不同程度的巨乳症手术方式的选择策略

2018-01-12潘文兴辛增桃

中国医疗美容 2018年9期

潘文兴，郭超，辛增桃，张刚

（广东医科大学附属医院整形外科广东湛江 524000 ）

乳房肥大症又被称为巨乳症。该疾病病理基础在于乳腺及周围组织的过度增生，最终将会导致乳房体积发生变化，明显超过正常水平。多种原因可导致乳房肥大，其中一种是乳腺过度增生造成，由于组织的病理性变化导致；另一种为肥胖型，这是导致巨乳症的另一个因素；第三种则为青春型[1,2]。一旦出现乳房肥大，就只能通过手术加以解决，这是唯一可用于该疾病的治疗方法。根据乳房体积不同可以进行分类，参照目前常用标准分为不同类型。正常状态下为250～300cm3，当超过400 cm3则提示存在肥大情况，以600、800和1 000 cm3为界分为轻度、中度和重度肥大。目前已经出现多种关于巨乳缩小整形术的改良术式以减少术后并发症的发生。本文对近年来巨乳缩小整形术的研究进展进行综述，主要涉及患者乳房肥大的程度及下垂情况而选择合适的手术方式及相关术后并发症的预防及治疗。

虽然乳房缩小术的主要目标是改善患者症状，但获得美丽的乳房外观也同样重要。本文旨在讨论近年来巨乳缩小术最受欢迎的几种术式，每种手术方式的适应证、手术技巧、并发症等。

1 手术方式的选择法

1.1 轻、中度肥胖型乳房肥大，下垂不明显

对于轻、中度肥胖型乳房肥大及乳房形态良好、下垂不明显的患者可采用PALM技术，该技术是结合了乳房脂肪抽吸术和乳房成形术，主要通过以动力辅助抽吸脂作为减少乳房体积的主要手段，以使转移蒂瓣时张力达到最小，通过保留上蒂、外侧蒂和中央蒂，尽量减少皮肤损伤和腺体切除，从而保证了乳腺的最大供血[3]。

1.2 轻、中度乳腺肥大伴有下垂

1.2.1 改良双环法对术后瘢痕要求较高，轻、中度乳房肥大或单纯性乳房下垂的年轻患者适用于改良双环法，因为该术式最大的优点是术后瘢痕不明显，并且沿着乳腺导管的方向切除腺体组织的，对中央蒂、乳腺导管损伤程度较低，可避免破坏患者的泌乳功能[4]。

1.2.2 垂直切口上蒂或内侧蒂法该术式适用于轻度、中度，特别是中度的巨乳患者。如果乳晕的所有部分均在术前设计新乳晕下缘的脚侧，则可采用内侧蒂，否则就采用上方的真皮乳腺组织蒂[5]。运用上蒂或内侧蒂转移乳头乳晕复合体的垂直瘢痕乳房缩小术能够对乳房下极进行充分的楔形切除，但这类术式的最常见的并发症主要是乳头乳晕区域血运及感觉障碍[6,7]，目前基于乳房横隔理论[8]，提出在保留乳房间隔的前提下，去除内上蒂皮肤，切除外下象限多余皮肤及腺体组织的手术方式，从而减少对乳头乳晕复合体的血运及神经的损伤[9,10]。另外有学者指出，内侧蒂法将远端蒂削薄至1.0 cm，近端保持4.0～5.0 cm的厚度，在保证乳头乳晕血运的情况下，又能保持乳房长期美观的效果[11]。

1.3 中、重度乳腺肥大伴有下垂

1.3.1 垂直双蒂法对于中、重度乳房肥大和下垂患者，对美学效果无较高要求的患者可应用改良垂直双蒂法。该术式的改进的地方在于使用了一个不脱离胸前筋膜的双蒂真皮瓣，上下蒂缝合，内外侧蒂缝合构成新的支撑结构，乳头乳晕容易向上做较大幅度移位，更能保证乳头乳晕复合体的血供及减少乳头乳晕深部神经的损伤，从而更利于其感觉的恢复[12]。该术式术后可出现乳腺下极膨出，但是可通过脂肪抽吸使乳房重建、体积减少、降低支柱高度和下极皱襞消退[13]。

1.3.2 垂直切口下蒂法下蒂法安全性较高，且术后效果确切，是巨乳缩小术的首选方法之一[14-16]。该术式切除腺体组织量大，并且因为只有一个位于乳房下部的蒂，乳头乳晕复合体向上移位方便，不易造成组织扭转和折叠，从而避免了乳头乳晕区域的血运障碍[17]。

1.4 重度巨大乳房

1.4.1 倒T切口下蒂法传统的倒T形瘢痕法因其可预测性和通用性，是目前应用最广泛的乳房缩小技术[18]。另一方面，中国患者偶尔会对瘢痕形成程度不满意[19]。该术式适用于下垂明显的巨大乳房患者，倒T术式的主要优势是能够有效减少乳晕支下皱襞间的组织量。乳房方大，上下极都较宽的患者适合应用该术式。横向皮肤切口可以提高这些患者术后的效果。此术式的关键是避免横向切口过于靠近中线或超出腋前线。这不仅是为了缩短瘢痕长度，更重要的是避免瘢痕增生。有研究指出，下蒂倒T术结合真皮悬吊技术完成乳房缩小手术比单纯的下蒂法更可靠，可以进一步支持和塑造下蒂瓣及减少术后乳腺下极膨出，使下极乳腺丰满而自然，并克服乳腺上极空洞的并发症[20]。

