上海市居民对医疗联合体内康复服务需求分析

■ 陈 玮 龚震晔 费 健 杨伟国

伴随着老龄化、城镇化，居民基本健康需求增长快速且呈现出多样化、个性化特点，给基本医疗卫生服务体系建立与完善带来挑战。因医疗服务体系布局和区域性医疗资源配置不合理，基层医疗机构尚不能满足预防、治疗、康复、护理等服务需求，引起居民就医不便，又增加医疗费用负担。构建分级诊疗服务体系，为基本医疗保障制度改革指明了方向，是“十三五”期间深化医改的重要内容之一。分级诊疗制度是依托广大医院和基层医疗卫生机构，推动并提高资源配置使用效率的卫生服务体制架构。区域性医疗联合体协同联动、功能互补，能规范就医秩序，逐步构建“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗模式[1]。本研究针对上海市黄浦区居民对瑞金-卢湾医疗联合体内现有康复医疗资源认知情况进行调研，明确居民的区域康复医疗资源需求，深入讨论资源配置、整合、协同所需面临的主要问题及其影响因素，提供充分发挥康复医疗资源效用的政策建议，促进康复医疗资源合理使用。

1 对象与方法

1.1 对象

调查对象为黄浦区区域医疗联合体内门诊就诊患者，其基本信息见表1。

表1 调查对象基本信息

1.2 调查方法

采用现场问卷调查法。调研问卷自行设计，内容囊括被调查者基本情况、对医疗联合体制度认知及需求、对康复治疗认知及需求、患者来院目的及服务体验、康复期内患者对转诊的态度等。现场调查员不作任何解释，由被调查者独立完成；问卷当场收回。最终，针对黄浦区区域医疗联合体内门诊就诊患者发放问卷，发出225份，回收224份，回收率99.6%；有效问卷222份，有效率99.1%。

2 结果

2.1 对区域性医疗联合体了解程度

根据“非常了解、比较了解、一般、不太了解、不知道”给予被调查者对“医联体及成员单位”了解程度5～1分评价。结果表明，患者对瑞金-卢湾医疗联合体了解程度一般，平均（3.24±0.22）分；对双向转诊制度了解程度一般，平均（3.08±0.41）分。区域性医疗联合体成员需在医疗就诊服务等方面给予患者更多帮助，对提高联合体运行效率和提升成员单位服务品牌均有益助。

2.2 患者来院目的及服务体验

在被调查患者中，来医疗机构进行复诊的患者占31.4%，居于首位；其次是初诊患者，占29.5%，定期康复治疗患者占17.7%。目前，各级医疗机构承担着康复复诊及治疗任务，初诊患者已成为门诊服务重要人群，并且随着居民康复意识逐渐增强，初诊患者比例还会逐步提高。

研究结果显示，“希望确诊”人群所占比例仅次于“康复治疗”人群，说明社区居民对于早期发现、早期诊断、早期介入治疗的需求程度也在提升。被调查患者就联合体内无论是社区卫生服务中心还是二级医院，其诊疗水平有显著提高和有所提高的占76.3%，表明区域性医疗联合体成员在诊疗服务上能够带给患者较好的就诊服务体验。

2.3 康复医疗认知及诊疗体验

近30%患者对康复医疗表示“完全不知道”，近一半患者表示“只略知一二”，表明患者对康复医疗认知程度还停留在“听说过而已”的程度，对其所涵盖的诊疗内容、康复治疗技术等认知非常有限。只有不足5%的被调查者表示“十分了解”。

在调查人群中，41.9%的患者有康复治疗经历。调查对象对“曾经接受过的康复治疗服务”满意程度按5分制评分的结果显示，患者对康复治疗经历较为满意，但对康复治疗获取便捷程度评价略低。区域性医疗联合体内，患者对康复诊疗技术、治疗效果较为认可，但在康复治疗服务获得便捷程度上主观感受一般，有待提高。

2.4 居民（患者）康复治疗服务需求

针对康复治疗服务需求情况进行调查，患者康复治疗服务需求得分4.1分（5分制），反映出其对康复治疗有着较大需求。在受调查人员中，康复医疗服务需求从大到小依次是康复功能训练评估（59.01%）、知识普及（包括培训、读物、讲座/活动、宣传等，43.69%）、心理服务（包括心理咨询、心理治疗、家庭成员心理支持等，42.79%）以及康复辅助器具购买、租借、维修、家居指导等（39.84%）；此外，还有居民表示，希望医疗卫生服务机构能开展一对一康复治疗服务，以此获得更好的康复服务效果，也便于定期随访与追踪服务对象康复程度。

针对“获取康复治疗服务信息渠道”调查发现，患者对康复专业知识、服务技术等内容获得途径主要是广播电视（80.0%）和医务人员（78.0%），表明大众传媒在患者信息获取中仍然具有十分重要的作用，但医务工作者若能加大科普、宣教等工作力度，同样能在提升区域内老百姓对康复治疗知识认知水平方面起到关键作用。

2.5 康复期患者对转诊的态度

对患者进入康复期后是否愿意转诊到基层医疗机构继续后续治疗调查显示，大部分患者表示“愿意转诊”（54.8%），但也有30%患者“持观望态度”，转诊与否需视康复服务具体情况而定。绝大部分患者在转诊流程便捷、康复技术信赖、诊疗效果有保障的前提下，愿意转诊至下一级或社区卫生服务中心进行后续康复治疗或训练。

