对这一相同病机特点，以益气为本，达到络脉充盈，治疗多种缺血性心脑血管病。疗效满意，现总结如下。

1 络脉空虚是心脑血管病发病的共同病机

从现代医学角度看，冠心病是冠状动脉粥样硬化或痉挛，导致组织缺血缺氧，引起冠脉灌注不足。缺血性脑血管病是多种原因引起管腔闭塞，导致脑组织缺血缺氧。病理学指出，脂质斑块等原因导致微循环持续灌注不足，组织处于慢性缺血状态，而成为心脑血管病的风险因素。患者死于微循环衰竭，而非血管梗死，这是病理学对中医辩证治疗提供的可靠依据。由此可知，心脑血管病的发病实质是组织缺血，微循环灌注不足。这与中医“络脉空虚”所反映出的疾病有着相同的病理。从中医经络学角度看，经脉是人体内气血运行的主干，络脉是由经脉分出网络全身的分支，分布于人体脏腑组织，通彻全身，沟通内外，其物质基础包括微动脉、毛细血管、后微静脉、毛细淋巴管等微小血管及其功能调节机构[4]。用中医理论类比，“动脉”即“经脉”，“微循环系统”即“络脉”；故络脉空虚即组织缺血，可见中医对心脑血管病的辩证认识与病理学的阐述是相符的。

人体阳气久虚，则血液运行稽迟而瘀阻于经脉，络脉失去灌注濡养而空虚不荣。冠心病，病位在心之络脉，心气虚乏，运血无力，心之络脉失养是病机之本。脑血管病，病为在脑之络脉，元气虚乏，血管失其温养，脑络空虚是其病机变化。“络脉空虚”也就是现代医学所说组织缺血，微循环灌注不足。络脉空虚，是用中医理论描绘微小血管缺血的动态病理变化，这也就是缺血性心脑血管疾病的病程进展过程。

2 充络不同于络病学所说的通络

中医络病学创立者吴以岭提出，络病病因有六淫之邪袭络、七情、饮食、久病、起居等。络病病机特点为：易滞易瘀、易入难出、易积成形[5]。中医学所说络病是以络脉阻滞为特点的一类病证。络病的共同表现为络脉结滞气机不通，实质为络阻，属于瘀的范畴，可见络病是以络脉阻滞为特点，其主要病变为络中气滞、血瘀或痰阻。而“络脉阻滞”与“络脉空虚”阐述的病理机制并不相同。“充络”强调的是络脉得以充养，“通络”针对的是络脉瘀阻，而中医治法中的“活血”则针对的是脏腑辨证中的血瘀。

《临证指南医案》指出，虫类药物善通行络脉，“虫药有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪，虫蚁迅速飞走诸灵，”可见络脉用药与活血化瘀不同，突出了络病辨证及治疗的独特临床意义。笔者临证中也多配以地龙加强通行络脉之功。

3 精气不能充达，故益气为本

从心脑血管病病理变化和中医临床症候的分析得出，气虚是心脑血管病发病的根本病机，发病之本。气虚导致了络脉空虚的病理变化。《金匮要略》“浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气引邪……”经文提出络脉空虚是病理，气虚是病因。

在治疗原则上，益气是治“本”，益气则经脉通，络脉充。其理论依据主要有四点，其一，《内经》曰：“正气内存，邪不可干。”中医所指真气内存，即人体内环境，人体正常的功能活动。依据这一思想提出在疾病治疗中首先判断正气是否充足，气虚是疾病产生的内在因素，驱邪不忘扶正，标本兼治“益气当先”。其二，《素问》：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”这不仅阐述了气虚是心脑血管疾病发病的病机，也简略的概括了心脑血管疾病的发病部位和症状，提示人体清阳之气的升降规律。其三，有形之血，不能速生，无形之气，所当速固。迅速益气，才能改善组织缺血。其四，气为血之帅，气行则血行，益气方可行血。祛痰浊则是治“标”。

