神经平衡疗法应用于重度徐动型脑瘫儿童粗大动作康复训练个案研究

2018-01-11熊利平杜明霞

绥化学院学报 2018年1期

关键词：个案骨盆脑瘫

熊利平杜明霞

（1.华东师范大学教育学部上海 200062；2.重庆师范大学教育科学学院重庆 401331；3.重庆市特殊儿童心理诊断与教育技术重点实验室重庆 401331）

神经平衡疗法应用于重度徐动型脑瘫儿童粗大动作康复训练个案研究

熊利平1,2.3杜明霞3

（1.华东师范大学教育学部上海 200062；2.重庆师范大学教育科学学院重庆 401331；3.重庆市特殊儿童心理诊断与教育技术重点实验室重庆 401331）

文章探讨神经平衡疗法对重度徐动型脑瘫儿童粗大动作的康复效果。重点采用个案研究法，运用神经平衡疗法对一名重度徐动型脑瘫儿童进行为期42天的以粗大动作为主的康复训练。训练结果是，该儿童头颈、躯干、上肢和骨盆的控制能力有不同程度的提高，全身的异常肌肉张力得到一定的平衡和改善，头颈和双上肢也有功能性的进步。神经平衡疗法能够较好提升本研究中重度徐动型脑瘫儿童的粗大动作能力。

神经平衡疗法；重度徐动型脑瘫儿童；粗大动作

一、研究背景

脑性瘫痪简称脑瘫(Cerebral Palsy,CP)，是一组持续存在的中枢神经运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。CP最主要的表现为运动障碍和姿势异常，但也常伴有智力低下、癫痫以及视听、语言、摄食、日常生活活动等障碍[2]。CP影响患儿生长发育，也影响其社会心理成熟，给个人、家庭和社会都带来极大痛苦和负担[3]。脑瘫儿童的动作康复成为脑瘫个人、家庭和社会的迫切需求,也成为康复和教育专业人士研究的热点。

从康复方法看，脑瘫儿童动作康复主要采取神经发育疗法、BOBATH疗法、Rood疗法、VOJTA诱导疗法、感觉统合治疗、上田疗法、平衡功能训练、口运动障碍治疗、电刺激疗法、教育康复、作业疗法、引导式教育及以中国传统医学为基础的针灸推拿按摩等方法[4][5][6]，各种方法均有一定的康复效果。从对象看，现有研究多以脑瘫儿童中发生率更高的痉挛性为对象，仅有少量文献关注发生率在15%左右的徐动型的康复[7][8][9][10]。这些研究的结果显示，运动康复对徐动型脑瘫儿童运动功能的康复有一定的疗效，但部分研究显示疗效不如痉挛型彰显[7]。徐动型脑瘫是小儿脑瘫中一种常见类型，主要病变在锥体外系。表现为不随意运动多，有意识活动时明显增强；全身肌肉张力高，拮抗肌肌肉张力协调控制不良；认知反应好，情绪反应高或低时全身肌肉张力的高低表现差异大。他们的运动康复一直是一个比较难以攻克的课题。

经平衡疗法是物理治疗师叶仓甫在传统的BOBATH疗法的基础上创建的一套以脑瘫康复为主的适用于各类心智障碍者的康复方法。它以神经发育理论和学习理论为基础，强调康复中神经、肌肉和骨骼三者的密切关系；以感觉通路的建立、肌肉张力的形成、活动体能的增加和神经反射的发展为学习基础，引导儿童在良好的心理情绪下获得平衡发展。[11]平衡是多方面的，包括感官知觉与动作的平衡，肌张力与肌力的平衡，前庭的平衡以及动作控制的平衡等。为了达到这种平衡，抑制高张肌肉、抑制与促进肌张力平衡、促进控制肌力活动、姿势控制稳定和动态重心转移动作控制的反应速度是神经平衡疗法的主要训练措施[12](P350)。近年来神经平衡疗法在临床上大量使用，得到不少临床工作者和家长的认同，公开发表的研究[12](P351)[13]也证实神经平衡疗法在痉挛型脑瘫甚至孤独症儿童康复中的效果。临床上神经平衡疗法在相对较难康复的徐动型脑瘫儿童康复中也有着较为乐观的效果，但目前还未见神经平衡疗法应用于徐动型脑瘫儿童康复的研究文献。因此，本研究以一名重度徐动型脑瘫儿童为例，运用“神经平衡疗法”对其进行以粗大动作为主的康复训练，探索神经平衡疗法对徐动型脑瘫儿童动作康复训练的效果，以期为以后学习、应用和研究神经平衡疗法或徐动型脑瘫儿童动作康复训练的人士提供一定的理论依据和参考。