3 讨论

3.1 提升居民康复服务知晓度

国家《十三五规划纲要》提出，建立和完善公立医院、专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构以及社会办医院之间的分工协作关系，整合各级各类医疗卫生机构的服务功能，为群众提供系统、连续、全方位的医疗卫生服务。医联体是促进优质资源纵向流动，并盘活现有区域医疗资源的有效利器，但在执行过程中应根据具体情况选定模式[2]。

目前分诊、分层医疗服务实施情况不容乐观，三级医院、康复医院/二级医院和社区康复医疗机构间还没有形成良好的转接关系，深层次因素在于社区居民对医联体优势以及康复认知还不够。这也与国内康复服务体系不完善，尤其是与稳定期康复治疗的医疗卫生机构存在较大缺口相关。

在三级医院康复医学科与其他临床科室合作形式尚未明确之际，三级医院领导、临床科室医务人员对康复早期介入的重要性缺乏认识和了解，对患者及其家属同样缺乏宣传引导。康复医疗知晓度不高，患者及家属对于康复医疗内涵、意义理解不够。这需要从患者患病伊始就介入康复医疗，使患者了解疾病康复不仅需要急性期的干预，更需要一个长期的康复医疗周期。同时，加大医疗联合体内部宣传，上级医院的医师要与患者沟通宣传医联体内部的康复医疗资源、使用方式，及时有效地分流患者至更合适的地点进行下一阶段治疗。

3.2 品牌驱动诊疗行为转变，主动承担各自职责

双向转诊是区域医疗联合体分级诊疗的重要一环。但不同层级的医疗机构，转诊住院的起付线、补偿机制不同，双向转诊，尤其是恢复期患者下转，表面上看是为患者节约了费用，但起付线的差异又冲抵了这种节约，影响患者转诊的积极性。

建立医联体内签约康复服务制度，引导居民或家庭自愿签订康复服务协议，签约团队由三级综合医院、康复医院、基层医疗卫生机构医务人员组成。同时，服务协议中明确并完善利益分配机制，通过改革医保支付制度、加强费用控制、完善基层医疗卫生机构绩效分配机制，引导医联体内成员转变诊疗行为，主动承担其在分级诊疗中应尽的职责。

此外，强基层是分级诊疗制度建设的重点。充分发挥三级综合性医院专科优势，发挥医保对规范服务的推动作用，充分引导患者合理流向，最终促进成员单位康复学科亚专业发展。同时，充分发挥三级综合性医院科研能力优势，促进医联体内成员单位学科科研产出，为亚专业学科发展提供更广阔的科研平台。

3.3 加大信息化支撑力度，提升远程医疗服务能力

作为先行先试的探索者，上海瑞金医院将医疗联合体、医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网络这4种主要组织模式融会贯通，和谐发展，保障分级诊疗模式可持续性。对于合作医联体单位，将在医联体建设中继续以转化成果、技术输出和人才下沉的方式，对合作单位进行业务指导和患者管理，确保各成员单位诊疗水平同质化。

考虑到地理位置等因素，应加大对成员单位信息化支撑力度，加强医联体卫生信息平台建设，实现信息资源互联互通，提升远程医疗服务能力。利用互联网技术实现智慧病房部署及远程辅助查房，达到病例可跟踪、报告可溯源、数据可收集的目标，使得瑞金医院康复科、瑞金康复医院的诊疗方案和技术惠及更大区域。

3.4 探索医养结合下康复服务模式

上海市康复质控中心的康复督查数据显示，三级医院真正开展早期康复的仅40%左右，绝大部分医院还不能真正提供早期康复服务。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》提出建立以居家为基础，社区为依托，机构为补充的多层次养老服务体系[3]。随着近年来工业化和城镇化的加速推进，大量青壮年劳动人口从农村流入城市，提高了农村实际老龄化程度。养老话题不仅是全世界关注的热点，也是共同探讨想要解决的难题。利用“医养一体化”发展模式，集康复、养老等为一体，把健康医疗服务放在首要位置，瑞金-卢湾区医疗联合体内机构与康复医院功能相结合，开发把生活照料和康复关怀融为一体的新型模式。

目前，我国对康复医疗服务研究还处于起步阶段，为了应对及满足区域医疗联合体内人群不断增长的康复医疗需求，政府部门必须制定长期康复服务发展规划，确定优先发展领域，并将其纳入经济和社会发展总体规划之中。同时，完善相关政策、体系，使之步入法制化、规范化和科学化的管理轨道，包括建立转诊标准和准入制度。家庭、社区和医疗机构是康复患者长期照护服务三大平台，三者各有优势与劣势。协调三者关系，使它们既能相互衔接，又能灵活组合，充分发挥各自特长，满足老年人长期康复需求的多样性。此外，需构建康复患者长期保险制度，加大老年人长期康复的经济支持力度，结合基本医疗保险与商业保险，鼓励更多社会组织加入康复医疗服务项目中来。

[1] 朱凡,高卫益,马捷,等.新医改背景下瑞金医院-卢湾医疗联体实践与思考[J].中国医院管理,2013,33(5):10-12.

[2] 李茜,李凤如,史培娜,等.探索实施医联体的有效途径[J].首都医科大学学报,2014,35(2):47-51.

[3] 国务院办公厅.关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知[EB/OL].(2015-03-06)[2017-09-25].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.