单纯颅内动脉狭窄性缺血性脑血管病预后评估

邵晓军，杨静，王遐，张晨

颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑血管病的独立危险因素，在美国约8%～12%的缺血性脑血管病是由颅内动脉狭窄引起[1]，在中国这一比例可高达30%左右[2]。同时，颅内动脉狭窄引起的缺血性脑血管病的复发率也较高，有报道显示其年复发率可达15%左右[3-4]。在颅内外动脉狭窄的检测手段中，数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）以良好的空间分辨率和可靠性使其成为判断血管狭窄的金标准[5]。我们以DSA为检查手段，收集存在单纯颅内动脉狭窄的缺血性脑血管病患者86例，随访1年，探讨影响其预后的因素。

1 资料和方法

1.1 研究对象 收集2014年1月-2015年12月期间青岛大学附属医院神经内科住院患者中行DSA检查存在颅内外动脉狭窄的短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和脑梗死患者。所有患者均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中TIA和脑梗死的诊断标准[6]，且由头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查证实。所有入选患者入院后均行血常规、血凝常规、生化全套、CT和（或）MRI、经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）、DSA等检查，住院期间接受规范内科保守治疗，出院后继续抗血小板及危险因素的控制治疗。排除标准：①年龄＜20岁或＞80岁；②有心房颤动、亚急性心内膜炎等病因；③MoyaMoya病、肌纤维发育不良、大动脉炎等引起的颅内动脉狭窄；④有严重出血倾向、碘过敏和严重心、肺功能不全而不能平卧和肾功能不全的患者。

所有患者入组时进行美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分。

1.2 DSA检查应用GE LCV+Plus数字减影血管造影专用机，1%利多卡因局麻下，以Seldinger技术经股动脉穿刺插管，进入主动脉弓，造影剂选用优维显，行主动脉弓＋全脑血管造影。颅内动脉包括颈内动脉颅内段（intracranial segment of internal carotid artery，I-ICA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）、椎动脉颅内段（intracranial segment of vertebral artery，I-VA）、基底动脉（basilar artery，BA）和小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）。前循环动脉包括I-ICA、MCA和ACA；后循环动脉包括I-VA、BA、PCA和PICA。血管狭窄诊断标准根据北美症状性颈动脉内膜试验法计算狭窄率，狭窄度=[D-d）/D]×100%，其中D为原管腔直径，d为狭窄处剩余管腔直径。按狭窄最严重动脉计算，血管狭窄标准共分为5个等级：正常；轻度狭窄：狭窄率≤29%；中度狭窄：狭窄率30%～69%；重度狭窄：狭窄率70%～99%；闭塞[7]。

1.3 随访 每例患者每3个月电话随访一次，记录1年内卒中事件发生情况。卒中事件包括短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血和卒中所致死亡。将卒中事件作为终点事件，并终止随访。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 22.0统计软件分析。计量资料用表示，采用t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验；独立危险因素采用单因素和多因素Cox回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究期间经DSA检查发现存在颅内外动脉狭窄的TIA和脑梗死患者共216例，其中单纯颅外动脉狭窄42例（19.46%），符合入选标准的单纯颅内动脉狭窄患者86例（39.81%）。患者中男性50例（58.14%），女性36例（41.86%）；年龄40～79岁，平均（58.34±10.95）岁；既往吸烟史26例（30.23%），饮酒史21例（24.42%），高血压病史23例（26.74%），糖尿病史27例（31.40%），冠状动脉粥样硬化性心脏病史28例（32.56%），缺血性脑血管病史18例（20.93%）；患者入院NIHSS评分＞1分47例（54.65%），超敏C反应蛋白升高39例（45.35%），高胆固醇41例（47.67%），高甘油三酯36例（41.86%），脑梗死50例（58.14%），TIA36例（41.86%），多发性血管狭窄47例（54.65%）。80例完成随访，因信息不全、电话变更等原因失访6例，失访率6.98%。

2.2 颅内动脉狭窄的分布特征存在颅内动脉狭窄的86例患者中，前循环动脉狭窄44例（51.16%），后循环狭窄24例（27.91%），前后循环均狭窄18例（20.93%）。按狭窄最严重动脉计算，轻度狭窄9例，中度狭窄13例，重度狭窄29例，闭塞35例。86例患者共发生血管狭窄107支，依频次依次为：MCA 38支（35.51%）、I-VA 28支（26.17%）、I-ICA 19支（17.76%）、BA 10支（9.35%）、ACA 9支（8.41%）、PCA 3支（2.80%）。107支狭窄动脉中闭塞37支，其中MCA（13支，35.14%）发生率最高，I-VA（11支，29.73%）次之。

2.3 随访结果及终点事件的评估 完成随访的80例患者中1年内发生终点事件27例（33.75%），其中再发脑梗死或TIA 20例（25%），脑出血2例，卒中死亡5例。

