中国与英国两家医院对急性创伤患者早期镇痛治疗比较

邹秋平 Paul Ransom Samuel Freeman 曾汉强 陈文正 李剑强

·论著·

中国与英国两家医院对急性创伤患者早期镇痛治疗比较

邹秋平1Paul Ransom2Samuel Freeman2曾汉强1陈文正1李剑强1

目的比较中国和英国对创伤患者早期镇痛治疗的方法和差异,以利于提高创伤患者的就诊体验及提高创伤的救治水平。方法回顾性收集英国布赖顿和苏塞克斯大学医院急诊科和东莞市人民医院急诊科2016年4月至2016年6月初步救治需要进抢救室的创伤患者的资料,比较两个不同医院急诊科使用止痛药物种类及比例、患者的救治过程中的疼痛评分、抢救成功率。结果两家医院的患者在年龄、性别比例、致伤原因、到达急诊科时GCS评分差异有统计学意义(P<0.05),但ISS评分差异无统计学意义(P>0.05)。布赖顿和苏赛克斯大学医院急诊创伤患者以四肢和骨盆损伤为主,东莞市人民医院急诊患者则以头颈部损伤为主。布赖顿和苏赛克斯大学医院急诊创伤患者院前及院内止痛药物使用比例高,常用止痛药物为扑热息痛、吗啡、氯胺酮、芬太尼；东莞市人民医院急诊创伤患者使用止痛药物比例低,院前未使用止痛药物,院内较常用止痛药物为曲马多、地佐辛、罗痛定、塞来昔布、洛芬待因。经过镇痛后,英国患者(布赖顿和苏赛克斯大学医院疼痛评分由5.37下降至2.68)疼痛评分下降较中国患者更为显著(东莞市人民医院疼痛评分由4.66下降至3.72)。两家医院的急诊患者病死率比较接近,布赖顿和苏赛克斯大学医院为3.5%,东莞市人民医院为3.6%。结论对创伤患者及时进行镇痛能明显降低患者的疼痛评分,改善患者的就医体验,更好体现对患者的人文关怀。

创伤; 镇痛; 损伤严重程度评分

急性疼痛是创伤患者早期最直接、最主要的症状。疼痛已经越来越被重视和认知,现代医学将其列为继呼吸、脉搏、血压和体温之后的第五大生命体征[1]。对创伤患者来说,疼痛是把双刃剑,一方面疼痛能提示创伤的严重程度和损伤的类型,另一方面,疼痛能导致更严重的并发症[2]。有时病情恶化会导致机体各系统功能失调、免疫力降低直至危及生命。在急诊科抢救的过程中,患者往往因为疼痛难以配合医护人员进行检查和治疗,进而直接危及到患者的生命。所以在急诊科,针对疼痛的处理是非常重要的一个环节。国外对创伤患者的止痛是非常重视的[3]。国内创伤外科医师对止痛药的特点了解不大全面,文献方面也很少有关于急性创伤患者的镇痛治疗报道。笔者有幸到英国进行访问学习,发现在英国的院前急救人员及急诊科医师非常重视对创伤患者急性疼痛的处理,现将两国两家医院的情况进行对比,希望能改变我们的观念,能更好地为患者服务,提高我们的创伤救治水平。

资料与方法

一、数据收集

1.英国数据收集:英国从1989年开始建立了创伤审计和研究网络(Trauma Audit and Research Network,TARN),目前它是欧洲最大的创伤登记系统,病例纳入标准需要满足下列标准之一:(1)入院20 d内死亡。(2)需要ICU治疗。(3)需要转到专科治疗。(4)在医院治疗超过3 d。我们通过英国的同事从该数据网络收集到2016年4月1日至2016年6月30日布赖顿和苏塞克斯大学医院急诊科相关患者的数据。符合入选条件的英国布赖顿和苏塞克斯大学医院急诊科患者172例,东莞市人民医院急诊科患者220例。布赖顿和苏塞克斯大学医院急诊科患者的年龄(57.0±24.0)岁、东莞市人民医院急诊科患者的年龄(41.1±18.9)岁,布赖顿和苏塞克斯大学医院急诊科患者的男女比例为52.9%∶47.1%,东莞市人民医院急诊科患者的男女比例为75.0%∶25.0%、布赖顿和苏塞克斯大学医院急诊科患者在损伤原因、到达急诊科时GCS评分差异有统计学意义,但ISS评分差异无统计学意义(表1)。

