公立医院绩效工资分配与深圳实践

■ 王大平 许金红 严吉祥 刘 辉

绩效管理是医院管理的“总指挥棒”，决定着医院的发展方向、发展战略的执行力度、员工的工作积极性、工作结果以及工作效率等[1]。因此，绩效工资改革绝对是激活医院活力、提升医院管理效能、深化医院综合改革最关键的内容之一。相对于公立医院微观层面的各种改革，绩效工资直接关系到医护人员的切身利益，关系到医院工作人员的工作积极性和工作重心，公立医院绩效工资改革成功与否关系到医改的成效和广大群众看病就医问题。因此对公立医院绩效工资分配现状进行梳理和研究非常必要。

1 我国公立医院绩效工资分配机制的由来与沿革

改革开放初期（1979年），针对我国医疗资源供给严重短缺的供需矛盾，原卫生部提出要运用市场机制和价值规律等经济手段来激发卫生事业的活力、提高效率。

1985年，医院改革的基本思路是“放开搞活，提高医院的效率和效益”“不给钱、给政策”，允许医院自己创收、资金自筹。

1989年，国务院允许公立医院以某些方式创收，实行“鼓励创收、以药补医、收入归己、自行支配”的政策。在这一历史背景下，公立医院借鉴企业做法，普遍实行医院和科室的两级经济核算，逐步完善收支项目，形成了以“（收入-支出）×提成比例”为基础的奖金分配方法。

20世纪90年代中末期至21世纪初，医改焦点变为缓解财政压力和提高公立医院的管理效率，但由于管理体制弊端并未得到根本解决，反而加剧了“看病难、看病贵”问题。在这种背景下，2004年原卫生部要求“取消医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩的分配原则”，提出“以工作岗位性质、工作技术难度、风险程度、工作数量和质量等方面作为主要考核依据，逐步建立按岗取酬、按工作量取酬、按工作业绩取酬的奖金分配机制。”

2006年的新医改方案，要求公立医院回归公益性，完善分配激励机制，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

2 深圳市公立医院绩效工资分配现状

总体而言，深圳市公立医院绩效工资分配方案比较多样。以深圳市医管中心直接管理的几所大型市属医院为调查对象，总结其绩效工资分配机制，详见表1。

由表1可以看到，深圳市公立医院绩效工资分配制度具有一定的共性和个性特点。

表1 深圳市公立医院绩效工资分配制度情况

2.1 深圳市属公立医院绩效工资分配共性

2.1.1 方案制定依据基本相同。各公立医院绩效工资分配方案的制定依据主要是《深圳市卫生系统内部分配管理办法（试行）》《关于印发广东省公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见的通知》，并参考《关于印发<深圳市事业单位绩效工资制度实施方案>的通知》，从2013年起开始陆续实施2009年发布的绩效工资制度。

2.1.2 组织架构和修订程序相仿。各公立医院均成立了绩效工资分配领导小组或委员会等机构，小组成员的构成以院领导班子及各职能科室负责人为主。总体方案经领导小组讨论，广泛征求意见并公示，经院职代会批准后实施。各科室的二次分配方案须经科室民主小组讨论通过后报医院备案。各医院实行的都为院科两级分配，医院将二次分配权下放给了各科室，各科室主任具有较大的自主权。2.1.3 分配原则大体相同。大多数公立医院能够围绕贯彻落实国家卫生计生委“医院管理年”关于“质量、安全、服务、费用”的八字方针作为医院工作重点，绩效工资的分配原则重点突出社会效益，以努力减轻患者负担、满足广大人民群众基本医疗需求为社会服务目标，以提高医疗服务质量为工作重点。并强调要体现劳动强度、技术含量、责任风险与效率优先、多劳多得、按劳取酬、适度倾斜一线，兼顾公平为分配原则。同时要求总体收支平衡、略有结余，严控成本费用。从各医院的具体方案来看，虽然都考虑了以上原则，但分配方案更多地注重于服务数量和工作效率、风险系数几个方面，服务质量与医德医风的考核比重相对较低。

2.1.4 核算框架比较相似。各单位基本实行的是以按工作量及单位成本控制为主的考核办法（实质仍以收支结余为导向）。核算方法主要有综合目标考核、每月基本工作量与成本控制考核、超额工作量单项奖励等。绩效考核与分配所涉及的内容主要包括基本工作量、医疗质量、医疗安全、工作效率、成本控制、经济效益、风险压力、患者费用、医德医风、科研教学等。

同时，通过设立单项奖，加大对高风险、高贡献和高技术岗位的分配力度。如鼓励缩短平均住院日、临床路径、鼓励新技术项目和特色服务、节假日加班等，都制定了自身的激励措施。约束性指标方面各医院普遍设立了药占比、每诊疗人次平均费用和每住院人次平均费用、医疗事故与赔偿、物价医保违规超标扣罚、医疗欠费、满意度等考核指标。