4 益气不离健脾

气虚源于脾胃损伤。脾胃为人体元气之本，对人体元气盛衰具有重要影响。《脾胃论》“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本虚，饮食自倍，则脾胃之气既伤而元气亦不能充，此诸病之所由生也”。又云“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之”元气之盛衰全在脾胃。脾胃健运才有化生之源。心脑血管病属于“老年病”，脏腑失调而发病；而今，其发病趋于年轻化，也与当今年轻人不注意护养元气，提前损耗有关。《素问》“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。脾胃居于中焦，是气机升降的枢纽，脾胃内伤是内科杂病病因，脾胃健运才具有“升清降浊”正常运动。脾失健运，则痰湿内聚。

益气是调动全身气血进行整合，加强血液运行的动力，并改善缺血部位脏腑、经络的功能，而健脾是“益气”作用下脾胃的功能恢复，健脾更有利于“益气”。中医认为痰湿瘀是脂质斑块形成原因，是动脉粥样硬化的终末病理产物，痰湿源于脾虚，健脾清源，痰湿无源而自灭，脾运则瘀易去，说明健脾的重要。

5 病案举例

案1：患者男，77岁，2016年5月16日初诊。头晕4年，视物模糊，心悸，纳差，胸背凉，四末不温，双下肢酸痛，浮肿，多梦，夜尿频，3～4次/夜，大便调，舌淡紫，苔黄厚腻，脉沉细滑。既往高血压、冠心病病史。中医辨证：心脾肾阳气虚损，痰热瘀阻塞经脉，络脉空虚失养。病机分析：脾肾两虚，脾虚湿阻，清阳不升，七窍不利，则神疲乏力、纳差、头晕。肾虚及阳，形寒肢冷，双下肢肿。心阳虚，劳则心悸，胸背凉。湿郁已化热，故苔黄厚腻，脉来沉细滑，为阳气虚损，湿阻络空之象。治以益气充络，健运脾肾。处方如下：生黄芪40 g，炒白术20 g，茯苓30 g，党参20 g，桂枝10 g，泽泻20 g，陈皮10 g，鸡血藤30 g，地龙15 g，黄连10 g，白蒺藜20 g，法半夏10 g，薤白10 g，肉桂5 g。14剂水煎温服。二诊主症改善，舌脉同前，谨守病机，随症加减，1个月后头晕已大减，四肢渐温，浮肿消退；2个月后视物渐清，下肢酸楚缓解。以此原则治疗4月余，诸症改善，睡眠安稳，血压、血脂等平稳。

方解：生黄芪、白术、党参为君药，益气健脾充络。桂枝化气行水。茯苓、法半夏、陈皮、泽泻健脾利水理气。鸡血藤、地龙活络行血。黄连清热、肉桂温阳，薤白通阳，白蒺藜改善脑部供血，改善症状。

案2：患者女，76岁，2016年6月27日初诊。活动后心悸38年，加重2周。心慌伴胸闷、气短，静坐如常人，口干欲饮，倦怠嗜卧，纳食尚可，二便调。心电图未见异常。舌质淡，有瘀点，苔薄白，脉沉弱。既往高血压、冠心病、糖尿病病史。中医辨证：气虚络空，湿郁血瘀。病机分析：胸闷、气短乃心气虚，倦怠嗜卧是脾气虚，口干欲饮是阴不足，舌有瘀点是因虚致瘀，心脾气虚为本，络脉空虚为标，且脾虚日久伴有湿浊内停。治以益气充络，补益心脾、祛湿为法。处方如下：生黄芪40 g、党参20 g、炒白术25 g、泽泻25 g、陈皮10 g、地龙15 g、枳壳10 g、鸡血藤30 g、羌独活各10 g、炒苏子10 g、薤白10 g、瓜蒌皮10 g、黄连10 g、肉桂3 g。7剂水煎服。二诊主症同前，上身热，易汗出，下身凉，畏风，舌绛有瘀斑，苔薄白，脉沉细弱。去防风、苏子、五味子，加砂仁（后下）6 g、檀香6 g、炒杜仲15 g。7剂。三诊心前区憋闷，活动后加重，咽滞不爽，嗽之不清，时有潮热，头汗出，双足凉，舌略绛，苔薄白，脉细弦。上方去羌活、炒杜仲，加黄连至15 g，加香附10 g、郁金10 g、补骨脂15 g、鹿角霜20 g，14剂水煎服。四诊诸症明显改善，仍时有心慌，舌略绛，苔黄白相间，脉细滑。诸症好转，拟方：生黄芪40 g、党参20 g、炒白术25 g、泽泻25 g、陈皮10 g、枳壳10 g、地龙15 g、鸡血藤30 g、香附10 g、黄连10 g、黄柏10 g、白头翁10 g、檀香10 g、补骨脂15 g、砂仁（后下）6 g、薤白15 g，14剂水煎服。以益气充络之法调整至年底，病情相对稳定，未有发作。

