基于因子分析的儿童医院工作场所暴力诱发因素及管理对策探讨

■ 闫春梅 李 哲 穆 毅 赵成松 郭若思 樊立华刘 欣 牟荟曈 石 磊 倪 鑫

近年来，我国医院场所暴力事件频频发生，恶性伤医事件已经引起社会广泛关注，造成严重的不良影响。儿科及儿童医院以其就诊人群的特殊性等原因，工作场所暴力发生率更为显著。这不仅伤害了医护人员的身心健康、扰乱了医院的就医环境，更影响了我国儿科医护队伍的建设。在这种形势下，对儿童医院工作场所暴力事件的研究迫在眉睫。本研究从医院管理人员和患者两个角度出发，深入分析儿童医院工作场所暴力的诱发因素，为我国卫生行政部门和儿童医院制定预防工作场所暴力的政策提供帮助，从而为患儿提供和谐的就诊秩序，为医护人员提供安全的工作环境。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本次调查范围在北京儿童医院集团内的12所儿童医院。每所医院抽取15名医院管理人员（主管领导、行政管理人员、暴力事件高发科室的主任、护士长）；同时对暴力事件高发科室的住院患儿家属以及门诊患儿家属作为调查对象进行调查。

1.2 调查方法

采用立意抽样方法，于2016年9～10月进行现场调查。经调查对象知情同意后，发放医院管理人员问卷180份，回收问卷180份，有效问卷169份，有效率为93.89%；发放患者问卷600份，回收问卷532份，有效问卷460份，有效率为86.47%。

1.3 调查工具

自行设计了医院管理人员和患者针对医院暴力诱发因素的调查问卷，根据调查对象的身份、角度不同，两版问卷的个别选项有所差异。调查问卷包括调查对象的人口学特征以及引发医院场所暴力事件诱发因素，采用Likert 5级量表对诱发因素条目进行评分。经预调查检验，问卷具有良好的信效度。

1.4 统计分析方法

使用EpiData3.1 软件建立数据库，进行数据双录入；采用SPSS22和Excel软件包对数据进行描述性统计以及因子分析。调查对象的基本情况进行描述性统计分析；采用探索性因子对儿童医院工作场所暴力事件诱发因素进行降维处理。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

调查医院管理人员共计169人，其中主任医生42人，占24.9%；护士长25人，占14.8%；行政管理人员102人，占60.4%。调查患儿家属460人，其中男性203人，占44.1% ；女性257人，占55.9% 。学历集中在中专或高中占31.1%，大专或本科占46.5%。样本分布与实际情况相符，具有很好的代表性。

2.2 儿童医院工作场所暴力事件诱发因素分析

2.2.1 医院管理人员问卷的诱发因素分析。运用探索性因子分析对诱发因素条目进行降维处理，经计算得出医院管理人员量表的KMO值等于0.840，在0.8～0.9，很适合进行因子分析。采用Likert5级对量表中39个条目进行筛选，去除条目方差<0.5的因素，共计剔除13个条目。将其剩余的26个条目采用限定抽取共同因子法提取因子，令特征根大于1，进行最大变异法正交旋转，共提取5个因子，累计方差贡献率66.362%。取消显示因子载荷＜0.50的值，详见表1。

根据观测变量对5个公因子进行命名， F1为医务人员因素，F2为医院环境及设备因素，F3为患方因素，F4为社会因素，F5为卫生政策及相关法律因素。

表1 旋转成份矩阵（医院管理人员）

2.2.2 患者问卷的诱发因素分析。与医护人员分析方法相同，经计算得出KMO值等于0.918。去除条目方差<0.5的因素，共计剔除9个条目。剩余的30个条目共提取5个因子，累计方差贡献率65.552%。详见表2。

根据观测变量对5个公因子进行命名，F1为医务人员因素，F2为患方因素，F3为社会因素，F4为就医流程及环境因素，F5为优质医疗资源的短缺。

2.3 医患双方诱发因素指标权重排名及对比

通过因子分析，运用权重公式计算出医院管理人员和患者的诱发因素指标的权重。医院管理人员角度的诱发因素前三位分别是社会因素（26.40%）、医务人员因素（25.02%）、卫生政策及相关法律因素（24.65%）；患者角度的前三位分别为医务人员因素（40.27%）、就医流程及环境因素（21.17%）、社会因素（17.76%），详见表3。

