严重烧伤事故批量患者的救治

曹胜军 王凌峰 巴特 荣志东 胡国林 周彪 李全

·论著·

严重烧伤事故批量患者的救治

曹胜军 王凌峰 巴特 荣志东 胡国林 周彪 李全

目的探讨群体烧伤救治和急救流程模式。方法回顾性分析2008年至2015年内蒙古医科大学第三附属医院收治的群体烧伤68例患者的治疗,其中，男性62例,女性6例；年龄21.4～62.1岁,平均(36.5±5.6)岁。烧伤面积2%～98% TBSA。受伤至入院时间均<8 h,对治疗效果进行总结分析。结果68例患者治愈67例,死亡1例,治愈率98.5%。从总指挥下达抢救命令至各个组人员就位平均时间8.8 min,分流组平均接诊时间4.5 min,专科抢救开始平均18.6 min,重症烧伤患者平均深静脉通路建立时间约11.3 min。结论通过实施群体烧伤急救模式,建立完善的组织指挥机构、合理的抢救流程、充分利用整个医院的医护和后勤保障资源,使烧伤患者获得科学合理的院前急救分流和治疗。

群体烧伤； 院前急救； 严重烧伤急救

群体烧伤是指一次烧伤事件中的患者数量达10人及以上[1],原因主要有工业事故、自然灾害、城市居民火灾、恐怖袭击引起的火灾等。特点是受伤人数多,伤情复杂,常常合并复合伤,救治困难,多经初级转运为主,缺乏有效的液体复苏及创面处理[2]。处置不好会造成人民群众人身安全的巨大损失,影响社会稳定。群体伤患者要得到最及时有效的治疗就需要科学合理的组织流程[3]。因此,笔者回顾性分析了内蒙古医科大学第三附属医院对群体烧伤的治疗以及在院前急救应急预案建立、组织形式、抢救流程、人员物质调配、患者分流等方面的经验教训,为处置群体烧伤事故提供借鉴。

资料与方法

一、一般资料

纳入2008年至2015年间内蒙古医科大学第三附属医院共收治群体烧伤69例患者,其中，男性62例,女性6例；年龄21.4～62.1岁,平均(36.5±5.6)岁。烧伤面积介于2%～98% TBSA,特重度烧伤患者27例,合并复合伤患者9例,中度吸入性损伤患者21例。其中4批次为事故现场直接转运到医院,入院前未予液体复苏,1批次是经当地基层医院救护车转运,转运的同时给予了液体复苏。受伤至入院时间均<8 h。各批次烧伤患者的一般资料情况见表1,复合伤情况见表2。

表1 烧伤患者一般资料(例)

表2 复合伤情况(例)

二、治疗方法

1.科学合理的分诊:伤员转送至医院后,由待命的烧伤科技术骨干依据伤员的烧伤的面积、深度、复合伤情况、有无特殊原因的烧伤及中毒进行伤情评估。评估完毕后对患者进行登记编号、手腕标记、安排病区,并立即送至病房,做到先重后轻。送入病房的患者立即由各烧伤科抢救小组接诊,并再次检伤。

2.液体复苏:患者入院后应快速建立补液通道,轻、中度烧患者选择外周静脉,重度、特重度烧患者选择中心静脉,并且要给予严密的生命体征及尿量监测。补液量按第三军医大学公式计算[4],对于烧伤面积特别大、深度特别深的或者伴有复合伤的患者补液量宜加大,并应提高胶体占比。轻、中度烧伤患者补液速度不宜过快,严重烧伤患者应在严密监控下快速补液,同时尽早应用抗氧化剂和有利于调整微循环功能的药物等,以增强抗休克的效果。

3.吸入性损伤的早期诊断和治疗:严重烧伤事故中的患者常常合并吸入性损伤或中毒,引起气道梗阻和缺氧,应根据症状结合病史快速诊断,及时治疗。对于已有窒息或有严重吸入性损伤的患者应立即行气管插管或切开,以解除梗阻。中、重度吸入性损伤者应及时行气管切开,给予清理气道、吸氧、呼吸道雾化及灌洗等措施。对解除梗阻仍有缺氧患者应给予呼吸机辅助呼吸。对于一氧化碳中毒患者及时进行氧疗。

