运用丰田生产方式缩短急性缺血性卒中静脉溶栓时间临床研究

徐冬娟，卢晓蓉，李鸿飞

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占全部卒中的60%～80%，病死率、致残率、复发率较高。重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓是急性缺血性卒中最有效的治疗方法，而且，溶栓开始越早、组织化规范管理越好、院内延误越短，患者获益越大[1-2]。如何缩短溶栓患者的院内延误一直是卒中溶栓研究的热点。本研究总结分析浙江省东阳市人民医院2013年12月之前的急性缺血性卒中静脉溶栓的院内延误因素后，采用丰田生产方式（Toyota production system，TPS）工具进行溶栓流程的改造，以期缩短急性缺血性卒中患者入院至溶栓时间（door to needle time，DNT）和提高DNT≤60 min的比例。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年6月-2013年12月接受常规rt-PA静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者作为对照组，2014年1月-2015年6月运用TPS方法进行静脉溶栓流程改善后的急性缺血性卒中静脉溶栓患者作为实验组。实验组和对照组均为连续入组。所有患者符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》中溶栓治疗的标准[3]。

纳入标准：①年龄≥18岁；②发病4.5 h内；③脑功能损害体征持续存在超过1 h；④颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或计算机断层扫描（computed tomography，CT）除外脑出血、大面积梗死或其他非卒中疾病；⑤患者或家属签署知情同意书。

排除标准：①发病超过4.5 h时间窗；②既往有颅内出血，包括蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史；近3个月有胃肠道或泌尿系统出血；近2周内进行过大外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；③3个月内卒中病史、严重肝肾疾病、颅内肿瘤、出血倾向或出血性疾病、实验室检查显示凝血功能障碍、妊娠及其他溶栓禁忌情况的患者；④患者或家属拒绝溶栓治疗。

1.2 静脉溶栓流程 ①患者到达急诊室，经急诊医师初步判断有溶栓指征，电话通知病房神经内科专科医师会诊，由专科医生决定是否溶栓；②溶栓前的血液学检查由护士采集标本后由护工送至化验室，无特殊标识，按常规急诊检验；③专科医生评估病情后需要静脉溶栓治疗的，与患者及家属沟通，签署静脉溶栓知情同意书，同时通知病房准备床位；④病房把床位、溶栓药物及监护仪等准备好迎接患者；⑤患者家属办理住院手续，急诊护士护送患者入住病房，即予rt-PA静脉溶栓治疗，并执行急性缺血性卒中患者静脉溶栓护理常规。

本研究成立由神经内科、急诊科、放射科、检验科组成的TPS改善团队，在原有的静脉溶栓流程中找出延误的各个环节，根据其重要程度、难易程度，列出能够见效快、短期内可以改善的4大问题清单：①等待专科医师会诊；②等待血化验及CT结果；③等待患者家属签署知情同意书；④等待入住病房。

根据上述问题，制定TPS改善后的静脉溶栓流程：①患者到达急诊室，经急诊医师初步判断有溶栓指征，通知神经内科专科医师会诊；②各项检查均附溶栓绿色标识，血标本由护士直接送至检验室，优先检验；颅脑CT由神经内科医师陪同，与影像科医师在CT室现场阅片，做出诊断；③专科医生再次评估，签署静脉溶栓知情同意书，直接在急诊室溶栓；④溶栓结束，由急诊护士护送患者入住病房。

根据上述问题和流程，制定具体解决方案：①对TPS改善团队成员及静脉溶栓相关医护人员进行静脉溶栓知识的培训和救治流程的演练，实现各个环节的标准化执行；定期进行溶栓病例讨论，分析改正存在的问题；制定卒中筛查简易表，提高诊治判断能力。②制定静脉溶栓图片知识卡，通过宣传栏、宣传手册、电视讲座和义诊加强社会宣传力度，提高群众对卒中的认识水平及重视程度。③家属决策签署知情同意书环节：急诊医师预先告知家属可能需溶栓，并给予溶栓知识卡以便患者家属先了解溶栓知识；专科医生到达再次向患者及家属讲解卒中静脉溶栓治疗的获益及相对风险，解答患者及家属的疑惑，缩短患者及家属决策时间，力争在颅脑CT检查后第一时间签署知情同意书。④院中给药前移：改变原有病房护士给药环节，由急诊护士在急诊室使用溶栓药物，避免因办理入院手续以及转运至病房引起的给药时间上的延迟。

1.3 评估指标 记录实验组和对照组静脉溶栓关键环节各时间点，比较两组的关键环节时间点平均时间、DNT平均时间及DNT≤60 min的患者比例。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用（表示，两独立样本均数比较用t检验。计数资料用频数表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究共纳入实验组87例，其中男性46例，女性41例，年龄26～96岁，平均（66.47±12.31）岁；对照组68例，其中男性37例，女性31例，年龄31～85岁，平均（65.73±11.92）岁，两组年龄和性别比例无显著差异。