2.2 深圳市属公立医院绩效工资分配个性

2.2.1 管理模式有所差异。（1）C医院模式：注重内部挖潜、重视人均绩效指标。C医院建立的“一体两翼”战略和“总量控制，结构调整”战略，其特点在于突出对于成本和费用的控制。通过实行后勤社会化、严格控制人员数量增长、控制药品和卫生材料占比，从而降低医院运营成本，人均工作量、人均业务收入水平逐年提高，在市内综合医院处于领先水平。（2）B医院：绩效指标硬约束、二线降薪。B医院的绩效指标量化清晰，人为主观评分较少，允许医院内部不同临床岗位由于工作量和工作质量不同而有较大的绩效收入差异，使得临床科室有积极性加强管理，促进医疗任务的完成。同时，对行政机关职能科室绩效工资政策、岗位轮换、交流机制制定了相关制度，对于人人都想去的非临床科室，新进人员绩效工资要大幅下降，调节幅度视具体情况而定，但绩效工资最高计发标准不超过平均奖的50%。

2.2.2 科室直接成本费用归集不同。各医院列入成本监控的项目不完全相同，成本口径也不同。科室直接费用采用准成本核算控制的有A医院、B医院、C医院、E医院、F医院、G医院、H医院。直接费用采用全成本核算的医院有D医院。

2.2.3 绩效分配指标数量、权重分配不一致。各医院不断完善的绩效分配体系中，常以“加法”的形式不断添加激励指标。同时，不同医院对同种项目（如C、D型病历）也会制定不同的激励政策，导致绩效分配差异化明显。各科室的风险系数（提成比例）不一，行政管理人员风险系数确定方法差别较大。

2.2.4 分配原则有差异。关于科室分配差异的管理，A医院分配政策有“保底封顶、适度调控”；市XX医院（不在表格内，但属市属医院）建立上不封顶、下不保底、打破在编人员与临聘人员在绩效工资分配上的界限。

2.2.5 考核分配层级有所不同。A医院实行由医院考核，医院层面进行季度和年度的绩效分配，科室层面进行月度的绩效分配制度；B医院、C医院、D医院、G医院实行院科两层考核分配制度。E医院以院、科两级考核分配为主，科室二次分配为辅的分配制度；F医院院级和院科两级考核形式并存，H医院实行医院单层级考核分配制度。

3 深圳市公立医院绩效工资分配改革取得的成绩

目前我国大多数公立医院的绩效分配主要依靠政府制定的管理办法和行业标准的规定执行。作为一个在经济、社会、民生等各个领域走在改革前列的现代城市，深圳市属公立医院建院时间虽然不长，但在如何建立符合本医院实情的绩效考核体系及分配体制、完善绩效考核方案等方面不断进行着有益的探索，也取得了一定的改革成绩。

3.1 有效提高了公立医院工作效率，缓解了看病难问题

当前实行的绩效分配方法在弥补医疗资源不足方面起到了积极作用。深圳市医疗资源的总量不足和结构性失衡，导致大医院人满为患，“看病难”问题十分突出，目前这种以工作量为主导向的分配方法对于提高医院工作效率、缓解“看病难”问题的作用毋庸置疑，对于解脱医院经济困境、增强自我发展能力、提高医务人员待遇也起到了非常重要的作用。

3.2 充分发挥了“增收节支”作用，调动了医务人员的工作积极性

当前这种分配方法起到了“增收节支”的作用，强化了医务人员的市场意识、经营意识、成本意识，提高了卫生资源的利用效率。它促使医务人员注重成本与效益的关系，建立“低耗高效”的经营管理运行机制。这种分配方法在一定程度上促使医院收入和结余逐年增长，增强了医院自我生存、自我发展的能力，奠定了医院建设发展的经济基础，为医院扩大建设规模、加强基础建设创造了条件。

4 深圳市公立医院绩效工资分配制度的改进

与国内多数公立医院类似，深圳市属公立医院同样也存在着绩效考核办法零散，以医院长远发展的战略型绩效考核体系尚未成熟，系统科学的绩效工资考核分配机制尚未完善，某些医院仍存在着人浮于事、效率不高、服务质量改善缓慢等问题[2]。

因此，深圳市属医院在改进绩效工资改革方面应该紧紧围绕绩效管理的本质内涵，着眼于提升医院工作业绩和工作效率，针对医院实情，遵循公立医院综合改革的总体思路，在以下几个方面做出更切实的努力。