2.中国数据收集:由于国内、广东省内及东莞市内均没有建立资料比较齐全的创伤网络,所以我们收集了东莞市人民医院2016年4月1日至2016年6月30日的符合下列条件的创伤患者的相关数据:(1)生命体征不稳定、随时会发生生命危险的患者。(2)有可能导致肢体功能永久性障碍的患者。(3)需要紧急手术的患者。(4)需要到ICU或者专科进行治疗的患者。(5)根据患者病情的需要,留院观察需要超过3 d的患者。排除部分病情本身不需要继续观察、但不愿意离开医院的患者。对相关患者的一般情况、受伤原因、GCS和ISS评分、疼痛评分、在院前急救过程中和急诊科复苏室过程中使用止痛药物的情况、患者结局等进行登记和统计。对相关患者的一般情况、受伤原因、GCS和ISS评分、疼痛评分、在院前急救过程中和急诊科复苏室过程中使用止痛药物的情况、患者结局等进行登记和统计。

二、数据录入及统计分析

采用微软Excel 2007,数据分析采用统计学软件IBM SPSS 19.0,根据资料类别及研究目的采用t检验、χ2检验或非参数检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

布赖顿和苏赛克斯大学医院急诊患者以四肢和骨盆损伤为主,占53.0%,东莞市人民医院急诊患者则以头颈部损伤为主,占68.6%(表2)。布赖顿和苏赛克斯大学医院院前常用止痛药物为扑热息痛和吗啡,偶尔使用氯胺酮,院内常用止痛药物为吗啡和芬太尼。东莞市人民医院急诊患者院前未使用止痛药物,院内常用止痛药物为口服的洛芬待因和塞来昔布,局部注射罗哌卡因、肌注曲马多、地佐辛和罗痛定(表3，4)。布赖顿和苏赛克斯大学医院院前及院内使用止痛药物后患者疼痛均有好转,东莞市人民医院由于使用止痛药物比例少,即使止痛后,患者疼痛评分仍较高(表5)。

两家医院的急诊患者死亡率比较接近,布赖顿和苏赛克斯大学医院为3.5%,东莞市人民医院为3.6%(表6)。

两组患者年龄、男女比例、损伤原因、到达急诊科时GCS评分差异有统计学意义,但ISS评分差异无统计学意义。见表1。

布赖顿和苏赛克斯大学医院急诊患者以四肢和骨盆损伤为主,东莞市人民医院急诊患者则以头颈部损伤为主。见表2。

表1 两家医院患者一般情况比较及GCS、ISS评分比较

注：括号内数值为百分比

表2 损伤部位分布情况

注：括号内数值为百分比

表3 布赖顿和苏赛克斯大学医院院前和院内止痛药物使用情况(例)

注:括号内数值为百分比

表4 东莞市人民医院院前院内止痛药使用情况(例)

注：括号内数值为百分比

表5 患者疼痛评分比较

表6 创伤患者结局情况(例)

注：括号内数值为百分比

讨 论

两组数据结果显示国内创伤患者早期镇痛较少使用,诊断明确前止痛药物在东莞市人民医院院甚至整个中国的使用都比较少,主要原因如下:(1)担心掩盖病情导致误诊。(2)怕导致患者成瘾或者导致一些过去有吸毒史的患者复吸,存在一定的法律风险,有受到法律牵连的可能。(3)国家对止痛类药物管控严格,部分药物的使用时需要复印、签署较多资料,需要和患方谈话沟通,占用医生较多时间和精力,让医师觉得麻烦。(4)担心药物的副作用,对部分患者既往病史不了解,部分药物对呼吸和循环有影响。