将脑血管病各危险因素依次进行单因素Cox回归分析，结果显示年龄、性别、冠状动脉粥样硬化性心脏病、NIHSS评分、脑缺血类型、血管狭窄数目等6个因素对1年内终点事件的发生差异有统计学意义（表1）。

将年龄、性别、冠状动脉粥样硬化性心脏病、NIHSS评分、脑缺血类型、血管狭窄数目等6个因素进入多因素Cox回归模型，由于单因素Cox分析中狭窄程度因素、糖尿病因素、缺血性脑血管病史因素的P＜0.1，故将此3种因素进入多因素Cox回归模型，应用逐步回归对这9种因素进行筛选。结果显示年龄、性别、NIHSS评分、血管狭窄数目对终点事件的发生差异有统计学意义，年龄≥60岁[危险比（risk ratio，RR）2.628；95%可信区间（confidence interval，CI）1.066～6.478；P=0.036]、女性（RR2.645，95%CI1.133～6.178，P=0.025）、NIHSS评分＞1（RR3.644，95%CI1.280～10.369，P=0.015）和多发性颅内动脉狭窄（RR2.712，95%CI1.048～7.019，P=0.040）是终点事件的独立危险因素。

表1 缺血性脑血管病1年内终点事件与危险因素的单因素Cox回归分析

3 讨论

动脉粥样硬化性颅内外动脉狭窄是缺血性脑血管病的一个重要的病变基础，其分布特点存在种族差异，欧美人以颅外动脉狭窄多见，尤以颈动脉为主，而亚洲人和黑人则好发于颅内动脉[8-9]。本研究所有颅内外动脉狭窄的患者中，单纯颅内动脉狭窄发生率为39.81%，高于单纯颅外动脉狭窄（19.46%），颅内动脉狭窄的发生率以大脑中动脉最高，达35.51%，与国际公认的颅内外动脉狭窄分布特点一致。通过对随访数据分析发现，颅内动脉狭窄引起的缺血性脑血管病复发率较高。国外研究显示，颅外动脉狭窄引起的缺血性脑血管病的复发率仅为7.8%～9.5%，明显低于颅内动脉狭窄引起的缺血性脑血管病[10-11]。尽管抗血小板和支架置入治疗可以在一定程度上改善颅内动脉狭窄性缺血性脑血管病的预后，但有研究表明其预后仍较差[12-13]。

我们进一步对影响颅内动脉狭窄性缺血性脑血管病患者预后的因素进行分析发现，年龄、性别、NIHSS评分和颅内动脉狭窄数目是影响1年卒中时间的独立危险因素。研究显示，女性颅外动脉狭窄患者发生卒中后干预效果较差[14]，可能的原因包括血管解剖差异、体型和激素水平等[15-16]。另有研究显示，体型小和血管纤细可增加冠状动脉狭窄患者缺血事件的发生风险[17]，据此推测女性患者预后差的原因可能与体型、颅内动脉纤细等因素有关，其他的可能原因还包括女性群体存在较多能提示代谢紊乱的指标（如超重、高血压、糖尿病等）、社会经济地位较低、社会隔绝等因素[18]。本研究中女性患者1年卒中事件也显著高于男性。

本研究显示，多发性颅内动脉狭窄患者预后较差，而狭窄动脉的前后循环分布则对预后无明显影响。许多研究已证明，动脉粥样硬化性颅内外动脉狭窄是缺血性卒中重要的病变基础，可显著增加其发病率。据此推测，多发性颅内动脉狭窄影响预后的原因可能是随狭窄血管数目的增加，新发缺血性卒中的概率也增加，故影响了缺血性脑血管病患者的预后。随着年龄增长，颅内外动脉狭窄的发生率也呈明显增高趋势[19-20]，且脑血管狭窄是缺血性卒中的重要病变基础，故年龄也成为影响预后的危险因素。NIHSS评分对预后的影响机制目前尚不清楚。NIHSS是一个省时方便、内容较全面、评定的神经功能缺损范围最大的综合性卒中量表，在监测病情变化、判断疗效、预测结局以及大样本的临床试验研究中起一定的作用，但其敏感度和可信度受众多因素（如评测者的主观因素和认知障碍等非卒中因素）影响，且对椎-基底动脉系卒中不敏感，故其对卒中预后的评定信度尚不肯定[21-22]。

综上所述，粥样硬化性颅内动脉狭窄引起的缺血性脑血管病预后较差，而年龄、性别、NIHSS评分和颅内动脉狭窄数目可能是评估其预后的重要预测指标。注重这些指标的监测，有利于指导对颅内动脉狭窄性缺血性脑血管病的评估和干预。由于本研究为单中心回顾性研究，病例样本量较少，结果可能存在偏倚，且随访时间较短未能评估其长期预后，期待多中心大样本长期跟踪随访的研究，以取得更准确更完善的结论。

[1]SCHUMACHER H C，KHAW A V，MEYERS P M，et al. Intracranial angioplasty and stent placement for cerebral atherosclerosis[J]. J Vasc Interv Radiol，2004，15（1Pt2）：S123-S132.