二、研究对象及方法

（一）研究对象。L，女，4岁，1胎1产。足月顺产时发现脐带绕颈缺氧后行剖腹产，5个月时医院诊断为徐动型小儿脑瘫，障碍程度为重症。L动作控制和发展明显落后于同龄儿童，全身肌肉张力明显偏高且不自主的神经反射和非对称性的颈部张力反射明显。接受了两年的按摩治疗，没有明显效果，且情绪变得十分糟糕。后在某医院接受传统的物理治疗近一年没有显著效果，而后接触到神经平衡疗法，并以其作为L的长期康复训练方法。L定期在叶仓甫老师处评估并制订康复训练计划，L的康复老师依照计划开展训练，L的母亲每天也会在家中训练。4岁时L回重庆，在重师动作教室接受动作康复训练。母亲和奶奶对其康复训练持积极态度，父亲也乐意负担个案的康复费用。

（二）研究方法。本研究采用个案研究法，通过评估了解个案的能力和特点，制定以神经平衡疗法主导的个别化康复训练计划，进行为期42天的康复训练后再次对个案进行评估以了解训练效果。在个案研究中利用观察法对每次的训练进行详细观察与记录；另外采用访谈法从L奶奶和妈妈处了解个案的变化、进步以及个案在家中的情况等。

（三）研究工具。叶仓甫老师编制的《全人（个体化）疗育评估记录表一》，以全人的理念，在重点评估粗大动作的基础上，兼顾其它感知觉和语言、情绪等的评估。

三、研究过程

本研究训练前和训练后的评估均由重师资深动作训练老师开展，结合评估结果，团队合作制订L的动作康复训练计划，在资深教师的督导下计划主要由第二作者执行。

（一）康复训练前的评估诊断。利用《全人（个体化）疗育评估记录表一》对个案进行训练前的评估。评估结果：个案障碍类型为“徐动型”；障碍部位为“四肢瘫”；粗大动作能力达到第9项——“俯趴双上肢支撑可交替抬手3下”；异常肌肉张力分布为“全直-直3”、“下右”；情绪反应为“敏感”；语言能力为“无”；前庭觉为“敏感4项”。主要问题有：心理不安全感与紧张情绪影响各项能力发展、全身异常肌肉张力发展和动作控制；臀背部伸展肌张力不足、骨盆及腹部屈曲肌张力不足影响“独立坐”动作发展。进一步分析粗大动作所涉的几个领域，结果如表1“能力表现”的“训练前”一栏所示：

表1 个案康复训练前后粗大动作评估结果对照表

由前测结果可见，个案姿势控制有严重的障碍，无法自行进行坐、跪、走等基本动作，只能在双手支撑的情况下完成跪坐及盘坐的姿势；俯趴姿下可完成双上肢支撑交替抬手3下，表明其双上肢有一定的单边承重能力，但能力仍不足。个案为徐动型，前庭极其敏感，全身的伸直及屈曲张力严重不足，头颈和躯干的控制能力勉强达标，导致其难以完成对头颈和躯干要求较高的独立坐立动作和对前庭和下肢的伸直张力要求较高的站立动作。此外，个案双手无自主抓握能力，非对称性的颈部张力反射较强，所以总是呈现左手屈曲握拳，右手伸直内旋握拳的状态，难以自行调到中控进行单边支撑，因此“俯趴双上肢支撑可交替抬手3下”动作完成较为吃力。

（二）制定康复训练计划。经以上分析，将个案的训练重点确定在：臀背部能力的提升和全身伸直及屈曲张力的提升；躯干侧边肌群的训练；双手支撑能力的进一步巩固和提高；下右问题的改善，左边臀肌能力的提升，补足两侧差异。个案康复训练计划见表2，具体的康复训练动作设计及对应作用见表3。

表2 个案康复训练计划

表3 个案康复训练动作设计及对应作用

个案的训练计划并非指令听从型，而是在大量的游戏设置或诱导转移专注力的活动中完成上表设计的动作，达成训练的目标。

（三）实施训练计划。个案每天上、下午各训练一次，每次60分钟，由个案奶奶或母亲带来训练室并配合康复训练。具体操作过程如下：

1.将个案双腋下挂于楔形垫边缘，前面协助双肩并诱导个案抬头，使其保持中控，后面固定对齐双脚使其保持斜高跪姿势，向前推个案的骨盆并保持骨盆的中控，诱发其骨盆往回顶的反应。反复的操作骨盆向前向后的经验，提高骨盆的控制能力，改善下右的问题。

