耳软骨穹窿重建技术延长鼻尖治疗轻中度短鼻畸形

赵永华 ，张荣荃，赵 亮

（郑州集美美容医院整形外科，河南 郑州， 450000）

面部美学标准中鼻根至鼻尖的长度为面部正面横向从前额发际线至颏底长度的1/3，短鼻畸形则是鼻根到鼻尖的长度小于这个标准标准。短鼻畸形主要表现为鼻长度不足、钝性鼻唇角、鼻尖上翘、鼻孔外露、鼻面角小以及鼻长高比例失调等[1]。根据比长度与理想值之间的差距，短鼻畸形可分为轻中重，轻度短鼻畸形是指鼻长度小于理想值1.0～3.0mm，鼻尖低平，不伴有鼻根鼻背低平；中度短鼻畸形是指鼻长度小于理想值3.0～5.0mm，鼻高小于鼻长的1/2，伴有明显的鼻根鼻背畸形。而重度短鼻畸形鼻长度小于理想值5.0mm，鼻尖圆钝上旋，鼻孔外露，鼻根背低平严重，往往还伴有皮肤及黏膜大量缺损[2]。轻中度短鼻畸形一般不用考虑软组织的问题，鼻尖、鼻背、鼻根的塑形以及鼻部的支撑是整形的重点，且自体骨用量相对较小。本研究采用耳软骨穹窿重建技术延长鼻尖在轻中度短鼻畸形，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月～2018年2月于我院就诊的轻中度短鼻畸形患者作为研究对象。本次研究共纳入126例患者，其中女性104例，男性22例，年龄18～53岁，其中外貌特点中伴有鼻背、鼻尖低矮74例，鼻小柱过短55例，下外侧软骨发育欠佳32例。合并鼻中隔偏曲48例，术中同时进行鼻中隔矫正术。

1.2 方 法

1.2.2 耳软骨切取及塑形 供区选择单侧耳或双侧耳甲艇区，单侧耳软骨切取量为22mm×36mm，双侧耳切取量分别为11mm×36mm，手术采用耳前入路。如为单侧耳软骨则应将软骨对称切成两个单体，即11mm×36mm，将软骨背靠背固定缝合，形态近似蝴蝶状。如为双侧耳软骨，则应进行对称性修剪，然后同进行背靠背缝合成蝴蝶状。最终移植体长度为25～34mm，宽度为6～12mm，分为头端、体部和尾端3部分。头部长度6～8mm，体部长度9～15mm，尾部长度为6～10mm。

1.2.3 穹窿重建术 首先做鼻部组织的分离，采用鼻小柱倒“V”形和下外侧软骨尾端开放性切口。在下外侧软骨表面做游离操作，显露内侧脚、穹窿和外侧脚；充分游离上外侧软骨与下外侧软骨的外侧脚头端间的韧带，从而提高下外侧软骨和鼻黏膜的延伸性；如鼻尖过于肥大，则应切除部分下外侧脚软骨的外侧脚头侧；充分剥离鼻翼外侧脚复合体及梨状孔，松解梨状孔韧带，锐性剥离并显露鼻中隔尾端。降鼻中隔肌发达者可行肌肉离断术；鼻尖肥厚者可去除部分软组织。将移植体的尾端与鼻中隔的尾端重叠缝合固定，稳定鼻基底；头体交接处与原穹窿缝合，从而抬高和延长原下外侧软骨。体部用以代替鼻小柱支撑物，或鼻中隔延长移植物；将超过原穹窿的头端软骨翻转成为鼻部穹窿，形成新的鼻尖小叶和鼻尖。鼻尖的高度差应控制在6～8mm，鼻尖下小叶与鼻小柱的比例为2:3为宜。鼻尖整形术完成后，根据鼻背情况及鼻尖高度，选择厚度和形态适宜的假体，置入层次为鼻骨骨膜下腔隙，假体长度不完全与外侧软骨的外侧脚接触。假体和上外侧鼻软骨采用5-0可吸收缝线缝合固定，鼻小柱切口采用8-0尼龙线缝合，软骨下切口采用6-0可吸收线缝合。术后防止塑夹板外固定5d，常规口服抗生素预防感染，七叶皂苷钠预防过度肿胀，术后7～10d拆线。

2 结 果

本组共126例患者，所有患者均有不同程度的改善，术后1个月随访，鼻背延长长度为2～6mm，平均（3.4±0.6）mm，鼻唇角缩小5.0°～15.0°，平均（7.3±2.8）°，鼻尖突出增加1～5mm，平均（2.9±0.5）mm。随访6个月～3年，其中12例患者鼻小柱偏斜及鼻孔不对称；术后6个月、1年出现鼻尖下移动或倾斜分别为3例，5例，并伴有鼻尖部皮肤变薄，其中2例经术后矫正。无假体外露、皮肤破溃、感染等并发症发生。

