打造公正文化 推进患者安全升级

■ 李颖悦 刘志坚 孙蓉蓉 范 欣 韩光曙

公正属于伦理学的基本范畴，即公平正义，没有偏私，最早出自《荀子·正论》 ：“故上者，下之本也……上公正，则下易直矣。”意为：“君主是臣民的根基……君主公平正义，臣民就坦荡正直。”公正是社会制度的首要价值，是人类的理性需求之一，不但构成道德的，而且构成法律的、文化的价值准则[1]。公正还指按统一原则和标准对待相同情况的人和事。因而，公正体现的是一种价值判断，内含一定的价值标准，此概念与英文单词“just”相吻合——词根“jus”来源拉丁语“judicare/judex”，意为“to judge”。因此在汉化“just culture”时，选择了“公正文化”作为对应的中文词汇。

近年来，公正文化被越来越多的行业提出和引入，尤其是高可靠性组织，如航空、铁路、电力、核能等。工作文化成为上述行业可持续发展的重要基础，医疗机构同样开始在患者安全工作中逐步重视公正文化的研究。当前公正文化在我国医疗卫生领域的研究呈现空白：公正文化与我国传统文化相悖，与当下多数医院所提倡的患者安全文化氛围、规章制度与措施有一定的冲突。本文从公正文化定义、公正文化在安全管理上的发展、公正文化在医疗领域的应用、以及公正文化实施过程中应注意的问题这4个方面，探讨公正文化在推进患者安全文化建设中的意义及途径,对医院安全管理提供依据。

1 公正文化定义

公正文化首先是一种安全文化。1997年，詹姆斯·里森（James Reason）提出[2]安全文化（safety culture）由5种子文化构成：①知会文化（informed culture）——系统安全的决定因素在组织的每个层面都被熟知；②报告文化（reporting culture）——自觉将失误和潜在缺陷报告组织，安全信息共享；③公正文化（just culture）；④学习文化(learning culture)——持续学习，包括适时的总结改进；⑤变通文化（flexible culture）——在一定条件下，安全文化可以适当的变化。其中公正文化是指一种充满信任的工作环境，环境中的个体相信,当涉及不安全事件时能够得到组织公平公正的对待；公正文化同时也是报告文化的升级，表扬、甚至奖励提供重要安全信息的员工；同时，员工清楚地知道可接受与不可接受行为之间的界限。

公正文化是一种掌握平衡艺术的文化，有利于构建于传统安全管理理念中的惩罚文化（punitive culture）和现代安全管理所提倡的免责文化(blame-free culture)之间的平衡，打造对系统安全最有益的责任制度（图1）；正如它所对应的英文单词“just”，亦有刚刚好，恰到好处之意，重点强调对不同不安全行为的“区别对待”。

2 公正文化在安全管理上的发展

在中国传统的思想文化里，惩罚多有正面积极的意义——“棍棒底下出孝子”“严师出高徒”；传统的安全管理理念与中国传统文化一脉相承，以惩罚作为减少不安全行为发生的重要手段。惩罚的正面效应一方面体现在它的惩戒作用——Skinner[1]认为，人的行为很大程度取决于行为产生的结果，即那些产生恶劣结果的行为难以得到重复；另一方面体现在它的震慑作用(deterrence)——Albert[1]认为，人的社会性行为可以通过观察或模仿榜样习得，目睹惩罚事件的发生时，员工可以认识到什么该做、什么不该做。

惩罚文化虽有其存在的合理性和必然性，但因其过分夸大了人的主观能动性，违背了事物发展的客观规律；且实施惩罚过程中，高层领导常伴有非理性思维特征，对惩罚和教育之间缺乏辩证理解，容易造成权力滥用，使惩罚失去积极意义[1]。

20世纪90年代开始，免责文化被提及的次数猛增[3]——人们意识到，一味指责他人是没办法实现系统改善的；免责文化开始被推崇，出现取代惩罚文化之势。免责文化承认了人的不稳定性——To error is human，即便是最优秀的人也会犯错[4],一味的指责和惩罚所谓“肇事者”既不能解决已发生的问题,也不能防范同类事件；安全工作的重点绝非杜绝人的失误，而是通过改善系统环境，加强外部条件限制来减少出错的概率；同时，上报制度的推行也需要免责文化的加持[5]。