2.个案呈站立姿，后面固定其双脚稳定踩于地垫上，扶持双膝关节，前面扶持个案双手臂，调节其头颈的中线控制状态，诱导其头部能自主地前后左右动。站姿摆位的过程中加入蹲站的动态动作，诱导和鼓励个案在前后协助的情况下能自己多出力蹲站起。固定远端膝踝关节，将张力导到近端的臀背部，以训练躯干和骨盆的能力，以及头颈的稳定控制能力。

3.扶持骨盆将个案跨坐于滚筒前沿，并将滚筒往一边转动，将装有玩具的篮子放在转动的对面侧，诱导其做弯腰挺背，在起来的时候诱导个案伸出手将篮子里的玩具打出来，两边交替进行，并随个案的情绪状况和体力状况调整滚筒转动的幅度。借用滚筒练习弯腰挺背的动作，提高个案背部的伸直能力和腹部的弯曲能力，且在诱导下训练个案躯干侧边的肌肉，进一步巩固躯干的能力和头颈的自主控制能力，以及双手上肢的自由活动度。

4.前面协助双手肘支撑于滚筒上，后面固定一只脚成跪立姿，另一只脚抬起成半跪姿，在半跪姿摆位下前面用其喜欢的动画儿歌视频诱导其头颈的活动。因为有下右的问题，右腿外侧的外展肌肌张力高，所以做左半跪要多于右半跪，增强左边臀肌的能力和骨盆的控制能力。

5.将个案俯趴在20公分的楔形垫上，将上半身悬空到骨盆部分，固定住双下肢和骨盆，稍协助个案一只手的肩关节使其自行控制支撑于地垫上，前面诱导其抬头并用另一只手抬起将篮子里的玩具打出来，两只手交替进行。此动作借用前面玩具诱导个案抬头和抬手训练其头颈、躯干的控制能力，增加双上肢的支撑能力、自主控制能力和活动度。

6.在个案前面，扶持其双肩胛及腋下部位，其左脚腕关节负0.5公斤沙袋，右脚腕关节负1公斤沙袋增强右脚的弯曲本体觉，以开车游戏的形式诱导个案往前跪走，借用个案好动的特质，在游戏情境的设置下增加其骨盆的控制能力和双下肢的活动性，以及单边承重的能力。前面扶持的多少依个案当时的情况而调整。

（四）康复训练后的评估。经过42天的动作康复训练后，再次用《全人（个体化）疗育评估记录表一》对个案进行评估。评估结果：粗大动作能力达到第13项——“双手被动扶持跪走3步”（但第11项——“双手被动扶持站立2秒”未达成）；前庭觉为“敏感3项”。进一步分析粗大动作所涉的几个领域，结果见表1“能力表现”的“训练后”一栏。

四、研究结果与分析

进行神经平衡疗法训练后，个案现有粗大动作能力由第9项进步到第13项，在扶持双手的情况下，个案能跪走达到3～4米的距离，个案在头颈、躯干、双上肢和骨盆四个训练领域的能力都有明显的提升，具体结果与分析如下：

（一）头颈控制和双上肢控制。个案在接受康复训练前因非对称性的颈部张力反射导致头部长时间不受控地转向右边而无法自行调整回到中线，且呈现左手屈曲，右手内旋向后伸直的反射状态。经过协助下的被动扶持站立姿、半跪姿控制下用动画儿歌视频诱导个案视线转移从而带动头颈活动的方式训练，以及俯趴姿下双手支撑交替抬手打玩具的游戏性动作训练后，个案最终能在口头指令或诱导下自主地保持中控或做出抬头、低头、向左看和向右看的动作，且双手能较自如地向前伸直和弯曲收回，并在口头指令下或自主展开双手并抓住积木或卡片。结果表明，个案的头颈控制能力和双上肢的自主控制能力均有较大的进步。

（二）躯干控制。个案在接受康复训练前躯干的控制能力较弱，背部的伸直能力和腹部的屈曲能力都不足，训练跨坐滚筒弯腰挺背的动作时较为吃力，5分钟内能仅能做25～30个。经过跨坐滚筒左右翻正下弯腰挺背训练，并运用当个案起来时鼓励其抬手打掉对侧篮子里的玩具的游戏活动设计来进行诱导和转移专注力，个案最终在跨坐滚筒弯腰挺背的训练项目中5分钟内能完成40～45个，且滚筒左右翻正的角度越来越大，表明个案躯干侧边肌肉力量越来越强，躯干的控制能力得到较好的提升。另一方面，个案头颈和双上肢控制能力的进步也为躯干能力的学习打下基础，躯干控制能力的提升也反过来巩固了头颈和双上肢的控制能力。