4.创面处理:化学品烧伤的创面要尽快给予流动的水冲洗或者使用中和剂,防止损伤进一步加剧。对于轻、中度烧伤的非化学品烧伤患者创面可暂不予处理,以便腾出时间安置患者,待患者安置妥当后由专科医师清创,并根据烧伤的部位和深度给予进一步的包扎、暴露疗法或植皮术。对于重度、特重度烧伤患者，污染不重或污染较重经简单处理后的创面,应用无菌或洁净的治疗巾、床单等保护创面,防止继续污染和避免再次损伤,待休克稳定后及时清创,创面采用暴露治疗。躯干或四肢的环行Ⅲ度烧伤创面影响胸廓运动或肢体循环,应予切开减张。在渡过休克期患者病情稳定后应及早有计划的分批削切痂,根据创面的大小、部位、供皮区情况采用合适的植皮方式,要选用适宜的皮肤覆盖物,有效覆盖术区。

5.感染的防治:大面积烧伤破坏了皮肤的屏障功能,同时免疫功能受到抑制,较容易发生感染。控制感染的关键措施是确保患者平稳度过休克期、正确的处理创面、防治并发症、保护肠黏膜防止肠源性感染、根据抗生素使用原则合理使用抗生素。另外,严格的消毒隔尤为重要,严重烧伤患者使用单独的病房,换药时严格遵守无菌原则,各管床医师尽量减少去其他患者的房间,做好手卫生,可避免不同患者交叉感染。严重烧伤患者发生感染后,要根据细菌培养结果使用高效广谱抗生素,手术切除创面坏死组织,尽快封闭创面,营养支持及免疫治疗。近年连续肾脏替代疗法的应用明显提高了烧伤感染的治愈率。

6.早期胃肠营养,保护肠道功能:严重烧伤患者的营养支持以肠内营养为佳,静脉营养为辅。营养补充量按第三军医大学的计算公式计算。患者在休克期以静脉营养提供能量,同时要进少量水或者肠内营养液,不能口服者应留置胃管或鼻肠管,先小剂量开始,待肠道适应后逐渐增加。渡过休克期后可添加流食,至伤后1周营养供应最好以全胃肠内营养为主,辅以静脉营养。早期肠道营养除供应能量外的另一个目的改善肠道血供,促进肠黏膜上皮细胞的成熟,改善肠道的屏障功能,防治内源性感染。在休克早期添加谷氨酰胺可有效的改善肠黏膜的功能。

三、观察指标

患者的预后：各抢救组人员就位时间；分流组接诊时间；专科抢救开始时间；重症烧伤患者深静脉通路建立时间。

结 果

收治的5批次68例患者,治愈67例,死亡1例(全身烧伤98%,Ⅲ°,由于自体皮不足,治疗45 d后死于脓毒血症),治愈率98.5%。通过对急救流程的研究分析,从总指挥下达抢救命令至各个组人员就位平均时间8.8 min,分流组平均接诊时间4.5 min,专科抢救开始平均18.6 min,重症烧伤患者平均深静脉通路建立时间约11.3 min。30例吸入性损伤患者中,院前即行气管切开者为8例,无因吸入性损伤致死者,急诊硬膜外血肿清除术1人、手法复位石膏固定2人。