免责的概念虽开创了安全管理的新视角，但也有着明显的不足：一方面，它缺乏对不同性质不安全事件的界定标准，在处理因个人疏忽、鲁莽以及无视规定所导致的不安全事件上缺失了个人问责制[6]；另一方面，它降低了犯错成本，得不到从业者的足够重视，安全改进可能止于上报而失了反思。

无论是长期占据主导地位的惩罚文化还是如今大力倡导的非惩罚文化，本意都是希望减少不安全事件，但又因太过绝对而显得过犹不及。在这种背景下，平衡于惩罚与免责之间的公正文化应运而生。其实，在中国，公正文化并非陌生——2010年悉尼·德科尔（Sidney Dekker）[7]的著作《公正文化——平衡安全与责任》被译成中文,引入公正文化的管理理念。自此，公正文化思维在多个高可靠组织中得到应用[1,8-9]，惟医疗安全管理仍为空白。公正文化所体现的“惩罚与非惩罚”“指责与免责”的平衡和艺术，成为涉及安全文化的研究热点及发展趋势。

3 公正文化在医疗领域应用现状

在推进医疗机构的公正文化活动方面，欧美国家已先行一步：David于2001年率先将公正文化这一概念引入患者安全体系[6]，建立的公正文化联盟吸引了医疗、航空领域的多家组织机构参与其中，力求构建公开、公平及公正的文化，保障系统安全；同时设立了专门面向医疗卫生行业的课程（公正文化的演变——安全的选择），北美多所医疗机构以此为蓝本，由医院质量及安全管理人员在院内进行公正文化的教育宣讲，取得了良好的成效。

此后，医院公正文化的研究渐成热点。Philip[10]通过定性研究显示：公正文化是一种面向患者安全持续改进的学习文化；Sarah[11]使用定量研究方法，对998名儿童医院的员工包括医生、护士、药师及其他医院职工进行问卷调查，形成了评估公正文化的六维度工具。美国内布拉斯加州大学医学中心官网上，公正文化与上报文化、变通文化、学习文化共列于患者安全文化的模块之下；达纳法伯癌症研究中心的患者安全相关工具包中，则具体阐述了中心应用公正文化的原则。

作为安全文化的一条重要分支，公正文化其最显著的意义在于，让组织变得更加安全。然而，悉尼·德科尔[7]认为，公正文化的意义并不局限于此，它被赋予了更高的期望——开放性（openness）、服从性(compliance)、更安全的选择(safer choices)以及批判性评价(critical appraisal)。从长远来看，公正文化对医疗体系中的所有干系人（stakeholders）都有好处。迄今为止，国外医疗机构对公正文化的研究，更多强调构建一种良好的环境氛围，用以支持医院内部报告文化和学习文化的运行。

就医院管理者而言，公正文化的意义在于，平衡上报过程带来的学习利益和惩戒制度带来的威慑效果。当安全事件发生时，管理者希望从业者能放心大胆上报，坦诚分享交流，以便组织其他人从事件中学习；同时管理者自身能了解一线医护人员的业务能力，最大程度监控医疗运行的安全状况。当然，管理者也同样希望能有行政惩戒制度的“威胁”来提高从业者的风险意识，哪怕只是增加他们对风险评估的兴趣[6]——想要什么都公开，但又不能什么都容忍的矛盾，迫切需要管理者在院内建立健全公正文化，运用平衡的艺术和领导的智慧来化解。

惩罚和非惩罚，指责和免责的公正文化使医护人员方向明确，目标清晰，有利于工作积极性的提高[1]；而缺少公正文化将削弱医护人员的集体归属感，降低其工作满意度以及降低工作主动性，不愿接受额外的工作[7]。就医护人员而言，公正文化的意义在于，可以免受反复无常的管理行动的“打扰”或减少管理者的“恶意”，将工作精力放在提高业务水平和提升医疗质量上——他们明白：不会因自身能力、经验、相关训练不足所导致的不安全行为受到惩罚，但如果是故意违规或破坏行为，则不能被原谅。