[2]WONG K S，LI H，CHAN Y L，et al. Use of transcranial Doppler ultrasound to predict outcome in patients with intracranial large-artery occlusive disease[J]. Stroke，2000，31（11）：2641-2647.

[3]The SSYLVIA Study Investigators. Stenting of symptomatic atheroscleroticlesions in the vertebral or intracranial arteries（SSYLVIA）：study results[J]. Stroke，2004，35（6）：1388-1392.

[4]Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease（WASID） Trial Investigators. Design，progress and challenges of a double-blind trial of warfarin versus aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis[J]. Neuroepidemiology，2003，22（2）：106-117.

[5]BUSKENS E，NEDERKOORN P J，BUIJS-VANDER-WOUDE T，et al. Imaging of carotid arteries in symptomatic patients：cost-effectiveness of diagnostic strategies[J]. Radiology，2004，233（1）：101-112.

[6]中华神经科学会中华神经外科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[7]SAMESHIMA T，FTAM I S，MORITA Y，et al. Clinical usefulness of and problems with threedimensional CT angiography for the evaluation of arteriosclerotic stenosis of the carotid artery：comparison with conventional angiography，MRA，and ultrasound Sonograpy[J]. Surg Neurol，1999，51（3）：301-309.

[8]WITYK R J，LEHMAN D，KLAG M，et al. Race and sex differences in the distribution of cerebral atherosclerosis[J]. Stroke，1996，27（11）：1974-1980.

[9]KIM J S，BONOVICH D. Research on intracranial atherosclerosis from the east and west：why are the results different?[J]. J Stroke，2014，16（3）：105-113.

[10]KASNER S E，CHIMOWITZ M I，LYNN M J，et al. Predictors of Ischemic Stroke in the Territory of a Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis[J]. Circulation，2006，113（4）：555-563.

[11]ASIL T，BALCI K，UZUNCA I，et al. Six-month follow-up study in patients with symptomatic intracranial arterial stenosis[J]. J Clin Neurosci，2006，13（9）：913-916.

[12]KANG J，KIM N，PARK T H，et al. Early statin use in ischemic stroke patients treated with recanalization therapy：retrospective observational study[J/OL]. BMC Neurol，2015，15：122-131. DOI 10.1186/s12883-015-0367-4. https://bmcneurol.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12883-015-0367-4?site=bmcneurol.biomedcentral.com.

[13]GUPTA R，AL-ALI F，THOMAS A J，et al. Safety，feasibility，and short-term follow-up of drug-eluting stent placement in the intracranial and extracranial circulation[J]. Stroke，2006，37（10）：2562-2566.

[14]ROTHWELL P M，ELIASZIW M，GUTNIKOV S A，et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery[J]. Lancet，2004，363（94）：915-924.

[15]SCHULZ U G，ROTHWELL P M. Sex differences in carotid bifurcation anatomy and the distribution of atherosclerotic plaque[J]. Stroke，2001，32（7）：1525-1531.

[16]MESSE S R，KASNER S E，MEHTA Z，et al. Effect of body size on operative risk of carotid endarterectomy[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75（12）：1759-1761.

[17]FERRARIS V A，HARRAH J D，MORITZ D M，et al. Long-term angiographic results of coronary endarterectomy[J]. Ann Thorac Surg，2000，69（6）：1737-1743.

[18]WILLIAMS J E，CHIMOWITZ M I，COTSONIS G A，et al. Gender Differences in Outcomes Among Patients With Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis[J]. Stroke，2007，38（7）：2055-2062.

[19]范常锋，黄一宁. 2711例社区居民脑血管狭窄的流行病学调查[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2007，9（1）：36-38.

[20]KIM Y D，CHOI H Y，JUNG Y H，et al. Classic risk factors for atherosclerosis are not major determinants for location of extracranial or intracranial cerebral atherosclerosis[J]. Neuroepidemiology，2009，32（3）：201-207.

[21]OLHABERRIAGUE L D，LITVAN I，MITSIAS P，et al. A reappraisal of reliability and validity studies in stroke[J]. Stroke，1996，27（12）：2331-2336.

[22]LEE K B，LEE J Y，CHOI N，et al. Association between insufficient medication of antihypertensives and the severity of acute ischemic stroke[J/OL]. Clin Hypertens，2016，12：11-16. DOI 10.1186/s40885-016-0047-8. https://clinicalhypertension.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40885-016-0047-8.