方解：初诊以生参芪术配地龙、鸡血藤益气健脾充络。黄连清热、肉桂温阳，薤白通阳，瓜蒌皮、苏子、枳壳理气宽胸。二诊增加宽胸散结、补养命门之火的药物，三诊时症状改善不明显，考虑病机之本仍在气虚，湿郁络空为标，仍拟益气健脾充络为法，加强理气、温肾之力。四诊症状改善明显，于益气充络基础上以白头翁汤清上炎之相火，使相火回归本位而复其阴阳。

6 结 论

笔者几年来坚持运用益气充络法治疗冠心病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等多种常见慢病及其并发症。组方选药多以生黄芪、炒白术、党参为君，鸡血藤、地龙为臣，陈皮、半夏、茯苓为佐，奏益气健脾充络之功。

动脉硬化乃脂质斑块在经脉凝聚成邪，这是“邪气盛则实”；微循环灌注不足，反映精气无法充养络脉，故“精气夺则虚”。“益气充络”一是要解决气虚引起的络脉空虚，二是要解决脏腑功能失调导致的经脉瘀阻；“益气”首要的是补充气血及调动全身的气血运行，使络脉充养，同时帮助脏腑功能恢复正常，气行湿去痰自化，气行血行瘀自消；所以“益气”具有双重作用。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》说：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从元气不足升降浮沉法，随证用药治之。”将气对生命的重要意义与脾胃学说紧密地联系，在诸证的治疗上强调从健运脾胃入手，培补调摄元气，如用药主张以补中益气、升发清阳为主，此即为益气充络法的组方由来。

心脑血管病是全身清阳之气不足，致络脉空虚。临床所反映出的症状只是全身病变的窗口，无形之痰随络脉流经全身，行于血腑，停聚在不同部位，聚而成邪引起相应的症状。并不是病变所在的部位就一定出现对应的临床症状，比如，患者颈部血管虽存在明显斑块，但决定是否会出现头晕症状的是“诸阳之气是否能够上达清窍”。虽然肝阳上亢可引动风痰而阻碍经络运行，但络脉空虚总是病理。虽然影像学及介入技术可以明确病位，量化瘀阻，但中医治疗遵从整体观念与辨证论治，物理检查只是参考，更不是根据斑块阻塞血管的定位而治疗。例如，辨胸痹的要点是看心之气血的多少，心气不足是胸阳不振的前奏，痰瘀阻络是胸阳痹阻的结果。

综上所述，气虚是导致心脑血管疾病发病的决定因素，治疗首当“益气”。益气可以迅速充养空虚之络脉，心衰时用“独参汤”急救，即是“固本救逆，气可速生”的道理；益气解决脾胃化源不足，通过联动方法调整全身气血，恢复五脏功能，达到标本同治。

现代药理研究表明，党参、黄芪有抗衰老，抗心肌缺血、抗血栓形成，降低血小板活性的作用。黄芪含有黄芪皂甙，有稳定缺血心肌细胞膜的作用，具有调血脂、降血糖的功能[6]。陈皮中的主要成分橙皮苷具有抗炎、抗氧化、抗菌、抗癌、调节免疫力、防辐射、保护心血管系统等多种药理活性[7]。近年来有临床研究表明心脑血管疾病以气虚血瘀型的发病率最高，因此有人建议在心脑血管疾病的治疗及延缓衰老的对策中应将补益元气放到重要的位置[8]。另有实验表明调补元气法在治疗老年冠心病方面收到良好疗效，主要通过改善免疫、内分泌、代谢等系统功能实现的[9]。

循证医学验证单纯“活血通络”用于治疗心脑血管病的非急性期弊端显见，益气才是治疗根本。临证中抓住气虚络空的病机根本，解决元气、卫气、营气之不足，益气配以祛湿活络之品，使经通络充。