经皮椎体后凸成形术中骨水泥渗漏的相关因素分析

姜 潇, 陈方民, 张西兵, 宋钦勇, 王春晓, 谭江威

·临床论著·

经皮椎体后凸成形术中骨水泥渗漏的相关因素分析

姜 潇1, 陈方民2, 张西兵1, 宋钦勇1, 王春晓1, 谭江威1

目的探讨经皮椎体后凸成形术(PKP)中影响骨水泥渗漏的相关因素。方法对193例骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)患者(269椎)行PKP治疗。对可能影响骨水泥渗漏的因素进行单变量及多变量分析。根据影像学检查将骨折类型分为：N型9椎(3.3%)，A型180椎(66.9%)，E型25椎(9.3%)，H型39椎(14.5%)，K型16椎(5.9%)。根据椎体压缩程度分为：轻度压缩188椎(69.9%)，中度压缩54椎(20.1%)，重度压缩27椎(10.0%)。结果175椎(65.0%)发生骨水泥渗漏，其中椎基静脉型(74椎，42.3%)和节段静脉型(70椎，40%)发生率较高，皮质缺损型(34椎，19.4%)和椎间盘内渗漏型(58椎，33.1%)发生率较低。单变量分析结果显示，骨折类型及椎体压缩程度与骨水泥渗漏有明显的相关性(P<0.05)。多变量分析结果显示，对于节段静脉型渗漏，椎体压缩程度是重要的保护因素，而对于皮质缺损型和椎间盘内渗漏型渗漏，骨折类型及椎体压缩程度都是重要的影响因素(P<0.05)。结论骨折类型和椎体压缩程度是骨水泥渗漏的重要影响因素。

骨质疏松性椎体压缩骨折;椎体后凸成形术;骨水泥渗漏;防治

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)是骨质疏松症后继发的常见疾病，经皮椎体后凸成形术(PKP)为目前临床治疗OVCF的微创手术方法，术中应用骨水泥快速恢复椎体的刚度和强度，重建稳定性，增强椎体负荷能力并减轻患者疼痛，提高患者的生活质量，但骨水泥渗漏为该手术的常见并发症。2016年1月～2017年2月，我科对193例OVCF患者(269椎)行PKP治疗，本研究对患者资料进行分析，探讨骨水泥渗漏类型的危险因素，报道如下。

图1 骨折类型 A. N型(无明显骨折线)；B. A型(前侧壁骨折线)；C. E型(终板骨折线)；D. H型(前侧壁骨折线伴终板骨折线)；E. K型(Kummell病)

1 材料与方法

1.1病例资料本组193例(269椎)，男39例，女154例，年龄46～95(71.0±9.8)岁。单节段138例，2个节段38例，3个节段13例，4个节段4例。患者均经1～4周保守治疗疼痛不缓解而行手术治疗。患者对手术知情并签署知情同意书。

1.2影像学检查及分类患者术前均行X线、CT及MRI检查，明确骨折的节段、性质及类型。骨折在MRI上T1加权像显示为低信号，在T2加权及T2压脂像显示为高信号，CT多可见椎体有明显骨折线。由有经验的脊柱外科医师术前根据CT进行骨折的形态学分析对骨折的部位进行分类，分为5种骨折类型：N型(无明显骨折线)9椎(3.3%)，A型(前侧壁骨折线)180椎(66.9%)，E型(终板骨折线)25椎(9.3%)，H型(前侧壁骨折线伴终板骨折线)39椎(14.5%)，K型(Kummell病)16椎(5.9%)；见图1。根据侧位X线片将各个椎体的前壁高度与后壁高度进行比例数据分析，分为3类：轻度压缩(<25%)188椎(69.9%)，中度压缩(25%～40%)54椎(20.1%)，重度压缩(>40%)27椎(10.0%)。根据MRI判断骨折的椎体数目，避免遗漏骨折的椎体。根据术后CT检查将骨水泥渗漏分为4种类型：B型(椎基静脉型)，S型(节段静脉型)，C型(皮质缺损型)，D型(椎间盘内渗漏型)，将不渗漏到椎间盘内的椎体外渗漏定义为C型[1]。