就患者及其家属而言，公正文化的意义在于保护他们的长远利益，即随时可以获得更加安全、放心、有保障的优质服务。缺乏公正文化，医院和医护人员将侧重隐藏不良事件或为自身医疗行为做辩解，而不是关注如何做出最有利于患者的选择；医院可能优先考虑通过某些措施来限制司法或媒体的曝光，掩饰其不良事件的发生；而这种短视行为，将导致对患者安全关注的长期忽略[7]。

4 中国医疗机构实施公正文化的关键步骤

公正文化在中国医疗机构的实施，其重点与难点在于，如何从公正分析角度和公平惩戒措施两方面着手，探索建立适合中国医疗机构的公正文化模型——如何做到明确责任，奖罚分明[8]？公正分析，其监督保证了过程公正，即在采集、发掘、甄别、分析不安全事件的整个过程中强调公正；公平惩戒，则保证了结果公正，即当事人的行为与最终的免责处理或惩罚处理的结果对等。

4.1 公正分析需要使用特定的安全管理分析模型

目前，安全管理常用3种分析模型：①基于后果的惩戒决策模型；②基于规则的惩戒决策模型；③基于风险的惩戒决策模型。其中，最多见的是基于后果的惩戒决策模型——以事件结果为导向。例如，当一个护士犯了错误但没有造成任何实质性伤害时，我们认为她是幸运的；如果另一个护士犯了相同的错误却导致了患者损伤，我们则认为她应该受到指责并接受惩罚。社会学家称之为“严重偏见”，即事件导致的后果越严重，对“肇事者”的惩罚就越重。有时，使用这种以结果为导向的惩戒决策模型是必要的。如醉酒驾车的司机撞死路人所受到的惩罚远远大于撞坏公共设施。这种模型缺陷在于，其设立的前提是从业者能完全控制结果（事实是不可能）；这种基于后果的惩戒决策模型，对惩罚那些故意无视风险或伤害他人的“肇事者”有效，而对无意犯错的“肇事者”会产生副作用，触发其逆反心理。

第二种模型——以规则为导向，是指多数高风险组织中都设有防止不安全事件发生的规则、政策、流程；使用该决策模型只需回答：①从业者是否违反了规定？②从业者是否故意违反规定？从而惩罚故意违规的“肇事者”，教育无意违规的“肇事者”。该模型同样存有问题：①并非所有故意违规者的本意都是坏的（如果，规则本身有问题或执行起来不合理）；②某些医疗行为准则可能已经改变，因信息不对称造成犯错；③对故意违规者的大力惩戒，将迫使他们对违规的真正原因保持沉默，丧失改进系统的机会；管理者无法理解违规的真正原因，无法帮助医疗机构反思其规则的合理性及可行性。

第三种以风险为导向的决策模型即：“不知者无罪”。如果医护人员“明知山有虎（风险），偏向虎山行”，冒险行事，则应大力惩罚；如果因缺乏经验、培训不到位，对即将产生的风险一无所知，则不应受到惩罚。该模型没有考虑到介于上述两者之间的一种情况，即从业者主观上不知道自己的行为是在冒险，但客观上他应当知道，这种情况下又应如何处理。

上述3种分析模型各有利弊，互有交叉；做到公正分析的关键在于回归行为本身，而非结果或其他。管理者关注的重点是，在遵循客观公正且为大多数人所认可的原则基础上[9]，如何对员工行为进行界定和划分。其中一个关键问题：由谁来划定界限？在划定界限时使用何种规则、价值、惯例、语言及合法性[12]。为体现公正，由院长或医疗质量监管者负责，设立座谈小组，医学专家及职工代表参加讨论，多方协商,制定出符合所有人认可的标准；该标准须动态评估，定期讨论修改。参考高可靠组织使用的人因分析与分类系统（HFACS）和拉斯姆森人本因素模型[13]（Rasmussen’s Model of Human Error），作者提出如下建议，详见表1。