国内外两家医院对急性创伤止痛药的区别:欧洲国家重视对疼痛的处理,在院前就开始使用止痛药物[4],在急诊科对创伤患者进行疼痛管理也是一个需要研究和培训的课题[5],对合并胸部损伤的多发伤患者国外有推荐使用氯胺酮的报道[6]。布赖顿和苏塞克斯大学医院对于急性创伤的止痛,常常通过肌肉注射或者静脉注射。常用的全身性镇痛药物为扑热息痛和吗啡,甚至有部分患者使用芬太尼。东莞市人民医院对创伤的急性镇痛使用比较慎重,而且大多数是在诊断明确后才进行使用。常用肌肉注射药物有罗通定、曲马多、地佐辛,没有使用静脉注射的止痛药,也没有使用杜冷丁这样的药物。

急性镇痛的效果及是否对患者的诊断有影响:对英国部分创伤患者,即使部分用强力止痛如芬太尼的患者,也不能达到完全的止痛效果。药物的止痛效果与患者创伤的严重程度、既往有无使用止痛药物、患者的体质等都有一定的关系。笔者也观察到,即使英国的患者使用了止痛药物,但是对受伤部位进行触诊时,患者的疼痛感仍然明显。所以，对创伤患者使用镇痛药物,只有我们定时查房时认真查体,并不存在理论上因为止痛药造成漏诊的可能性。英国的创伤患者的早期常规检查中包括腹部CT及增强扫描,而且床边彩超可以随时由临床医师所用。而东莞市人民医院对CT等大型昂贵设备的使用及增强CT扫描有所限制,急诊科也没有配备床边彩超设备。国内医师都没有要求会掌握使用彩超等设备。

创伤性疼痛对生理的影响及两家医院科室使用情况差异原因分析:急性创伤疼痛由组织损伤引起,可引起应激反应,可造成伤员焦虑烦躁,剧痛可兴奋交感神经,对伴有高血压、冠脉供血不足的患者极为不利,剧烈的深部疼痛有时可引起交感神经和副交感神经功能紊乱,使血压下降、脉率减慢,甚至发生休克。另外,胸腹部创伤导致的疼痛还影响呼吸,疼痛会导致患者呼吸浅快,肺活量、潮气量和功能残气量均降低,肺泡/通气比值下降,易产生低氧血症。急性疼痛诱发的应激反应可改变血液黏稠度,使血小板黏附功能增强,纤溶功能降低,使机体处于一种高凝状态,促进血栓形成。英国急诊常用的吗啡、芬太尼、可待因等虽然具有成瘾性,但仅用于急性创伤剧痛的患者,符合条件的患者都能得到相应的止痛药物治疗,只要符合指南,相应的医务人员不用承担任何法律风险,也没有繁琐的程序。而国内由于担忧成瘾和药物滥用,所以临床上使用该类药物时非常不方便,通常需要复印病历、患者身份证、诊断证明、与患者及家属谈话并签署知情同意书、开专门的麻醉药品处方。对于繁忙的、争分夺秒抢救患者的急诊科医师来说,完成和收集这些资料是一件耗费时间和精力的工作,这也是导致国内创伤患者急性止痛效果差、对患者人文关怀不够的原因。

及时止痛不造成误诊漏诊的原因分析:英国的创伤患者在院前就已经进行镇痛,到达院内后,即使在没有明确诊断的情况下,如果患者疼痛,仍然使用止痛药物,与其全面、及时的检查是分不开的。(1)符合进入创伤程序的患者,都会进行头、颈、胸、腹的CT平扫加腹部的CT增强扫描,而且使用的是非常先进的CT检查设备,扫描快速,成像清晰。(2)急诊科床边配备彩超设备,随时可以进行胸腹部超声检查。而国内担心使用止痛药后影响病情的观察和诊断,与急诊医疗设备资源不足,如CT设备不够先进、腹部增强CT扫描不是常规项目、没有随时可以使用的床边超声设备,而且临床医师大多没有经过超声培训,不能自己使用该设备。另外,医师还需要考虑患者的经济状况、避免发生医疗纠纷等医疗以外的因素有关。

两家医院虽然在患者的年龄、性别比例、损伤原因方面有明显差异,但ISS评分方面具有可比性,所以在患者的抢救成功率方面仍然是具有一定的可比性。但在其他方面的比较只能采用描述性统计或者采用组内前后的对比,从理论上来说,老年患者由于各个器官系统功能比年轻人有所下降,耐受力更差,在相似的损伤程度情况下,更容易器官功能不全甚至死亡,但两组患者的死亡率无明显差异,或许及时进行止痛也是提高抢救成功率的原因之一。另外,及时关注患者的就医体验,及时止痛,也说明英国非常重视人文关怀。随着国内老龄化的趋势越来越明显,及时选择性吸收英国相关的医疗经验及技术,及时调整关于急性创伤患者应用吗啡等镇痛药方面的限制政策作出相应调整应该是非常有必要的。