（三）骨盆控制。个案在训练之初无法完成双手被动扶持跪走的动作，在对其进行此项训练时，需将其双腋下挂于楔形垫边缘成高跪姿，训练者固定其双肩胛并为其双脚负上沙袋，大量协助上半身的情况下，通过前面的诱导和鼓励来完成跪走的动作。个案最终能完成双手被动扶持跪走3～4米的目标，即训练者与个案面对面，抓住其双手，训练者倒退跪走带动个案前进跪走且保证骨盆成直立状态而不掉下去碰到脚后跟。沙袋的介入有助于补足个案屈曲的本体觉，动作训练计划中被动扶持半跪姿活动的动作设计有助于提高个案单边承重的能力和左侧臀肌的力量，改善两侧差异。而前面的头颈和躯干控制能力的提升也为骨盆的学习打下基础，促进了骨盆控制能力的进步。

（四）现有粗大动作项目中的“跨项目”发展现象。康复训练后，个案粗大动作能力从最初的第9项“俯爬双上肢支撑交替举手3下”到达第10项“独立坐”，再完成了第12项“被动扶持高跪2秒”后最后达到第13项“被动扶持跪走”。出现第11项“被动扶持站立姿2秒”未完成，却直接达到后面项目目标的“跨项目”发展现象。徐动型脑瘫儿童有大量不随意的晃动，静态的动作控制相对于动态的动作操作对他们来说更为困难。相对于其他类型的脑瘫，徐动型脑瘫的前庭更为敏感，所以拔高以后的抗地心活动对前庭刺激更大，对他们来说具有较大的挑战性。第11项“被动扶持站立姿2秒”正是一个拔高之后对前庭要求更高的静态控制动作，因此个案出现“跨项目”发展是合理的。

五、结论与建议

研究结果证明，神经平衡疗法能很好地促进了本研究中徐动型脑瘫儿童的粗大动作发展。根据康复训练中的经验，要取得较好的疗效，运用神经平衡疗法于徐动型脑瘫儿童时需注意以下几点：

（一）减少或消除非对称性颈部张力反射是徐动型脑瘫儿童动作康复中尤为重要的第一步。神经平衡疗法将人体动作的发展阶段分为头颈控制、躯干控制、上肢控制、骨盆控制和下肢控制五个阶段，头颈控制是脑瘫儿童康复训练的首要问题。且对于人体来说，最多的时候是处于中控的状态，许多动作的完成都需要双手在前面的配合。而徐动型脑瘫的病变部位为锥体外系，典型表现为非对称性的颈部张力反射，头和双上肢都无法随意志回到中控的状态，影响躯干、骨盆及下肢的学习。只有通过训练使这种异常反射渐弱甚至消除以后，脑瘫儿童才能对自己的头颈和双上肢有一定的控制能力，进而促进躯干、骨盆能力的学习，以及帮助后续进阶训练的完成。

（二）训练时要掌握患儿的情绪心理，多采用诱导和转移专注力的方式，创造轻松愉快的氛围。神经平衡疗法特别注重儿童的情绪心理对康复训练和动作控制的影响。当个案的情绪过于亢奋或过于低落，以及心理不安全感或防御较强的时候，动作康复训练的有效剂量会大打折扣。情绪心理关系到训练过程中个案的感知觉输入是否通畅，而感知觉的输入直接关系到动作和行为的输出。只有当个案的情绪心理被诱导到合适的状态时，康复训练的效果才是最佳的。反过来，动作康复训练在帮助个案粗大动作和自身控制能力提高的同时，也有助于改善其情绪心理。只有当个案对自己身体的认识和掌控能力提高以后，感知觉的通路才能建立得更加畅通。感知觉输入畅通能帮助患儿更好地认识和掌控自己以及环境，并与周围的人和环境发生互动，进而使情绪心理更加稳定。所以，把握个案的情绪心理，利用良好的诱导策略，是对其进行动作康复训练的基础。

（三）鼓励家长参与动作康复训练，提高家长参与的积极性。本研究中，个案家长全程参与个案的动作康复训练，是康复训练取得良好效果的重要原因。家长与患儿相处时间最多，也最了解患儿，家长参与动作康复训练对于诱导患儿的情绪、安抚患儿的心理不安全感和解读患儿想要表达的需求等方面都有积极作用。家长还是康复训练中的协助者、参与者，在训练过程中同学同做，有助于在日常生活中更好地照护和训练孩子。另一方面，家长参与训练有助于训练者随时关注和了解家长及患儿在训练室之外，尤其是在家中时的情况，并根据具体情况对家长提出建议和指导，如患儿在家中应该采取的摆位姿势和注意事项等。

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