电视纵隔镜手术的临床应用进展

阮英定, 薛洪省, 李建新, 许剑扬, 由茂端, 赵志龙

1954年，Harken等[1]利用喉镜开创了纵隔淋巴结活检微创技术的先河。1959年，Carlens系统介绍了传统纵隔镜以及纵隔镜检查术[2]。随着光学成像技术的进步，电视纵隔镜手术(video-mediastinoscopy，VMS)应运而生，因视野显露好、可双手操作，提高了手术的安全性和效率，减少了并发症[3]，同时便于教学和经验交流，在纵隔等胸部疾病的诊断和治疗中的价值得到了更多的显现。VMS手术是肺癌外科分期和纵隔疑难疾病诊断的金标准[4]。近些年其诊断价值受到PET-CT和超声内镜的冲击，但在欧美等发达国家VMS的应用仍很普遍，并是胸外科医师专科培训的必要内容。反观国内，VMS远未普及，仅在少数医学中心能够开展，临床应用很不充分。本文对VMS的最新研究进展进行了梳理，分析总结诊疗价值，为推进其在国内的普及提供依据。

一、 诊断价值

1. 肺癌术前分期。肺癌病死率高居恶性肿瘤之首，严重威胁人类的生命健康[5-6]。其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)约占肺癌总量的85%，手术是中、早期NSCLC的首选治疗方法[7]。然而，纵隔淋巴结(N2)转移者是否需要手术治疗则争议较大。N2分期情况不仅是判断NSCLC患者能否从手术中获益的重要考量之一，同时也可以指导辅助治疗的开展、判断患者的预后等[4]。目前，N2分期方法包括非侵入性和侵入性两种；前者有CT、PET-CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等；而经超声引导下经支气管针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)、超声内镜引导下细针穿刺活检术(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，EUS-FNA)、VMS、电视胸腔镜外科手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)属于后者。

随着科技进步，影像诊断N2转移的准确率明显升高，由增强CT扫描的50%到PET-CT的83%，在临床分期中发挥了更大作用，但是PET-CT检查具有较高的假阳性率，可使高达53%的患者失去手术根治的机会[8-9]。因此，对于影像提示高危者，应采用穿刺活检(EBUS-TBNA、EUS-FNA)或手术(VMS、VATS)等手段进一步明确。出现下述情况时需要考虑进行侵入性分期：①影像学提示N1或N2淋巴结转移者；②肿瘤位于肺脏内1/3；③肿瘤直径>3 cm[10-12]。

由于损伤相对较小、可活检更多站淋巴结、准确率高，EBUS-TBNA、EUS-FNA被认为是N2分期的首选方法，应用逐渐普及[7,13]。但最新研究结果显示，在某种情况下VMS仍不可替代，甚至首选应用。

对影像诊断cN1的NSCLC来说，EBUS-TBNA、EUS-FNA的敏感性较差。2015年的一项针对100例cN1期NSCLC患者的前瞻性多中心研究显示，单独超声内镜用于诊断N2疾病的敏感度为38%，VMS可增加其敏感度至73%[14]。2017年一项回顾性分析[15]显示，167例PET-CT诊断为N0/N1的NSCLC患者行EBUS-TBNA诊断为N2疾病，敏感度仅为42.9%。2018年的一项前瞻性研究[16]显示，由PET-CT诊断为N0/N1、平均肿瘤直径3.52 cm的75例NSCLC患者，经手术证实约20%具有N2转移，EBUS-TBNA对于N2疾病诊断的敏感度仅为40%。因此，Addeo等[17]认为，对于cN1的NSCLC患者，术前纵隔淋巴结分期首选VMS，因为其敏感度优于超声内镜，可以发现更多N2/N3疾病。

Smeltzer等[18]对2 047例NSCLC患者进行了严格的手术N2分期，证实彻底N2病理评估对改善NSCLC患者预后有帮助。

扩大经颈VMS淋巴结廓清术(VMSLA)不仅可以对第2、3a、4～7、10组淋巴结进行彻底评估，还可以清扫淋巴结而发挥治疗作用。

在一项针对160例左侧肺癌患者实施VMSLA的前瞻性研究中，如果第5、6组淋巴结阴性，遂行肺癌根治术，而存在N2或N3转移者接受放化疗。其中138例影像诊断cN0-1，经VMSLA发现18%的患者存在N2～N3的转移，其中cN1的患者占40.7%，cN0而肿瘤直径≥3 cm者占 22.2%，cN0而肿瘤直径<3 cm者占6.4%。VMSLA分期的敏感度为96%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为99%，诊断准确率为99%[19]。