讨 论

一、围绕抢救流程制定科学合理的急救预案

科学合理的急救预案是保证抢救成功的关键。完善的急救救援机制可以在最短的时间内调动医院的资源,保证抢救工作有序开展。应定期演练急救预案,评估流程中的各个环节,使应急预案不断完善。笔者单位根据医院的综合实力和烧伤科救治能力制定了严重烧伤事故中批量伤员的院前急救预案:(1)组织结构:以院领导为总指挥,下设救治组、患者分流组、人员调配组、物资保障组。(2)工作职责:总指挥负责总的指挥、协调及联络工作,并将伤情和救治情况汇总,并向上级卫生主管部门和媒体沟通。救治组主要由烧伤科医护人员组成,负责患者的救治。救治组的组长应由烧伤专科主任担任,负责制定总的抢救治疗方案和严重烧伤患者的个体化治疗方案。科主任要在第一时间内将科内现有的医护人员分为一个或多个重症抢救小组和轻症治疗小组,每个治疗小组至少有1名技术骨干担任小组长。重症抢救小组的数量随重度烧伤患者的数量而定,每个重症抢救小组负责1～2例重度患者的救治。轻症治疗小组负责中度以下烧伤患者的救治。科主任在分组的同时向急诊科派遣技术骨干人员到急诊科(派遣的人员可以是各小组的组长或科主任本人),协助急诊科进行进行检伤、初诊、分诊病患。患者分流组主要由急诊科医护人员组成,在烧伤科技术骨干医生的指导下对接诊的患者进行检诊与分诊。人员调配组由医务科和护理部组成,负责从各个科室调配医护人员支援分流和救治工作。物资保障组由后勤、药学、器械、血库人员组成,负责抢救物资供应。(3)急救流程:当有救治任务发生时,总指挥要立即启动应急预案,迅速了解事故原因、伤员情况,向各组下达救治任务。救治组要根据了解到的致伤原因、伤员数量、伤情情况制定所需要的人员和抢救物资计划,并向总指挥汇报。救治组成员分组流水作业,分工协作。各组根据计划各司其职,在最快时间将人员、物资准备到位。当发生灾难性群体事件,超出了医院救治能力时,总指挥要向上级卫生主管部门汇报,经上级卫生主管部门协调后,组织伤员向其它医疗救治中心的二次后送转院,或从邻近的烧伤救治中心调派支援团队。

二、救治组是急救的核心

围绕着救治组救治对人员和物资的需要,总指挥统筹兼顾协调其他各组配合,最大化的利用医院的资源。在组建救治组时,医护人员要新老搭配,合理分工。抢救过程中,既要保证重症患者的抢救,又不能忽视轻度患者的处理,做到轻重兼顾。作为救治组组长的烧伤专科主任要从全局看问题,以利于伤员得到更好地救治为原则,第一时间了解伤情,制定急救计划和所需要的人员、设备、药品等,汇报总指挥进行调度。

三、强调技术力量前伸[4]

将烧伤专科技术力量前伸到急诊科甚至是事故现场,对伤员进行伤情评估、分类,协助现场或分流组的分流和急救,迅速准确地向医院总指挥汇报事故情况,为收治医院做好人力、物力资源的准备奠定基础。还要对危重伤员现场进行液体复苏,对有窒息可能的患者应立即气管切开保证通气,按伤情轻重决定后送方式、时间及转运途中注意事项。

四、强调多学科的协作

导致群体伤事故各不相同,引起的并发症多种多样,比如燃烧性事故易发生吸入性损伤、爆炸性事故易发生爆震伤和脑外伤、坍塌性事故已发生骨折等,因此需要相关科室排除技术力量协助分流,使分流工作更加科学合理,避免出新分诊错误的情况发生。对严重复合伤需要急诊处理的,要立即开展治疗措施。

五、分流与转运

当发生的群体烧伤的伤员较多,超出本烧伤专科的救治能力时,需要二次分流与转运。首先要评估每一位伤员的伤情,判断伤员的耐受力选择合适的伤员。并根据可能出现的病情变化配备足够的医务人员、医药、器械及仪器[5]。选择合适的交通工具后送,做到迅速高效,确保患者在后送途中也可以得到复苏并做好记录。对于有吸入性损伤或头面部有深度烧伤的伤员,应该先预防性气管切开,以免转运途中发生窒息。

本研究结果显示,从总指挥下达抢救命令至各个组人员就位准备、分流组接诊分诊、开始专科抢救的时间均较短,与国内先进水平相当[7]。病人的治愈率接近全国先进水平[8]。