3 讨论

3.1 医院管理人员视角下诱发医院场所暴力事件的首要原因

医院管理人员认为，社会因素（F4）是诱发医院工作场所暴力发生的首要原因。同病区发生纠纷事件、患者追究经济赔偿、患者及家属的从众心理从表面字意看似是患者因素，其深层次反映出社会环境对患者的影响所造成的结果。当下的社会环境中，媒体及舆论的不良导向体现在媒体报道以负面基调（断章取义、歪曲事实）为主，加之公众本身对于医学知识认知程度不够，进而引起公众的误解、假想并在网络上恶意宣泄。久而久之形成的社会“不良现象”不仅造成公众对于医疗行业的认同度和评价极低，更加恶化了医患矛盾，衍生出越来越多的伤医、医闹等事件[1]。医患关系的恶化、伤医事件的增多也无形中加重了公众对医方误解的社会心态[2]（是人们对自身及现实社会所持有的较普遍的社会态度、情绪情感体验及意向等心理状态）；这种社会心态通常通过社会舆论的形式表现出来，即社会舆论环境与医患矛盾之间形成恶性循环。

3.2 患方视角下诱发医院场所暴力事件的首要原因

患方认为，医务人员因素（F1）是诱发医院工作场所暴力发生的首要原因。首先，随着二孩政策的全面开放，儿科医生紧缺已成为社会问题。据《中国儿童福利政策报告2016》（下称“报告”）显示：中国每一万名0～14岁儿童仅有5个儿科医生，而美国万名儿童拥有16名儿科医生。综合医院的儿科医疗资源不断萎缩甚至取消儿科门诊，致使儿童专科医院的门诊量急剧增加。这些因素都造成了儿童专科医院医疗资源供不应求，医护人员工作超负荷；进而导致医护人员服务态度欠佳，沟通、解释工作不到位，主观服务意识不强。其次，《报告》还提到儿童用药缺乏且存在安全问题，我国3500多种药物制剂品种中，专供儿童使用的仅有60多种，不足2%，也会造成用药不规范或超范围用药问题。此外，我国儿童检验结果参考值一直以国际标准为准，没有专门针对中国儿童的参考值，容易误导临床医生的诊断和治疗；加之个别儿科医护技术水平参差不齐，这些都会增加患者误解和纠纷风险，甚至引起暴力事件发生。

3.3 国家政策环境视角下的原因分析

1998年中国教育改革中取消了儿科学专业，儿科医生培养机制发生变化，致使儿科人才总量不足[3]；且近年来多数综合医院的儿科医疗资源不断萎缩，甚至取消儿科门诊；由于国家实施二胎政策，儿科资源需求量骤增，在这样的背景下，“儿科医师荒”成为了严重的社会问题，导致患儿挂号难、就诊难。“儿科医师荒”形成的原因除了儿科专业停招原因外，还有儿科医护待遇低、地位低、发展不受重视、人才流失严重。此外，国家对儿童专科医院投入不足，使患儿就诊环境拥挤、候诊时间过长、就诊时间过短等，导致患方就诊体验差、满意度降低，医院场所暴力事件现象严重。

表2 旋转成份矩阵（患方）

表3 医患双方诱发因素指标权重排名及对比

4 管理对策

4.1 国家应尽快出台全面、明确的相关法律

近些年，医院场所暴力事件频发，医务人员的人身安全和心理健康受到了极大威胁。立法部门早在1997年的刑法中增加了扰乱医疗秩序的处理办法，至今我国共有8部法律、2部行政法规和2部部门规章规定了医护人员免受工作场所暴力的权利；我国卫计委、公安部等部门也在2009年开始联合发布加强医院安全的相关文件近20件。这些政策的实施一定程度上遏制了涉医违法犯罪的多发态势，但无法从根本上遏制暴力伤医事件，尤其是对于谩骂、威胁等软暴力事件的处理。因此，国家应从法律、制度层面加大治理力度，细化情节处理依据；真正落实暴力零容忍政策，从身体、心理角度全面的保护稀缺的儿科医疗人才。