1.3治疗方法手术均由有经验的同一组脊柱外科医师进行。使用利多卡因进行局部麻醉。采用单侧椎弓根入路，术中即时进行C臂机透视，当在侧位上穿刺针到达椎体后缘时，正位上到达椎弓根内壁，显示为进针角度及方向正确。继续进针2～3 mm，拔出穿刺针芯，在套筒内放入钻头，在侧位透视下钻入钻头至椎体前1/3处，取出钻头，并在此通道内放入撑开器，对伤椎进行360°撑开，使椎体内形成一个空腔。取出撑开器并进行骨水泥的混合，在混合2 min后，骨水泥处于牙膏状时开始将其使用螺旋推注器分次注入撑开的椎体内，并在过程中进行侧位透视，实时观察骨水泥的分布及弥散情况，及时进行术中的调整处理，确保水泥在所有病例中实现满意的形态分布。除非在手术侧位透视中发现严重的渗漏，否则当骨水泥实现伤椎上下终板的完全填充时停止注射。每椎骨水泥的注射量为3.5～17(9.9±2.8)ml。患者术后2 h可以下地正常行走，术后第2天出院。患者在术后第1天行X线及CT检查进行评估。

1.4统计学处理使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。应用单变量的logistic回归分析判断年龄、性别、骨折形态、椎体压缩程度、骨折椎体的数目等因素与骨水泥渗漏发生的相关性，并用多变量logistic回归分析判断骨水泥渗漏发生的独立因素。

2 结果

2.1单因素分析术后175椎(65.0%)发生骨水泥渗漏， 94椎没有发生骨水泥渗漏。术后CT显示4种渗漏的发生率分别为B型(74椎，42.3%)，S型(70椎，40%)，C型(34椎，19.4%)和D型(58椎，33.1%)，见图2。运用单变量分析评估临床及影像学特点对骨水泥渗漏率的影响，结果显示，年龄、性别及治疗椎体数目与骨水泥渗漏无明显相关性(P>0.05)，但骨折类型和椎体压缩程度与骨水泥渗漏有明显相关性(P<0.05)，见表1。

2.2多因素分析在对上述因素进行单变量分析后，我们对术前不同的骨折类型与椎体压缩程度和术后的4种不同渗漏类型进行了多变量logistic回归分析，以明确各种影像学因素和各种类型渗漏的关联性。骨折类型是一个主要的影响因素，结果表明：E型骨折与D型渗漏有明显相关性(P<0.05)，A型骨折与C型渗漏有明显相关性(P<0.05)，H型骨折发生时D型及C型渗漏均增高。椎体压缩程度是另一个重要的影响因素，研究中发现椎体压缩程度与D型、S型渗漏有明显相关性(P<0.05)，见表2。

图2骨水泥渗漏分型，箭头所指为骨水泥渗漏部位A.B型(椎基静脉型)；B.S型(节段静脉型)；C.C型(皮质缺损型)；D.D型(椎间盘内渗漏型)

表1 单变量logistic分析结果

表2 多变量logistic分析结果

3 讨论

3.1骨水泥渗漏的诊断目前已经认为CT是判断骨水泥渗漏的金标准，正、侧位X线片及术中C臂机透视不能准确地判断骨水泥的渗漏情况。Yeom et al(2003年)研究发现，93%的B型渗漏及86%的S型渗漏在正、侧位X线片上无法做出准确判断，导致对于有无渗漏做出错误的判断。鲁常胜 等[2]通过对146例行PKP患者观测发现，X线片不能准确观测有无椎管内渗漏发生，椎管内骨水泥渗漏最准确的诊断方法是术后CT检查。本研究常规术后第1天行CT检查评估有无骨水泥渗漏发生，发现PKP术后骨水泥渗漏率为65.0%。