3 讨 论

3.1 耳软骨的利弊分析及供区选择

自体软骨因不会产生排斥反应而在鼻整形中已经被广泛应用，常见的材料有肋软骨、鼻中隔软骨及耳软骨。肋软骨的优点是取材充分，适用于复杂的鼻整形对多个大体积移植体的需求，但其缺点也比较明显，如供区瘢痕明显，且有气胸、血胸风险，受区受肋软骨钙化而发生变形、弯曲等[3]。鼻中隔软骨张力较强，形状规则，鼻中隔的切取还可治疗鼻中隔弯曲，较耳软骨更容易塑形，但其缺点也较为明显，如材料较少[4]，仅适用于轻度短鼻畸形且鼻小柱及外侧脚支撑力充足者；鼻中隔位置较深，操作难度大；术后常有鼻中隔血肿、穿孔、嗅觉暂时性丧失等并发症，术中对止血操作要求高。耳软骨和鼻尖软骨均为弹性软骨。肋软骨和鼻中隔软骨分别为纤维软骨和透明软骨，其弹性不如耳软骨。故耳软骨行鼻尖成形术更契合特点。耳软骨切取时带有双侧的软骨膜，保证耳软骨的移植后具有较高的活性，吸收率较低[5,6]。耳廓软骨的常见供区为耳甲腔、耳甲艇、三角窝位置，软骨切取后周围留有软骨框架，防止形态坍塌，故对耳廓外形无明显影响。耳软骨的缺点为，耳软骨切取后不可再生。此外，移植后的弹性软骨脆性大于鼻中隔软骨，故不易进行再次修整。耳甲腔靠近耳屏的位置软骨较为厚且脆，三角窝处软骨组织较薄，故本研究采用耳甲艇软骨。

3.2 轻中度短鼻畸形术式回顾

轻中度短鼻畸形选择鼻中隔软骨和耳软骨移植的较多[7]。值得注意的是，短鼻畸形鼻小柱支撑不足较为常见，但鼻中隔软骨骨量有限，往往不足以制成双侧鼻中隔延伸撑开移植物加鼻小柱支撑物。肖翔辕等[8]报道的51例病例中，仅有2例能够切取足够大小鼻中隔软软骨。耳软骨的移植术式也多种多样。最常见的方法为将耳软骨雕刻成两块楔形软骨，植入两侧鼻翼软骨内侧脚，形成鼻小柱；剩余耳软骨雕刻成杏仁状植入鼻小柱上，形成鼻尖[9]。该法适用于白种人的上旋鼻尖，与东方人短鼻特点并非十分契合。耳软骨做成覆盖型鼻尖移植作鼻尖延长也是较为常见的一种方法，其原理为将耳软骨制作呈盾形或锚状移植物，直接覆盖在鼻尖上，从而形成鼻尖的表现点[10]。值得注意的是，覆盖型移植体具有夹捏鼻畸形、鼻尖僵硬、支撑结构坍塌等风险[11]。鼻中隔延长术更适合东方人短鼻畸形，包括用保留L支架的鼻中隔软骨延伸移植技术、不保留L支架的鼻中隔翻转成形技术、鼻中隔软骨鼻小柱支撑移植物、耳软骨复合鼻中隔软骨鼻小柱支撑移植物、耳软骨鼻尖移植物、耳软骨穹窿重建移植物等技术。韩国栋等[12]将双侧耳软骨镜像重叠固定后，尾端植入鼻翼软骨外侧脚之间，再将移植物与鼻翼软骨的内侧脚、中间脚缝合固定，用贯穿褥式缝合固定鼻中隔两侧鼻黏膜。该法可获得良好的鼻中隔支撑力，增加了对鼻尖突出度、旋转度。

3.3 穹窿重建术特点

本研究采用的是穹窿重建技术，移植体以鼻中隔为中心和支撑力量起源点。其尾端固定于鼻中隔尾端，可稳定鼻基底；头端呈拱形，代替了传统的叠加式鼻尖移植物，重建了新的鼻尖穹窿和部分外侧脚，最终实现了稳定鼻基底、支撑三脚架结构和塑形鼻尖3种功能，从理论上较双侧耳软骨镜像移植更为稳定。利用耳软骨行穹窿重建，符合鼻尖的力学特点，具备鼻尖良好的柔软度，无明显的软骨轮廓感，还可随意揉捏[13]。本研究结果显示所有患者均有不同程度的改善，术后1个月随访，鼻背延长长度为2～5mm，平均（3.4±0.6）mm，鼻唇角缩小5.0～15.0°，平均（7.3±2.8）°，鼻尖突出增加2.0～6.0mm，平均（3.4±0.6）mm。这提示了耳软骨穹窿重建技术延长鼻尖在轻中度短鼻畸形后鼻形态改善显著。

3.4 经验体会

笔者的经验是：移植体头体部交接处与原穹窿缝合时，不宜过度牵拉，避免鼻中隔尾端扭曲变形；重建的穹窿不宜过高，鼻尖的高度差应控制在6～8mm，避免夹捏鼻畸形；鼻尖下小叶与鼻小柱的比例为2:3为宜，过低则鼻尖上转折点不清晰[14]；皮肤软组织缺损较为严重、软骨量相对不足不宜选择该术式；鼻中隔偏曲者应同期进行鼻中隔矫正术。

综上所述，在轻中度短鼻畸形中，耳软骨穹窿重建技术延长鼻尖支撑力度充足，弹性好，术后并发症少，值得临床推广。