医联体内三级医院向下转诊与二级医院诊疗患者医疗费用差异研究：以上海市某医联体股骨颈骨折患者为例

■ 罗 莉 周希喆 魏 伟 曹建文

医疗联合体（简称“医联体”）以大型公立医院的技术力量和管理方法带动基层医疗机构能力提升，促进分级诊疗实现[1]。上海优质医疗资源富集、外地患者集中，其推行建立的“3+2+1”医联体模式，由1所试点三级医院联合若干所二级医院、社区卫生服务中心组成。医联体建设多年后，三级医院是否真正带动联合内医院服务能力提高还有待评价。病种绩效是临床专科发展的核心[2]，基于病种的医疗服务能力评价相比于传统指标更有可比性。本研究以上海市某区域医联体内1所三级综合医院和1所二级综合医院股骨颈骨折患者为研究对象，分析其医疗费用变异及影响因素，研究结果可辅助相关管理决策，供医疗费用控制[3]、医联体内医疗机构医疗服务能力评价及相关政策制定者参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象来源

研究对象数据分别来自上海市某区域医联体内1所三级综合医院与1所二级综合医院骨科病案首页。经过从2004年开始的长期合作，2所医院骨科绩效均有所改善，二级医院骨科的服务能力不断增强。2015年底，上海市某区以这2所医院为核心建立区域医联体，合作更加紧密。骨科合作模式见前期研究论文《床位分类管理对医院绩效改善的研究——以上海市某医疗集团骨科为例》[4]。对于情况较为复杂、住院天数预计较长的患者，2所医院的合作方式分为两种：在三级医院骨科进行主要治疗，转入二级医院骨科进行后续治疗（转诊组）；进入二级医院骨科完成全部治疗（非转诊组）。

1.2 准入条件

患者准入条件：手术次数为1次；支付类型为城镇职工医疗保险或全自费；出院时间在2013年1月1日至2016年8月31日；手术类别为全髋关节置换术、半髋关节置换术、内固定术；住院天数大于1天；31天内在任一医院住院仅1次；转诊组患者转诊间隔不超过30天。最终，非转诊组纳入患者144人，转诊组纳入患者156人。

1.3 研究方法

对住院天数、医疗费用等离散变量，采用M(P25～P75)描述其平均水平和变异程度；采用多元回归分析各变量对住院费用的影响。分类变量赋值情况：性别（男=1，女=2）、支付方式（城镇职工医疗保险=1、全自费=2）、转诊与否(非转诊=1、转诊=2)、出院年份（2013年=1、2014年=2、2015年=3、2016年=4）、手术类别（全髋关节置换术=1、半髋关节置换术=2、内固定术=3）；年龄、住院费用、住院日等数据均进行自然对数转换后参与回归；分析软件采用STATA12.0（α=0.05）。

2 研究结果

2.1 患者基本情况

患者付费方式、性别、年龄、就医年份、手术名称等基本情况见表1。

2.2 住院费用和住院天数情况

纳入患者各项住院费用和住院天数情况见表2。

2.3 住院费用多因素分析

如表3所示，3个回归模型均显著。全部患者回归模型的F=118.40，P＜0.05，调整R2=0.8038，总体解释程度为80.38%；患者出院年份、手术类别、住院日对住院费用有显著影响。非转诊组回归模型的F=59.39，P＜0.05，调整R2=0.7861，总体解释程度为78.61%；手术类别、住院日对住院总费用有显著影响。转诊患者住院费用回归模型的F=91.57，P＜0.05，调整R2=0.8402，总体解释程度为84.02%；患者年龄、出院年份、手术类别、住院日对住院费用有显著影响。经多重共线性检验，3个回归模型的VIF值均小于3，自变量之间的共线性可控。手术类别、住院日在3个模型中均显著。

表1 患者基本情况

3 讨论

3.1 手术类别对医疗费用的影响最大

不论是转诊组还是非转诊组，手术类别对患者医疗费用的影响较大。与其他变量相比，手术类别的标准回归系数均为最高，不同手术类别患者的医疗费用变异较大。与行全髋关节置换术的患者相比，行半髋关节置换术与内固定术的费用较低。股骨颈骨折患者治疗方案（手术类别）的选择主要取决于患者骨折部位、骨折移位程度以及年龄[5-6]。一方面，患者病情程度不同，所需康复的时间也不同，住院天数的差异会造成治疗费用的差异。另一方面，医用材料平均占比40%以上[7-8]，价格高且差异大，也会造成不同手术类别患者医疗费用的差异。

表2 住院费用和住院天数情况

表3 住院费用的多因素分析

3.2 两种诊疗方式下住院费用差异不显著

经多元分析发现，在其他条件相似的情况下，两种诊疗方式下住院费用差异不显著。患者从三级医院骨科转诊至二级医院骨科与全程在二级医院骨科治疗的住院费用没有显著差异。该结论虽然与“医院级别是影响住院费用的主要因素，医院级别越高住院费用越高”[9]的研究结论不一致，但并不矛盾。这与研究是否全面考虑病种结构、患者人口学结构、支付方式以及治疗方式等变量有关[10-11]。

两组患者医疗费用差异不显著主要有以下原因：首先，2所医院同类医用材料收费价格差异小。以某特定品牌的髋关节球头和某特定品牌金属股骨颈固定钉为例，髋关节球头二、三级医院收费分别为2933元和2904元；金属股骨颈固定钉二、三级医院收费分别为3132元和3150元。其次，二级医院骨科的组长均定期到三级医院轮转培训，因此2所医院对同类患者的治疗方案相似。最后，二、三级医院医疗项目定价的差别不大。三级医院手术费用在二级医院的基础上加价15%，差距不大；护理费、床位费、住院诊疗费等差距均较小。

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