4.1 逐步建立以岗位绩效考核为主的分配模式

遵循“分配不与收入直接挂钩”的原则，探索和试行岗位绩效分配新模式。一是对岗位进行医疗、教学、科研、管理、支撑保障等分职系绩效管理，并以此为薪酬分配的基础；二是在分配模式上进行合理创新，一方面按照医护分开的思路，试行医生按个人，护理按单元的新型分配模式，另一方面按照院科两级分配的思路，将院一级的分配与科室二次分配结合起来，带动科室发展的积极性；三是参考国际经验，淡化物价、体现绩效；四是根据医院的工作特殊性，体现夜班、节假日的绩效。

4.2 在绩效考核指标上更多地考虑公益性指标，弱化经济指标

公立医院的宗旨是公平、高效地提供公益性医疗服务，这与企业经营利润最大化的宗旨完全不同，所以公立医院应更多地考虑社会效益和患者感受。建议更多地引入就诊者对诊疗服务的满意度作为考核指标，而且权重要更高，还要有配套措施保障方案的落实。要进一步弱化经济指标的考核，要将社会效益和患者预后作为考核的主要方面，将工作重点转移到提高技术和改善服务上来。

可以借鉴上海申康医院发展中心的“两切断、一转变”的绩效考核办法[3]。“两切断”是指切断科室经济收入指标与医务人员考核之间的直接挂钩关系，切断医务人员收入与处方、检查、耗材等收入之间的直接挂钩关系；“一转变”是指转变科室收支结余提成分配的模式，其核心要素是岗位工作量、服务质量、病种手术难易度、患者满意度、医药费用控制、成本控制、医德医风、临床科研产出和教学质量等9个方面指标。使用这种绩效分配制度的终极意义在于提高绩效不能单纯依靠工作量的增加，而是要导向病种结构转型，强调内涵建设，从而达到坚持公益性、保持高效率、调动积极性的目的。为此，深圳市公立医院对绩效考核和分配办法需要不断进行修改和探索，通过绩效的杠杆作用促进医院转型发展。

4.3 强化对服务水平和质量的考核

绩效分配一定要与医生的服务水平和质量挂钩。医生是医院最重要的资源，建立合理的薪酬体系是医生激励机制最重要的内容之一。医院的薪酬制度应以岗位和绩效为导向，遵循效率优先、兼顾公平、按绩效分配、多劳多得、优劳优酬的原则。要更多地体现医务人员的工作技术难度、实际临床技术水平、风险程度、服务质量等。

4.4 建立专业的绩效考核部门

目前由医院行政管理部门执行的绩效考核，其公平性易被诟病。建议建立一个专业的绩效考核部门，该部门要确保能够坚持公平、公正原则，在确立战略目标、构建考核指标体系、进行岗位评价、确定差别系数等专业问题和敏感问题时，可考虑委托中立第三方提供服务，用全行业的视角、专业化的服务完成方案设计，最大程度地避免利益相关者左右分配机制的问题，妥善平衡各方利益，以顺利完成绩效工资改革任务。

4.5 改进行政管理人员的考核内容与方法

应建立针对公立医院行政管理人员的专项考核，改变以往行政管理人员绩效考核简单地以临床医技人员绩效分配结果为参照的模式，要将医院发展目标的实现程度、改革创新成效作为行政管理人员绩效考核的主要内容。探索行政管理人员的绩效分配新模式，管理层的收入可按岗位年薪来发放，实际发放还要与年初制定的发展目标完成系数、改革创新成效来核算。因为它有预先设定的目标压力，又有达到目标后的利益，同时承担风险，管理者就能有计划、有措施地为完成目标任务发挥所能，并能有效地运用职权，最大限度地激发管理者的积极性。

4.6 建立基于信息化手段的绩效考评体系

绩效考评依赖大量的原始数据，分析和评价是一个比较复杂的过程，依赖传统的手工计数、打分、个人评价的绩效部分，不但效率低，而且准确性差、主观因素多。因此，建立基于信息化手段的绩效考评体系十分必要。建议医院首先对绩效考评体系进行深入调查研究，对指标体系进行精简，突出重点，尽量设置可量化指标，然后开发绩效考核平台，全面、准确、及时地获取量化数据，使评价过程系统化、标准化，确保评价结果的客观、公正。

[1] 陈万春,曹书杰.公立医院绩效管理办法与测评指标体系研究[J].中国卫生经济,2007,26(1):72-74.

[2] 陆宁,罗春龙,甘家武.完善我国公立医院绩效管理的思考[A]//中国医院协会,江西省医院协会.第一届全国医院医保管理学术年会论文集,井冈山,2009.

[3] 陈建平.探索建立专业化、精细化、规范化的现代医院管理制度[A]//健康界传媒,中国医学科学院北京协和医学院,中国研究型医院学会.2016健康界峰会:迈进现代医院管理时代会议资料,上海,2016.