4.2 公正惩戒需要使用特定的运算法则

在里森的公正文化决策树中（图2），对涉及安全事件处理情况分为4档：①解除合同；②严厉处罚；③早期干预／提供指导和咨询；④加强训练；惩罚力度逐级减轻。

必须承认，员工的个人失误无法彻底消除，无论其自身能力、后天训练、经验和工作积极性如何，行为失误总会出现（如技能型失误），处罚也无济于事。正确的做法应当以安慰和开导为主，并致力于从流程、程序、训练以及设计上做出改善。医疗从业者做出过失行为，多数是不认为该行为存在风险，或自以为该行为合乎情理（如知识性失误、非故意违章）。相比惩罚，加强业务操作训练和正确引导似乎更为有效。

由于医疗行业的特殊性质，决定了医护人员行为的出发点绝大多数是善意的，极少有主观想要伤害患者，或者故意不去实施救治患者的正确行为。一旦查证到医疗不良事件中存有恶意伤害或蓄意破坏的成分，就必须施以最高程度的惩罚，必要时可以解除劳动合同，吊销行医执照。必须明确，鲁莽即是鲁莽。对于故意违反程序制度的行为，个人必须承担责任。此类惩罚具体包括批评、罚款；对于“惯犯”可以施以降职、警训、禁入，以观后效。

表1 医疗不安全行为分类系统

图2 公正文化决策树

在中国医疗机构推进患者安全的历史中，南京鼓楼医院在国内率先引入医院安全文化理念[14]，建立医疗（不良）事件非惩罚上报制度；重庆医科大学附属第一医院率先开设微信公众号，面向社会大众科普和解读患者安全文化；多数先行者的杰出贡献为国内患者安全文化的发展建立了第一个里程碑，今天步入设立第二个里程碑的阶段——建设公正文化。当前，中国的医疗卫生领域迫切需要引入公正文化来进一步丰富患者安全的内涵。公正文化建设中存在的最主要矛盾是想要什么都公开，但不能什么都容忍；而恰恰是“希望公开一切以便从中学习”与“不能什么都容忍以便保证‘公正’”之间的冲突，使得公正文化的建设成为如此有趣的探索。

[1] 霍志勤.民航业公正文化的建设[J].中国民用航空,2007(4):73-75.

[2] Reason JT. Managing the risks of organizational accidents [M]. Hants,England: Ashgate Publishing Ltd, 1997.

[3] Gault WG. Experimental exploration of implicit blame attribution in the NHS [M].Edinburgh: Grampian University Hospital NHS Trust, 2004.

[4] Kohn LT,CorriganJ,Donaldson MS,et al. To err is human: building a safer health system [M].Washington DC: National Academy Press, 2000.

[5] 刘志坚,孙蓉蓉,韩光曙.中国医院患者安全文化建设仍需加紧推进[J].中国医院,2016,20(12):1-3.

[6] Marx D. Patient safety and the just culture: a prime for health care executives[M].New York: Trustees of Columbia University,2001.

[7] Sidney D.Just culture: balancing safety and accountability[M].Aldershot: Ashgate Publishing Ltd, 2007.

[8] 戎梅,罗敏.建设良好公正文化,提高安全管理水平[J].中国民用航空,2010(5):54-56.

[9] 崔超产.安全事故事件报告与管理中公正文化的建设[J].电力安全技术,2014,16(7):17-20.

[10] Philip GB. Just culture: afoundation for balanced accountability and patient safety[J].The Ochsner Journal,2013(13):400-406.

[11] SarahP,JonathanB,Carl C, et al.Development of the just culture assessment tool: measuring the perceptions of healthcare professionals in hospitals [J]. Patient Safety,2013,9(4):190-197.

[12] David MC.Just culture: balancing safety and accountability [J]. Journal of Risk Research, 2011,14(1): 143-144.

[13] Rasmussen J, Jensen A. Mental procedures in real-life tasks: a case study of electronic trouble-shooting[J].Ergonomics,1974,17(3):293-307.

[14] 韩光曙.医院的安全文化与医疗安全[J].中华医院管理杂志,2004,20(3):129-131.