2017年一项多中心前瞻性研究结果[20]显示，对于可切除的、PET-CT诊断cN1期NSCLC患者(或疑诊者)，VMS或VMSLA切除了平均4站N2淋巴结，发现大约1/4的患者存在隐匿性N2淋巴结转移，诊断N2疾病的敏感度、阴性预测值、准确率分别为73%、92%和93%。

2018年的一项研究结果[21]显示，为验证欧洲胸外科医师协会(European Society of Thoracic Surgeons，ESTS)新修订的可切除NSCLC术前分期指南的有效性，回顾性分析了571例采用VMS手术或VMSLA术前分期的NSCLC患者(外周cT1N0非腺癌除外)，阴性者行开胸或胸腔镜手术。敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为95%、100%、100%、94.6%和97.2%。

针对N2转移而不适合手术的NSCLC患者，诱导化疗或放化疗后如果出现病理性降期，肺癌根治术可明显改善患者的预后[22-23]。因此，纵隔淋巴结再分期的重要性凸现出来。

一般认为由于术野黏连，再次纵隔镜手术较困难，阳性率低、并发症多。而西班牙的一组数据显示，96例患者进行了101例再次VMS手术(5例进行了3次VMS手术)；其中84例为接受诱导治疗后的N2患者，5例为未行充分活检的纵隔镜术后患者，6例为异时性再发肺癌，6例为复发肺癌。再次VMS手术检出N2者接受放化疗，而降期者行根治性手术。结果显示，再次VMS分期的敏感度为74%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为79%，准确率为87%；真正淋巴结降期者的中位生存期51.5个月，而再次VMS发现N2阳性或假阴性者的中位生存期为11个月[22]。作者认为，上述情况均可作为纵隔镜手术进行N2再分期的指证；无论患者是否行诱导治疗以及第一次VMS活检范围的大小，再次VMS均可有效筛选出能获益于手术治疗的患者。

这些研究充分证明，VMS或VMSLA是高度准确的肺癌术前分期手段，仍是纵隔分期或诱导治疗后再分期的金标准和首选方法。VMSLA是VMS手术的良好补充，能够提升术前分期的准确率和敏感度。

2. 针对非肺癌引起的纵隔肿物。纵隔组织来源于3个胚层，可发生数十种良恶性疾病。纵隔淋巴结分布密集且广泛，很多疾病可以累及纵隔淋巴结，例如肺癌、结核、结节病、淋巴结炎、淋巴瘤和转移癌等。

精准治疗始于病理和分子诊断，而足够的组织获得是病理和分子诊断的必要条件。穿刺的损伤较小，常用来获取细胞和组织学诊断，但由于获取组织量少，其敏感度和诊断率较低。对于特殊纵隔疾病，往往无法明确诊断。例如，结节病、结核病、淋巴结转移癌和淋巴瘤等[24-28]。

2017年一项回顾性研究结果[25]显示，229例非肺癌患者因纵隔肿物或淋巴结直径>10 mm接受了VMS评估，平均手术时间41 min(25～90 min)。患者术后均获得确诊，其中结节病100例(43.7%)，结核性淋巴结炎66例(28.8%)，煤肺性淋巴结炎44例(19.2%)，淋巴瘤11例(4.8%)，转移癌5例(2.2%)，Castleman病、胸腺瘤和矽肺各1例(0.4%)。其中，45例(19.6%)患者术前接受TBNA或EBUS-TBNA检查未能诊断。本组仅有3例出现轻度切口感染，无重大并发症发生。该研究证明VMS是安全、可靠和高效的纵隔疾病诊断手段。

与此同时，Erer等[26]的回顾性研究提示，新发淋巴瘤EBUS-TBNA的敏感度仅为61.1%，因此不推荐其作为淋巴瘤的诊断方法，建议采用VMS进行诊断。

针对无肺脏疾病的纵隔淋巴结肿大患者来说，最终诊断通常需要依靠病理学检测，但VMS和EBUS-TBNA哪个更有效呢？2017年的一项前瞻性随机对照研究似乎能够回答这个问题。该研究[27]纳入了100例患者，首检阴性者进一步采用外科手段获取最终病理结果。VMS诊断的准确率、敏感度、特异度分别为96%、97.4%和100%，而EBUS-TBNA组为62%、87.1%和100%。研究人员认为，对于无肺脏疾病的纵隔淋巴结肿大或纵隔肿物来说，VMS的诊断准确率优于EBUS-TBNA，应做为首选。