1 Campbell JN.The fifth vital sign revisited[J].Pain,2016,157(1):3-4.

2 Ahmadi A,Bazargan-Hejazi S, Heidari Zadie Z,et al.Pain management in trauma:A review study[J].J Inj Violence Res,2016,8(2):89-98.

3 Spilman SK,Lechtenberg GT,Hahn KD,et al.Is pain really undertreated? Challenges of addressing pain in trauma patients during prehospital transport and trauma resuscitation[J].Injury,2016,47(9):2018-2024.

4 Hebsgaard S,Mannering A,Zwisler ST.Assessment of acute pain in trauma-A retrospective prehospital evaluation[J].J Opioid Manag,2016,12(5):347-353.

5 Masoudi Alavi N,Aboutalebi MS,Sadat Z.Pain management of trauma patients in the emergency department:a study in a public hospital in Iran[J].Int Emerg Nurs,2016,S1755-599X(16)30169-30170.

6 Losing AK,Jones JM,Keric A,et al.Ketamine infusion therapy as an alternative pain control strategy in patients with multi-trauma including rib fracture;case report and literature review[J].Bull Emerg Trauma,2016,4(3):165-169.

ComparisonofpainreliefforacutetraumaticpatientsatearlystagebetweentwohospitalsinChinaandtheUK

ZouQiuping1,PaulRansom2,SamuelFreeman2,ZengHanqiang1,ChenWenzheng1,LiJianqiang1.

1EmergencySurgery,DongguanPeople’sHospital,Dongguan523059,China;2EmergencyDepartment,BrightonandSussexUniversityHospitalAccidentandtheUK

ZouQiuping,Email:zouqiuping88@126.com;PaulRansom,Email:pransom@mistral.co.uk

ObjectiveTo compare pain relief treatments for traumatic patients at the early stage between two hospitals in China and the UK, and to improve the experience of patients and treatment level.MethodsReview of data collected from emergency departments of Britain’s Brighton and Sussex University hospital and Dongguan People’s Hospital from April 2016 to June 2016 at the beginning of trauma patient treatment need to step into the resuscitation room in accident and emergency department, and to compare of the type and proportion pain medications, the pain score in trement, the success rate of rescue in two hospitals.ResultsThere was no significant difference in ISS score between the two hospitals (P>0.05), but there were significant differences in age, gender ratio, cause of injury, and GCS score in emergency department in two hospitals (P<0.05). Trauma patients with limbs and pelvic injury was common in Brighton and Sussex University hospital emergency department, and patients with head and neck injuries was common in Dongguan People’s Hospital emergency department. A high proportion of using analgesic drugs in pre-hospital and in-hospital trauma patients was observed in emergency department of Brighton and Sussex University hospital, and common analgesic drugs were paracetamol, morphine, ketamine and fentanyl. A low proportion of using analgesic drugs in in pre-hospital and in-hospital trauma patients was observed in emergency department of Dongguan People’s Hospital, and common analgesic drugs were dezocine and tramadol Rotundine, celecoxib, Lo Finn Den. After analgesia, pain index of patients in Brighton and Sussex University hospital was significantly lower than that ofDongguan People’s Hospital.ConclusionFor patients with trauma Analgesia for trauma patients in a timely manner can significantly reduce the pain score of patients, improve the patient’s medical experience, reflect the humanistic care of patients.

Trauma; Analgesia; Injury severity score

邹晓东,冷俊岭,潘刚,等.马拉松运动性中暑患者心肌损害与炎症反应的关系[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(3):-.[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(3):147-151.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.03.006

523059 东莞市人民医院急诊外科1;英国布赖顿和苏塞克斯大学医院急诊科2

邹秋平,Email:zouqiuping88@126.com;Paul Ransom,Email:pransom@mistral.co.uk

2017-04-04)

(本文编辑:李建忠)