临床实验室止血系统检测的要求与展望

王成彬，乔蕊

(1.解放军总医院临床检验科，北京 100853；2.北京大学第三医院检验科，北京 100191)

·述评·

临床实验室止血系统检测的要求与展望

王成彬1，乔蕊2

(1.解放军总医院临床检验科，北京 100853；2.北京大学第三医院检验科，北京 100191)

止血系统的检测是对参与止血过程的促凝、抗凝和纤溶3个系统的检测，是一系列检测要求苛刻和结果解释复杂的试验。目前国内临床实验室止血系统检测项目的开展、科学研究和人员培养方面还有许多需要努力改进和探索的地方。

止血；促凝；抗凝；纤溶

出血和血栓形成是很多疾病状态的原因，并且与许多原发疾病的进展密切相关，如肿瘤、心血管疾病等；另一面，止血和抗栓药物使用过程中需要相应监测以保证其安全、有效。因此，临床实验室通过止血系统的检测，帮助临床医生及时了解出血与血栓性疾病发生发展的状态，对准确监测止血和抗栓治疗药物代谢及疗效具有非常重要的意义。

止血(hemostasis)简单讲就是体内血管发生损伤时，血小板和凝血因子迅速激活形成止血栓子，同时抗凝蛋白和纤溶系统启动，限制止血激活程度和止血栓子大小的过程[1]；对参与这个过程中的分子、蛋白质、细胞的检测称之为“止血系统检测”。但是很多年以来，由于临床实验室对止血系统的检测仅限于凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)2个凝血因子筛查试验，所以通常习惯将“止血系统检测”又称为“凝血检测”。但是随着出血与血栓性疾病发病机制和治疗干预手段研究的不断深入，目前临床实验室对止血系统检测的能力正在面临前所未有的挑战。

1 完整的止血系统检测应包含促凝、抗凝和纤溶3个系统的检测

生理止血过程是促凝系统、抗凝系统和纤溶系统精密平衡的结果(图1)，所以要准确判断体内止血系统的情况，必须通过对上述3个系统同时检测的结果进行评价。但是长期以来由于检测技术和认识的局限，临床实验室只提供凝血因子的筛查试验(PT、APTT)和血小板计数，而并未开展对反映抗凝系统和纤溶系统指标的检测，从而导致对某些疾病过程的误解。例如，肝硬化患者肝脏合成凝血因子减少，常常导致PT延长；且由于食管胃底静脉曲张，在机械刺激下容易发生上消化道出血；所以肝硬化一直被认为是一种容易出血的疾病。但越来越多的病例发现，肝硬化患者其实常常发生门静脉和下肢深静脉血栓形成。这迫使人们注意到肝硬化患者在凝血因子(FⅫ、FⅪ、FⅩ、FⅨ、FⅦ、FⅤ、FⅡ、纤维蛋白)合成减低的同时，抗凝蛋白(抗凝血酶、蛋白C和蛋白S等)和纤溶酶也同时存在合成减低的问题，但FⅧ(不是由肝细胞合成，不受肝脏合成能力减低的影响)和血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)水平却是增高的(肝硬化过程中常伴内皮损伤)，所以肝硬化时的抗凝、纤溶能力其实比促凝能力(FⅧ和vWF升高)减少得更多，导致止血平衡向促凝系统倾斜，从而使肝硬化反而成为一种高凝状态[2]。

图1 生理止血过程中促凝系统(内皮细胞、血小板、凝血因子)和抗凝系统、纤溶系统达成的精密平衡

从肝硬化止血系统改变的特点可以看出，准确地判断体内是出血状态还是高凝状态，必须建立在对止血过程3个系统完整评价的基础之上。3个系统目前可提供的检测试验见表1，从中可见目前国内临床实验室对完整止血系统检测的能力还非常有限；积极推进止血系统检测而不只是“凝血试验”PT和APTT的检测，对临床出血与血栓性疾病的恰当诊治和临床实验室业务能力提升有重要意义 。

表1 止血系统的检测试验

注：vWF，血管性血友病因子；PT，凝血酶原时间；APTT，活化部分凝血活酶时间；TT，凝血酶时间；TAT，凝血酶-抗凝血酶复合物； tPA-PAI.C，组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂复合物；PIC，纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物；FM，纤维蛋白单体；FDP，纤维蛋白(原)降解产物； DD，D-二聚体。