结合既往大样本回顾性分析结果[28]，VMS不仅是安全的，也是非肺癌引起的纵隔肿大淋巴结或纵隔肿物的首选诊断方法。

二、 治疗价值

1. 纵隔肿物：诊疗方法包括VMS、VATS、CT引导下经支气管或经食管抽吸等，同时影像学提供肿物的性质。应用VMS进行纵隔肿物切除缺乏大样本文献报告，经标准颈部切口和扩大颈部切口可行胸腺瘤、胸骨后甲状腺肿、前纵隔脂肪瘤、心包囊肿切除，术后恢复迅速。也有少量研究提及经胸外肋间行后纵隔肿物(如后纵隔神经鞘瘤、纵隔神经纤维瘤)切除。

2015年，杨胜利等[29]对722例患者进行VMS手术，其中纵隔肿物患者9例，病理检查示胸腺囊肿2例，纵隔脂肪瘤2例，后纵隔神经鞘瘤5例；肿物直径均<3 cm，完整切除，手术时间20～50 min，术中出血量2～15 ml；术后胸腔引流管放置时间1～3 d，术后住院时间3～7 d；所有患者无明显并发症。根据胸部CT肿物的位置选择侧胸壁腋前线或中线相应肋间，距离肿物较近，取2～3 cm切口。

对于手术入路的具体方式并没有统一，可根据肿物的大小和部位以及术者的习惯而定，但多数学者认为VMS手术不宜用于直径>3 cm的纵隔肿物。也有学者[30]提出经过长期实践后可尝试较大肿物的切除。

2016年，有研究[31]报道，采用VMS经颈部切口完整切除2例前纵隔肿物，分别为迷走神经干的神经鞘瘤(2 cm×2 cm)、甲状旁腺囊肿(5 cm×4 cm)。后者位于气管和主动脉弓之间，已引起咳嗽、呼吸困难、颈部及胸部疼痛。全身麻醉开始时，三维成像下经体表穿刺，抽出脓液减压，再给予气管插管，肿瘤完整切除后患者症状消失，恢复正常。

VMS手术是囊肿切除安全有效的方法，具有微创、安全、缩短住院时间等特点，可作为纵隔肿物治疗的重要手段之一。

2. 食管癌：是我国高发的恶性肿瘤之一。1990年，德国学者首次进行VMS辅助食管癌切除术，我国于1994年施行此手术。日本学者Fujiwara等[32]在2014年制定了标准的腹腔镜食管癌根治流程。2015年，该学者[33]通过对12例早期食管癌患者行单孔纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术，平均手术时间、出血量和纵隔淋巴结清扫数分别为385(336～562)min、259(59～999)ml和40(30～54)个，颈部切口纵隔镜手术可提供纵隔淋巴结数目的清扫，因此，Fujiwara等认为该技术可提高腹腔镜食管癌根治术的治疗率。2016年，曹庆东等[34]将上述技术在国内推广。

1993年，Bumm首次介绍了纵隔镜辅助食管癌切除术。通过不断的改进和学习，有学者[35-36]认为相比传统食管癌内翻剥脱术，标准的VMS辅助食管癌切除术避免了盲目性，可有效降低喉返神经、胸导管的损伤，尽量避免出血，保护胸膜腔，同时便于纵隔淋巴结的切除，对心肺功能影响小，特别适用于心肺功能较差而不能耐受开胸手术以及胸膜重度粘连的患者，是早期食管癌的治疗方法之一。

Nomura[37]和王俊等[38]综合比较了VATS与VMS在食管癌围手术期的并发症和远期预后，发现VMS提供了更加微创的方式，不进入胸膜腔，不用单肺通气，减少了侵入性操作，术后并发症减少，远期预后较为满意；但就手术时间、淋巴结清扫数量、技术熟练程度而言，前者具有明显优势；后者不能完全清扫隆突下淋巴结，同时在患者选择上具有很大的局限性，限制了该技术的发展。另一方面，并没有充分证据表明后者在安全性上具有优势。