4.2 卫生部门健全儿童医疗卫生服务体系

近年来，我国大多数综合医院由于各种原因取消了儿科门诊，导致儿童专科医院门诊量骤增；且家长都希望到最好的医院就诊最好的医生、获得最好的服务，更导致了优质的儿科医疗资源严重稀缺。因此，卫生部门应该整合现有儿科医疗资源，充分利用医联体、医院集团、专业集团和医生团队，发挥最大的服务能力。利用大医院的专业优势，建立儿科分层医疗、上下转诊模式；“首诊在基层、复杂病例远程会诊、疑难急重患者转诊无障碍”的联动服务模式，为实现儿科分级诊疗体系奠定基础。此外，对于多点执业、医生集团和民营资本的介入尽早立法规范，解决政府卫生经费投入不足、儿科医护人员人力不足的长期困扰问题。

4.3 医疗机构应加强儿科人员队伍建设

为解决儿科医生荒问题，国家“十三五”期间提出“培养一批、转岗一批、提升一批”的儿科人才培养规划；教育部支持各医科大学恢复儿科学本科专业；国家卫计委协调相关部门开展儿科医生转岗培训；扩大儿科专业住院医师规范化培训规模；提升儿科医护人员待遇和发展机会以吸引更多人才；合理调整儿科医疗服务价格及医保覆盖率；开展儿童医疗资源下沉和儿童家庭医生签约服务等工作。此外，卫生部门应通过培训社会志愿者、延迟退休、返聘等形式，解决儿科医护严重不足的问题。正式职工、合同制职工和返聘人员同工同酬；保护现有人才资源以免流失[4]。

4.4 改善儿童医院就医流程和环境布局

患方视角下就医流程及环境因素是权重第二的诱发因素（21.17%），由此可以看出家属带患儿就诊的流程、环境和科室布局出现问题，都可能会引起患方就诊不畅，引发意见或纠纷，甚至是暴力事件的发生。各儿童医院及综合医院儿科应提升医疗布局、医疗环境、医疗设施的建设；简化就诊流程以减少患儿在院时间；依据患儿人群与心理特点来设计就诊环境、布局并提供特殊服务；避免因医疗布局和环境因素造成的患者不满和纠纷。

4.5 加强儿童医院医务人员人文医学培训

双方视角下，医务人员因素都是引起暴力事件的重要诱发因素。除了技术水平，医务人员的人文素养也在很大程度上决定着患者的就医体验。在就诊过程中，一旦医务人员的解释、沟通、服务态度以及隐私保护工作存在很大欠缺时，患方都会产生气愤心理甚至是过激行为。因此，医院有必要加强培训医务人员的人文医学素养，而减少暴力事件的发生。例如，医护人员参与患者体验活动，通过换位思考提升服务意识；与患儿及家属的沟通技巧培训[5]，例如：通俗解释、隐私保护、APP医疗知识和风险理解的告知新技巧、口头和书面告知相结合、沟通告知的证据意识，录音录像的必要性等。

4.6 国家相关部门严格监管新闻媒体报道

通过调查分析我们可以得知，社会因素是儿童医院暴力事件的重要诱发因素。近年来，社会媒体失实报道医疗事件的案例数不胜数，其负面报道的不良导向加重了公众对整个医疗行业的误解；更对医患矛盾尖锐化起到了推波助澜的作用[6]。因此，国家相关部门针对医疗行业事件的新闻报道，应对媒体行业设立标准的行规、实施严格的监管；对于歪曲事实、断章取义且造成不良后果的报道行为应给予严肃处理。

[1] 阳欣哲.媒体传播对医患关系影响研究[D].上海交通大学,2012.

[2] 曹茹,王锦帆.中国医患关系社会心态演变的文献研究[J].医学与哲学,2016,37(1):49-52.

[3] 潘多拉.多措并举,让儿科医生不再“逃离”[J].中国卫生人才,2015(11):14-15.

[4] 冯文.我国儿科医疗服务状况分析[J].中国医院,2012,16(8):19-21.

[5] 杨影.护理人员与患儿家属沟通的技巧[J].中国药物经济学,2015(9):162-163.

[6] 邵阳.媒体报道医学事件中所引发的思考[J].饮食保健,2016,3(9):228-229.