基层医院开展腹腔镜下食管裂孔疝修补术的前景分析

阿布都米吉提·克温尔 王银合 赵新胜 克力木·阿不都热依木

随着医改的不断推进，基层医院发挥着越来越重要的作用。经过腹腔镜技术在国内基层医院的多年普及，腹腔镜设备的不断改良，基层医院腹腔镜技术的不断积累，腹腔镜的使用范围逐步从腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术等术式向新的方向扩展。现将库车县人民医院2013年5月至2017年01月行腹腔镜下食管裂孔疝修补术的8例患者的手术效果及预后进行如下报道。

一、资料与方法

1. 一般资料：本组患者共8例，其中男性3例，女性3例；年龄41～68岁，平均53.1岁；体重69～86 kg，平均78 kg；身高体重指数(body mass index,BMI)24～34 kg/m2，平均26.7 kg/m2。临床表现为反酸5例，嗳气2例，胸骨后及背部有烧灼感5例，重度贫血3例，轻度贫血2例，慢性咳嗽1例，牙周炎1例。术前X线钡餐、胃镜检查确诊为滑动性食管裂孔疝6例、食管旁裂孔疝1例、混合型裂孔疝1例，合并反流性食管炎5例。

2. 方法：(1)术前准备：治疗相关伴随疾病，如纠正心、肺功能，充分评估患者手术风险；术前通过胃镜、上消化道钡餐检查评估食管长度；行详尽术前谈话并签署知情同意书，缓解患者及家属焦虑心理，取得患者良好配合；术前2天开始流质饮食，术前插胃管、导尿管。(2)麻醉：8例患者均采用气管插管，静脉复合全身麻醉方法。(3)手术过程：麻醉成功后，采用头高脚低仰卧位，右侧抬高30°，双腿分开外展，呈“人字形”，术者位于于患者两腿之间。建立气腹，气腹压力选择10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，分别于右锁骨中线肋缘下、剑突下、左锁骨中线肋缘下、脐上戳孔，置入4个Trocar(2个5 mm，2个10 mm)。行腹腔镜检查，进一步明确食管裂孔疝的类型。在肝左外叶脏面肝胃韧带无血管区开窗，分离食管前面的腹膜，充分游离食管的侧壁及后壁，注意不要损伤食管后壁的迷走神经干，确定左右膈肌脚位置。判定食管裂孔的大小、疝内容物。解剖纵隔时采用钝性和超声刀解剖胸段食管周围，避免损伤胸膜。还纳疝内容物后用引流条提起食管，在其下方修补食管裂孔。食管与最上第1针缝线间应有至少1.0 cm的间隙，以保证食管有充分的通畅性。当食管裂孔较大，关闭膈脚臂张力大时，间断缝合使两侧膈肌脚靠近，再用补片增强修补固定于修补处，补片上方固定于膈肌，下方与胃食管及两侧膈肌脚固定。建立食管下端抗反流活瓣。胃底自食管后方向前360°反折完成Nissen 360°胃底折叠术。牢固固定反折胃，防止术后滑动。冲洗腹腔，检查有无其它器官损伤或活动性出血，退出Trocar 2.4术后处理：术后禁食水，留置胃管至术后次日上午，拔除胃管后，患者如无腹胀、恶心可进食流质饮食，继而再逐步半流质、正常饮食。必要时给予止吐、镇痛对症处理。术后常规切口换药，定期随访12～36个月。

二、结果

1. 术后疗效：7例患者术后症状完全缓解，1例出现轻微吞咽不适，无术后严重并发症；术后4～8 h内均可下床活动；术后3 d内均恢复正常饮食5例；术后3～4 d全部出院。

2. 随访：(1)方法及时长：术后采用电话随访、门诊、住院复查等方式随访8例手术患者，随访时间12～36个月。(2)随访内容：术后有无吞咽困难；有无反酸；有无胸骨后疼痛；有无使用制酸剂及使用的量和效果；术前有贫血及牙周炎的患者术后症状的转归；门诊及住院复查患者有无复发，反流性食管炎的转归；远期并发症如：粘连性肠梗阻、切口疝、切口瘢痕性增生。(3)随访结果：①术后3个月：1例患者出现轻度吞咽困难，口服抑酸药物后缓解；8例患者反酸、嗳气、胸骨后烧灼痛症状明显好转，1例术前贫血患者症状明显好转；术前重度贫血、牙周炎、慢性咳嗽症状全部好转。②术后6个月：未出现吞咽困难、嗳气、胸骨后烧灼痛症状的患者；术前合并有贫血、牙周炎、慢性咳嗽症状的患者明显缓解，1例出现反酸症状，口服制酸药物后症状可完全缓解。③术后12个月：未出现术后远期并发症，基本无反酸、嗳气、胸骨后烧灼痛症状的发生，术前合并贫血、牙周炎、慢性咳嗽症状的患者症状基本消失。

三、讨论

经过几十年的腹腔镜技术积累，腹腔镜治疗食管裂孔疝已成为继腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术后的又一成熟术式，在三甲医院中广泛开展并取得术式方面的诸多创新，相关研究证明“腹腔镜食管裂孔疝修补术”具有安全、有效、创伤小、恢复快、并发症少等优点，并可联合手术治疗其他疾病，是食管裂孔疝患者的理想选择[1-3]。随着检查技术的不断提升，食管裂孔疝的人群发病率不断提升。有研究表明，调查有上腹不适、泛酸、嗳气、腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑便等症状6 758例患者胃镜检查情况,食管裂孔疝发病率占受检人群的10.86%[4]。尽管传统经胸行食管裂孔疝修补术在段食管、巨大食管裂孔疝、复发疝等复杂情况下有着手术视野暴露充分直视下操作精准，无需掌握腔镜操作技术和对设备要求较低等优点，但随着腹腔镜技术的推广与发展，食管裂孔疝的外科治疗已经进入微创时代，且在术式上也有许多创新[5-8]。传统手术方式与微创治疗食管裂孔疝所展现出的诸多优势相比面临巨大挑战[9]。

综上所述，在掌握了微创腔镜技术行食管裂孔疝修补术的基层医院，面对食管裂孔疝的高发病率，鼓励并支持开展腹腔镜食管裂孔疝修补术有着良好的应用前景。经过近十年来腹腔镜技术在基层医院的普及和发展，从食管裂孔疝的确诊到手术的硬件、技术要求，条件较好的县级医院已经具备了实施该手术的条件。关于基层医院成功实施该手术的文献报道并不罕见[10-12]。应在严格把握适应证的前提下逐步开展此类手术。这将极大有利于食管裂孔疝外科手术的推广和普及，使更多患者受益。