随着单孔VATS食管癌切除术的迅速发展，在部分机构中基本取代了VMS辅助食管癌切除术。

3. 手汗症：是一种良性疾病，目前手术治疗是治疗手汗症最好的方法。1920年Kotzareff、1942年Hugh分别报道了开胸和传统胸腔镜治疗手汗症，都因创伤大、手术入路和方法复杂未被广泛推广。1959年开始使用纵隔镜治疗多汗症，随着VMS的诞生，由于创伤小以及视野好，相关报道逐渐增多。为了规范VMS对手汗症的治疗，2011年《中国手汗症微创治疗专家共识》[39]提出向交感神经干内、外侧做适当延长，尤其向外侧延伸至少2 cm非常重要，可以避免遗漏Kuntz束。首选电凝灼断神经干，术中以掌温变化作为神经切断与否的一个重要参考指标。

整体而言，VMS能精确显露胸交感神经链，创伤小、可靠安全，术后恢复快、费用低、瘢痕隐蔽，患者易于接受，可作为治疗原发性手汗症的有效方法之一。

4. 胸膜腔积液：是指胸膜腔内病理性液体增多。胸膜腔积液的诊断方法很多，最常采用胸腔穿刺抽液进行细胞和细菌学检测，以明确病因。虽然创伤小，但准确率较低，大约1/3的患者能够明确诊断。与传统多孔VATS比较，VMS的优势在于：①手术指征宽——心肺功能差者也可考虑；②无需气管内插管和全身麻醉；③花费低；④手术时间短[40]。随着单孔VATS的成熟，VMS诊断胸腔积液的价值受到挑战。

5. 纵隔感染等：除了治疗原发病、抗感染治疗外，充分引流是控制感染的关键步骤[41]。2014年，王中林等[42]报道VMS治疗食管胃吻合口瘘、食管异常穿孔、食管癌穿孔引起的纵隔感染，术中、术后可充分引流，同时给予抗感染、肠内营养、加强护理等，患者瘘口与切口都完全愈合，生存期延长，生活质量改善。

2018年，王军等[43]报道了一例多学科综合治疗食管异物及纵隔脓肿清除的罕见病例。患者为老年男性，外院抗感染治疗12 d，逐渐加重。入院时颈部肿胀，活动受限，胸部CT扫描提示脓肿局限于右纵隔胸膜，有2个异物，1个位于颈动脉的内侧边缘，另1个位于食管壁的外侧。先在胃镜下探查胃肠道穿孔的位置和直径，同时行胃肠减压和胃管置入；切口位于胸骨乳突肌交界，对脓肿进行探查，脓肿清除减压；考虑到脓肿较深，异物位于劲动脉旁，出血风险较大，遂行VMS手术，取脓肿壁切口，可看到与胸部CT扫描结果一致的异物，通过纵隔镜操作通道将异物取出，完全清除纵隔脓肿并冲洗。术后在纵隔脓肿顶部、中心和底部放置3根引流管，胸膜未破。术后患者顺利出院，随诊未见异常。

虽然VMS在纵隔异物和纵隔脓肿清除中的应用较少见，但对于食管异物穿孔引起的纵隔脓肿，VMS仍可作为一种安全、高效、创伤小的方法。

三、 存在的问题和展望

VMS常见并发症包括感染、气胸、切口延期愈合等，少见并发症包括血管、喉返神经、气管、食管损伤等，VMS的并发症发生率为1.3%～9.0%[25, 44-47]。一般来说，VMS的禁忌证包括气管切开、严重的颈椎关节炎或不稳定、主动脉瘤、严重贫血或凝血机制障碍、颈椎强直不能后仰、曾行颈和胸部手术且纵隔粘连严重等[3]。

纵隔镜手术的演变经历了60多年已渐趋成熟，不插管、局部麻醉、日间VMS逐渐成为趋势；超声内镜和VMS的结合能否能进一步完善VMS、提高诊断率和减少并发症仍有待进一步探讨和研究。PET-CT、EBUS-TBNA、EUS-FNA等影像技术和单孔电视胸腔镜的发展，不断冲击VMS的诊断价值。然而，因为操作方便、安全、微创、敏感度高等优点，VMS仍然是诊疗胸部疾病的利器。在发达国家，VMS是胸外科专科医师培训的重要内容之一，应用仍然比较广泛。在我国，多数医疗机构没有开展VMS，而开展的胸外科中心往往也没有充分发挥其应有的价值，忽略其意义。作者认为有必要广泛推广，从而普及这个重要的胸部诊疗技术。