1.4.2 下蒂乳晕缘短瘢痕（SPAIR）乳房缩小术倒T技术的经验说明即使在极端的条件下，下蒂的应用依然能够为乳头乳晕复合体提供有效血供。乳晕缘瘢痕技术的经验说明乳晕外周切口的长度在一定反范围内超过乳晕切口时，仍然可以获得可控且美观的乳晕外形与瘢痕。垂直瘢痕技术的经验表明为皮肤添加垂直部分切口能够有效地消除单纯乳晕缘瘢痕技术的不足之处。因此，通过应用下蒂技术来处理乳头乳晕复合体的血供，同时结合改良的垂直和乳晕缘瘢痕技术，将“猫耳”均匀分布在整个切口而不是置于乳晕，最终会产生一种非常有效、可靠且广泛适用的乳房缩小整形术。这正是SPAIR技术的基础[21-24]。下蒂乳晕缘短瘢痕（SPAIR）乳房缩小术的术后并发症是与技术相关的，幸运的是并发症并不常见[25]。该术式可用于各种大小、形状和体积的乳房。有报道指出，对于严重的巨乳患者，SPAIR也是安全有效的[26,27]。然而，和其他短瘢痕技术一样的是，最终的美学效果同术前乳房的大小和皮肤冗余度成反比。

2 常见并发症的预防及治疗

2.1 超重与术后并发症的关系

Sutinen根据453名巨乳症患者术后回顾性分析指出，并未发现严重并发症与体重指数的相关性，但发现了BMI指数越高，巨乳缩小术后发生轻微并发症的风险越高，例如：切口延迟愈合、浅表伤口感染、淋巴结炎保守治疗型血肿等，另外BMI＞27的患者术后出现轻微并发症的风险已经增加，告诫患者术前减肥[28-31]。

2.2 远期乳房继发下垂

巨乳缩小术后期乳房皮肤因乳房组织重力，乳房本身内部的韧带、筋膜及皮肤等固定支持结构力量的减弱，以及术后缺乏有效支撑而出现继发下垂。有研究指出，将下蒂瓣拟切除皮肤部分的真皮保留形成真皮帽能加强剩余腺体组织与胸壁筋膜的粘合力，可预防乳腺继发下垂和腺体移位[32-36]。

2.3 乳头乳晕复合体坏死

乳头乳晕坏死、感觉丧失是巨乳缩小术最可怕的并发症，在特定技术的相关结果中，安全性主要依赖于确保乳头乳晕的血运及神经安全。乳房的血供主要来自内侧的胸廓内动脉，外侧的腋动脉分支(胸上动脉、胸肩峰动脉胸肌支、胸外侧动脉和肩胛下动脉)以及深部的肋间动脉[37]。乳头乳晕坏死可能与术中剥离范围大、腺体组织切除过多、破坏了重要的血管等导致动脉供血不足，但更可能见于蒂瓣设计过长、折叠、压迫、破坏了重要静脉、局部缝合过紧等原因导致术后静脉回流不畅[38]。据报道，上蒂法乳房缩小术中乳头乳晕复合体坏死的发生率6%[39]，而外上蒂法则为1.28%。Horta和Basaran均报道了术前应用多普勒超声检测优势血管技术定制血管蒂，术后均未出现乳头乳晕坏死的并发症[40,41]。术前应用多普勒超声辅助设计，能最大限度地保留乳头乳晕复合体血运及感觉[42]。研究指出女性乳房中存在Wiiringer水平纤维横隔结构，而发自乳腺深面的血管、神经主主要沿着该结构走行，尤其是乳头乳晕区域的血供和神经支配，因此，对腺体进行切除时，需要尽量避免对乳腺基底深层进行分离，尤其需要重点保护Wtiringer水平纤维横隔及其邻近组织，以减少相关并发症[8,43]。

2.4 血肿

血肿形成的原因主要是术中剥离范围大、创面大、术中止血不完全，术后用药不当或术后加压不当出现渗血。Firriolo 指出围手术期使用酮咯酸止痛的患者形成血肿比未使用的患者出现血肿的可能性增加2.4倍[44]，但未完全确定。治疗措施主要有：术中仔细探查出血点，及时止血；必要时留置引流管引流；合理使用止血药；术后适当加压包扎；必要时拆开缝线，及时止血，清楚血肿。

2.5 术后瘢痕

减少切口瘢痕乃是巨乳缩小术的热点。究其原因主要是切口张力、缝合技术及患者体质。研究指出可通过以下措施得到改善：1、研究指出运用真皮悬吊技术能减少剩余腺体组织对切口的张力 2、应用垂直双蒂瓣法时可设计等边三角形皮瓣适当调整切口张力 3、提高皮内缝合技巧 4、后期积极地抗瘢痕治疗 5、使用双环法时注意内外环直径的差距，避免乳晕瘢痕增生。