六、加强区域群体烧伤救治网络建设

目前的应急预案对处理一般的群体烧伤事件尚可完成救治任务,但面对灾难性群体烧伤事件时则能力不足[6]。因此,希望政府应加大投入力度,根据群体烧伤的救治经验[7]和国际上群体烧伤应急预案[8],建立切实可行的地区级的群体烧伤救治网络。不仅要在各地市级行政中心选择最具有烧伤治疗专科优势的三级医院建立烧伤综合救治中心,还要加强应急响应单位人员烧伤急救知识的培训和信息共享平台的建设,确保伤员在现场可以得到科学合理、迅速高效的转运救治和信息沟通。要在各二级医院建立具有烧伤早期处置、急救分流能力的分诊中心,并具有救治轻度烧伤病人的能力。通过多层面烧伤救治网络的建设,在面对突发的群体烧伤事件时,可以最大限度的利用整个地区的资源挽救患者的生命。

综上所述,通过实施群体烧伤急救模式,建立完善的组织指挥机构、合理的抢救流程,充分利用整个医院的医护和后勤保障资源,使烧伤患者获得科学合理的院前急救分流和治疗,获得良好的治疗效果。

1 韩春茂,付小兵,夏照帆,等.群体烧/创伤应急救治杭州预案(2016版)[J].中华烧伤杂志,2016,32(2):65-66.

2 柴家科,盛志勇.建立成批烧创伤急救体系,提高平战时救治能力[J].解放军医学杂志,2007,32(12):1201-1204.

3 柴家科,郭渝成,刘国云,等.一批35例烧伤伤员远程转运组织工作的成功经验[J].解放军医学杂志,2007,32(12):1206.

4 Ingrassia PL,Prato F,Geddo A,et al.Evaluation of medical management during a mass casualty incident exercise:aIl objective assessment tool to enhance direct observation[J].J Emerg Med,2010,39(5):629-636.

5 岱峰,柴家科,申传安,等.特大成批危重烧伤患者35例的成功救治经验[J]. 解放军医学杂志,2007, 32(12):1210-1213.

6 ABA Board of Trustees,Committee on Organization and Delivery of Burn Care.Disaster management and the ABA Plan[J].J Burn Care Rehabil,2005,26(2):102-106．

7 韩春茂,胡行.再论群体烧伤的救治策略[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2015,10(3):11-15.

8 Potin M,Sénéchaud C,Carsin H,et al.Fauville Mass casualty incidents with multiple burn victims:Rationale for a Swiss burn plan[J].Burns:journal of the International Society for Burn Injuries,2010,36(6):741-50.

Treatmentofmasscasualtyinsevereburnaccident

CaoShengjun,WangLingfeng,BaTe,RongZhidong,HuGuolin,ZhouBiao,LiQuan.

TheThirdHospitalAffiliatedtoInnerMongoliaMedicalUniversity,BurnResearchInstituteofInnerMongolia,Baotou014010,China

WangLingfeng,Email:wlf7413@vip.sina.com

ObjectiveTo explore treatment of burns and the model of emergency rescue for mass burn accident.MethodsRetrospectively analyzed 68 cases of burn patients treated were treated with emergency rescuing mode for mass burns in our hospital from 2008 to 2015. Among them, 62 patients were male and 6 patients were female. Mean age of the patients was 36.5±5.6 years (range from21.4 to 62.1 years). TBSA ranged from 2% to98%. The prehospital time was less than 8 h. The treatment effect was analyzed.ResultsIn 68 cases, 67 cases were cured, 1 cases died. The cure rate is 98.5%. The average start-up time of every rescue group in place was 8.8 min. The average reception time of shunt group was 4.5 min. The average start-up time of burn specialist rescue was 18.65 min. The average time of deep vein puncturing was 11.3 min.ConclusionsThrough the implementation of emergency rescuing mode in mass burns, burn patients got a scientific and reasonable prehospital triage and treatment.

Mass burns; Prehospital care; Emergency treatment of severe burn

许悦.浅谈突发公共事件中心理救援的相关问题[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(3):140-142.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.03.004

014010 包头,内蒙古医科大学第三附属医院,内蒙古烧伤医学研究所

王凌峰,Email:wlf7413@vip.sina.com

2017-03-02)

(本文编辑:徐冰心)