2 抗栓治疗药物种类的增多对实验室监测提出多层次要求

近30年来，随着血栓形成机制及其危害研究的深入，抗血小板药物和抗凝药物的种类迅速增多；临床在使用这些药物的过程中，需要实验室提供包括抑制效应、药物浓度和药物基因组等多层次的检测要求(表2)，以满足安全、有效的目的。

抗血小板药物种类的增多为心血管疾病二级预防的个体化给药提供了条件。常规抗血小板治疗监测的获益虽然还缺乏足够的证据支持，但对发生临床不良事件的个体明确事件原因和调整给药方案有重要意义。但是目前不同血小板功能试验检验原理差异大、检测结果的重复性和可比性还存在很多问题，并且监测治疗的理想抑制区间也缺乏权威的推荐，所以临床实验室在选择抗血小板治疗监测方法和解释结果时还存在很大挑战[3]。

抗凝药物中的传统抗凝药物(华法林和普通肝素)需要密切地监测，而低分子肝素和新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班)由于稳定的药物代谢动力学一般不需监测。但当出现临床不良事件时，或在特殊人群(妊娠、儿童、肾功能衰竭、肿瘤)中使用时，实验室中常规反映凝血因子活性的试验或特异的监测试验常常对治疗方案的选择至关重要[4]；前者如PT、APTT、凝血酶时间(thrombin time，TT)可证明是否服药或药物过量,后者如稀释凝血酶时间(diluted thrombin time，dTT)、 Ecarin凝血时间(Ecarin clotting time，ECT)与达比加群，改良抗Ⅹa活性与利伐沙班有良好的剂量效应关系。因此，实验室必须尝试开展更多的相关检验项目以满足临床需求。

表2 抗栓药物的种类和监测试验

注：AA，花生四烯酸；ADP，腺苷二磷酸；GP，糖蛋白；PT-INR，凝血酶原时间的国际标准化比值；dTT，稀释凝血酶时间；ECT，Ecarin凝血时间；APTT，活化的部分凝血活酶时间。

3 少见止血系统异常导致的疾病需要特异的诊断试验

除了血小板、凝血因子缺陷导致的出血性疾病和抗凝蛋白、纤溶系统缺陷导致的易栓症，内皮功能障碍、免疫功能紊乱导致的出血或血栓病，或二者交织在一起的血栓性出血病被人们认识[5-7]。在阐明机制的基础上，已有了特异的诊断试验(表3)，这些疾病的诊断和鉴别诊断对很多危急的临床状态干预手段的正确选择有重要价值。

4 止血系统检测的质量和报告解释需要接受过专业培训的人员

止血系统的检测过程要求相对较高且结果解释复杂。一方面，检测止血系统的试验一般都要求使用2～4 h内的新鲜血浆，并且样本的采集要求(抗凝比例)、样本前处理(离心时间、速度)、试剂配制、定标、批号管理、参考区间设置都有繁复的规定，所以从事止血系统检测的技术人员必须经过严格的培训，才能保证检测结果的准确、可靠。另一方面，止血系统的检测试验之间存在复杂的关联，所以对检测结果的解释绝不能片面地只看一个试验或一次试验的结果；需将可获得的所有、多次的检测结果(甚至有时需结合生化、免疫、微生物的检测结果)与患者的具体临床情况结合在一起综合考虑才能给出恰当的解释；所以从事止血系统检测结果报告解释的人员应当同时具备良好的实验室专业能力和一定的临床医学能力，才能为临床提供关键有价值的信息，促进止血系统检测在临床的应用和推广。

表3 少见止血系统异常导致的疾病及其诊断

5 总结与展望

目前我国临床实验室止血系统检测与临床需求还存在比较大的距离，将“凝血检测”等同于“止血系统检测”的实验室还不在少数，未来抗栓治疗监测可能更是止血系统检测研究的热点和难点，而止血系统异常导致的少见疾病的诊断能力、检测能力以及检测结果的解读能力将成为临床实验室止血系统检测水平和发展速度的关键。

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10.13602/j.cnki.jcls.2017.12.01

军队后勤科研计划重点项目(BHJ16J011)。

王成彬，1961年生，男，主任医师，教授，博士，博士研究生导师，主要从事感染性炎症发生机制及实验室管理相关研究工作，E-mail：wangcb301@126.com。

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