3.2骨水泥渗漏的影响因素骨水泥渗漏是PKP最常见的并发症，一般情况下，骨水泥渗漏没有任何临床症状，但也有报道渗漏会导致严重的并发症[3-4]。Zhong et al[5]发现，行PKP后邻近节段的骨折与骨水泥渗漏相关，认为椎间盘内骨水泥渗漏是影响邻近节段骨折的独立危险因素。尽管在PKP中骨水泥渗漏概率较高，并且有较多的并发症，但是很少有系统的临床研究去探究骨水泥渗漏的影响因素。

3.2.1骨折类型 骨折类型是影响骨水泥渗漏的重要因素，由于骨折的发生，椎体的完整度破坏，椎体压缩程度越高，皮质及终板破坏概率越大[6]。骨水泥在操作期具有流动性，腔内的压力明显要高于椎体外[7]，也高于椎体内的静脉丛。因此骨水泥可以沿着骨折线流动到压力较低的椎体外[8]，也可以进入椎体静脉丛，导致渗漏的发生。E型骨折终板有明显的骨折线，水泥容易沿着骨折线进入椎间盘内，更容易出现D型渗漏；A型骨折渗漏则容易进入椎体外，出现C型渗漏；H型骨折椎体前壁及终板均可见骨折线，因此C型及D型渗漏均会增加；N型骨折由于椎体无明显骨折及破坏，椎体外渗漏的概率较低，而因椎体内静脉破坏较少，B型及S型出现渗漏的概率相应增加。可见椎体骨折的类型是骨水泥渗漏的重要影响因素。

3.2.2椎体压缩程度 椎体压缩程度对不同类型的骨水泥渗漏有着不同的影响。对于D型及C型渗漏，由于椎体的压缩程度高，可能终板或骨皮质的破坏严重，导致椎间盘内或椎体外渗漏的危险性大。对于节段静脉渗漏，椎体压缩程度有着相反的效果，随着椎体压缩程度的增加，对椎体静脉系统的破坏也增多，进而导致经由节段静脉渗漏的概率降低。Nieuwenhuijse et al[9]研究认为，对于S型渗漏，椎体压缩程度是一种保护因素，而对C型渗漏而言，压缩程度越高，渗漏率越高，椎体压缩程度与B型渗漏的发生率无明显关系。

3.2.3骨折类型和手术操作技巧 为了减少骨水泥渗漏的发生率，部分学者对术中操作技巧进行探索。Hoppe et al[10]在全身麻醉患者注射骨水泥前应用灌洗技术，降低椎体内压力，从而降低静脉渗漏及皮质缺损型渗漏的概率。本研究中对局麻患者进行了骨髓抽吸技术，该技术是对灌洗技术的改良，在局麻下骨髓灌洗会对患者产生明显的疼痛不适，而使用骨髓抽吸技术手术中不会由于灌洗出现明显疼痛，还可以明显降低渗漏的发生率。Weisskopf et al[7]通过分4次共注射6 ml骨水泥证明了椎体内和椎体外的压力差的增大会导致骨水泥渗漏增加。分次注射的方法可以明显降低椎体内压力的提升速度，从而降低渗漏的发生率，我们在手术中运用螺旋推注器进行分次注射，每次注射0.5～1 ml骨水泥，这样的方法可以明显减少渗漏发生。

CT评估为A型、E型、H型骨折时，应首先使用撑开器在骨折线附近实现充分而有效的撑开，手术中需要使螺旋推注器尖端到达骨折线附近，注入0.5 ml骨水泥，并在透视中观察到无明显骨水泥渗漏时，将尖端远离骨折线，在椎体的其它部位注射足量的骨水泥，在侧位透视中实现良好的填充，等待约2 min后，再次进入骨折线附近，继续注射骨水泥，直至实现整个椎体的良好填充。CT评估为N型骨折时，术前则需要借助MRI来选择手术的目标区，即T2加权像中最高信号的区域，手术需在目标区注射充分的骨水泥，从而实现疼痛的有效缓解。由于没有明显的骨折线，椎体外渗漏的概率会明显降低，但是容易出现静脉渗漏，需要使用扩张器对椎体进行充分的扩张，形成一个良好的空腔，并要充分使用骨髓抽吸技术，进一步降低椎体内压力，使椎体与椎体静脉的压力差进一步增大，注射水泥时压力不会增加的过快，降低进入静脉的概率。