2.2 实验组和对照组DNT比较 实验组DNT时间平均（63.52±11.86）min，对照组DNT时间（92.27±16.98）min，两组有显著差异。DNT≤60 min的比例由对照组的6.11%提高到实验组的51.09%（表1）。两组在治疗时间的关键节点，如入院至专科医师到达时间、入院至血液检查报告时间、入院至签署知情同意书时间以及取药配药时间上，实验组均较对照组显著缩短。

3 讨论

2000年，美国国家神经疾病和卒中研究院rt-PA试验（National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study，NINDS）中，研究者注意到溶栓治疗开始时间与临床预后之间存在关联，认为越早开始治疗，患者的临床结局越好[4]。DNT是反应院内急诊流程反应速度的一个可靠指标，也是影响溶栓患者预后的指标之一。研究显示，DNT≤1 h静脉溶栓患者院内死亡率较DNT＞1 h者可降低20%，溶栓后颅内出血率也显著低于后者；DNT每缩短15 min，可降低急性缺血性卒中患者5%院内死亡率[5]。2013年美国急性缺血性卒中患者早期管理新指南首次对静脉溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，即静脉rt-PA溶栓治疗的疗效有时间依赖性，因此治疗应尽早启动，患者DNT时间应在60 min内（Ⅰ级推荐/A级证据）[6]。

由于患者及家属卒中知识缺乏，发病后未及时到医院尤其是未立即到达有溶栓条件的医院就诊，错过了溶栓时间窗。另外，急性缺血性卒中涉及急诊科、放射影像科、检验科、神经内外科、药剂科等多学科，以及医护、护工等多种人群，大家相互之间合作存在欠缺，加上院内静脉溶栓流程不够通畅，各家医院存在不同程度的院前院内延误。2014年开展的中国急性缺血性卒中医疗质量改进项目-医院静脉溶栓流程再造在急性缺血性卒中的应用（Hospital Processes Reengineering of Intravenous Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke in China，PR0MISE-CHINA），其核心目标是计划在“十二五”期间将DNT≤60 min的患者比例从目前的7%提高到20%[7]。

表1 急性缺血性卒中患者静脉溶栓关键环节平均时间点比较

TPS是丰田公司在大野耐一的指导和领导下，经过多年的努力、实践、创新而发展起来的一套完整的质量管理体系，近年来逐渐运用于临床医疗实践。TPS核心理念是消除浪费，持续改善。患者在医院里的最大浪费是等待，包括等待医师、护士，等待各项检查，等待床位，等待判断和治疗等环节耗费大量时间。TPS方法就是发掘现场工作人员的潜在的创造力和管理能力，培养全体人员自发的发现问题、解决问题的能力。本研究由多科协作成立TPS改善小组，通过TPS流程改善和不断优化，相关人员的积极配合和支持，充分发挥卒中团队的力量，缩短静脉溶栓各环节延误的时间，尤其是将溶栓由病房前移至急诊抢救室，显著缩短了静脉溶栓流程环节，使流程简短又顺畅，DNT从原来的（92.27±16.98）min缩短至（63.52±11.86）min，DNT≤60 min的患者比例从6.11%提高到51.09%，改善前后对比均有显著性差异，达到和超过了国家“十二五”要求的标准。运用TPS改善缩短了DNT，使更多的急性缺血性卒中患者有机会接受rt-PA静脉溶栓治疗，提高了卒中医疗救治水平，减少了致残率和死亡率，提高了患者的生活质量，减轻了社会和家庭负担。

DNT与患者及家属的文化程度、运输交通以及入院途径等相关，但由于这方面的基础资料登记不全，加上研究样本量偏少，一定程度上影响了结果分析。我们将在现有基础上，持续改善，进一步规范完善，使流程更合理化，进一步缩短DNT和提高DNT≤60 min的比例。

[1]重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）[J]. 中华内科杂志，2012，51（12）：1006-1010.

[2]MERETOJA A，KESHTKARAN M，SAVER J L，et al. Stroke thromboiysis：save a minute，save a day[J]. Stroke，2014，45（4）：1053-1058.

[3]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[4]MARLER J R，TILLEY B C，LU M，et al. Early stroke treatment associated with better outcome：the NINDS rt-PA stroke study[J]. Neurology，2000，55（11）：1649-1655.

[5]FONAROW G C，SMITH E E，SAVER J L，et al. Timeliness of tissue type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke：patient characteristics，hospital factors，and outcomes associated with door to needle times within 60 minutes[J]. Circulation，2011，123（7）：750- 758.

[6]JAUCH E C，SAVER J L，ADAMS H P J R，et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2013，44（3）：870-947.

[7]王春娟，王伊龙，徐安定，等. 建立中国急性缺血性卒中溶栓医疗质量持续改进体系[J]. 中国卒中杂志，2012，7（8）：636-641.