3.2.4Kummell病 Kummell病在CT上多显示为伤椎内部形成空腔，并有部分硬化骨形成[11]。Wang et al[12]报道了伴有椎体内裂隙的椎体压缩骨折通过PKP的渗漏发生率为7.4%，椎体内存在空腔使注射的骨水泥分布更加均匀，减少了进入硬膜外静脉和节段静脉的骨水泥渗漏。本研究中也发现有Kummell病时，骨水泥渗漏的概率明显降低，并且在Kummell病中，不需要使用扩张器进行扩张，也可以实现良好的骨水泥形态填充。

3.2.5骨水泥黏度 目前骨水泥的黏度主要是由手术经验进行判断，没有明确的标准。Nieuwenhuijse et al[13]认为骨水泥的黏度是骨水泥渗漏发生的独立因素，并通过实验证明，和低黏度骨水泥相比，使用普通黏度骨水泥可以降低骨水泥的渗漏发生率。可以通过相关仪器测量，在术中及时确定骨水泥黏度，找到最佳的注射时间。

3.3本研究的局限由于本研究是一项回顾性分析，缺乏对相关手术方法改进后降低骨水泥渗漏率的对照分析。此外，我们缺乏客观地评估骨水泥黏度的指标，本研究中为混合2 min骨水泥处在牙膏状阶段开始注射。

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Relatedfactorsanalysisofthebonecementleakageinpercutaneouskyphoplasty

JIANGXiao,CHENFang-min,ZHANGXi-bing,SONGQin-yong,WANGChun-xiao,TANJiang-wei

(DeptofSpinalSurgery,YantaiAffiliatedHospitalofBinzhouMedicalUniversity,Yantai,Shandong264100,China)

ObjectiveTo analyze the related factors of bone cement leakage in percutaneous kyphoplasty (PKP).MethodsThe 193 consecutive patients (269 vertebrae) who underwent PKP for treatment of osteoporosis vertebral compression fracture. These factors may affect the occurrence of cement leakage were assessed by univariate and multivariate analysis. According to the imaging examination,the type of fracture was divided into 5 groups: type N 9 vertebrae (3.3%), type A 180 vertebrae (66.9%), type E 25 vertebrae (9.3%), type H 39 vertebrae(14.5%) and type K 16 vertebrae (5.9%). According to the degree of vertebral compression, the patients were divided into 3 groups: mild compression 188 vertebrae (69.9%), moderate compression 54 vertebrae (20.1%) and severe compression 27 vertebrae(10.0%).ResultsBone cement leakage was detected in 175 vertebrae (65.0%),of which the basivertebral vein (74 vertebrae, 42.3%) and the segmental vein (70 vertebrae, 40%) were the most common leakage, and cortical defect (34 vertebrae, 19.4%) and intradiscal leakage (58 vertebrae, 33.1%) were lower than above. Univariate analysis showed that the type of fracture and the degree of vertebral compression had statistical significance of cement leakage (P<0.05). The degree of vertebral compression was protective factor of the cement leakage in segmental vein leakage in multivariate analysis, and the type of fracture and the degree of vertebral compression both were important factors of cortical defect and intradiscal leakage (P<0.05).ConclusionsType of fracture and degree of vertebral compression are important factors of bone cement extravasation.

osteoporosis vertebral compression fractures;percutaneous kyphoplasty;bone cement leakage;preventive treatment

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.008

1滨州医学院烟台附属医院脊柱外科,山东 烟台 264100

2滨州医学院临床医学院,山东 烟台 264100

姜 潇,男,硕士生,主要从事脊柱外科研究,E-mail:hebeup@hotmail.com;

谭江威,男,主任医师,硕士生导师,通讯作者,主要从事脊柱外科研究,E-mail:tanjiangwei@aliyun.com

R 683.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0661-04

(接收日期：2017-09-26)