大圆肌转位修复重建大龄产瘫肩外展功能

阿不来提·阿不拉,任 鹏,买买提明·赛依提,艾合买提江·玉素甫

·临床论著·

大圆肌转位修复重建大龄产瘫肩外展功能

阿不来提·阿不拉,任 鹏,买买提明·赛依提,艾合买提江·玉素甫

目的探讨大圆肌转位修复重建大龄产瘫患者肩外展功能的临床疗效。方法采用大圆肌转位修复重建术治疗17例大龄产瘫后遗肩外展功能障碍的患者。结果17例均获得随访，时间10～62个月。术后6个月，Gilbert 分级1级2例，2级3例，3级5例，4级7例；Mallet 评分7～8 分3 例, 9～10 分4 例, 11～14 分10 例；肩关节外展活动度30°～90°。结论大圆肌转位是治疗大龄产瘫后遗肩关节内旋挛缩畸形和外展功能障碍的有效方法。

产瘫;肩外展;功能重建

产瘫在病因、病理、神经再生能力和功能恢复上具有特殊性,由于臂丛神经各部分损伤程度不同及神经再生不同步,导致后期肩关节内旋挛缩和外展、外旋功能受限的发生率较高,严重影响肩关节的功能。由于医疗条件与沿海发达地区相比较差，新疆尤其南疆地区产瘫发病率较高。2000年10月～2015年12月，我们采用大圆肌转位进行肩外展功能重建治疗17例大龄产瘫后遗症肩关节外展功能障碍患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组17例，男11例，女6例，年龄5～15岁。左侧9例，右侧8例。术前按Gibert分级法对肩外展及外旋进行评价：1级4例, 2级9例, 3级4 例。术前Mallet评分： 5～6分10例，7～8分6例，9～10分1例。均为全臂丛根性不全损伤,既往均已做过臂丛神经松解术,术后随访时间均超过1年,但肩、肘关节功能恢复不佳。术前大圆肌的肌力均在4级以上。

1.2手术方法全身麻醉，患者侧卧位。在腋后线至上臂后中线，取倒L形切口。切开皮肤及皮下组织，解剖并暴露四边孔，分离出大圆肌、背阔肌。游离大圆肌直至其止点，保护大圆肌中段血管神经蒂入肌点。在止点处将大圆肌与背阔肌的止点分离后，于止点处切断大圆肌。将大圆肌起止点移位于三角肌后侧部分起止点代肩外展。大圆肌止点与三角肌止点用3-0肌腱缝线作编结缝合。

1.3术后处理切口置负压引流24 h。术后保持肩关节外展150°、外旋30°、肘关节屈曲45°位,用高分子石膏或外展架支具固定6周。以后每间隔2周将上肢逐步放下,反复上下训练3次;并同时指导患者进行肩外展功能锻炼。并用Mallet评分法和Gibert分级法对肩外展及外旋进行评价。

2 结果

17 例均获得随访，时间10～62个月。术后6个月，Gilbert 分级1级2例，2级3例，3级5例，4级7例；Mallet 评分7～8 分3 例, 9～10 分4 例, 11～14 分10 例；肩关节外展活动度30°～90°。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1产瘫肩外展手术时机和手术方法选择产瘫是由于胎儿在分娩过程中因各种原因导致头肩分离作用引起的臂丛神经牵拉性损伤。臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较，受伤力相对较轻，多为部分损伤，伤处多保持神经连续性，神经再生能力强，同时臂丛损伤的严重程度与暴力程度和持续时间成正比，轻者可自行恢复，重者则需手术治疗，包括神经松解、神经移位、功能重建等。产瘫手术方式的选择一般为：3～9个月选择神经修复和神经移位术；1～2岁选择挛缩肌肉松解术;2～5岁选择肌腱移位术;>5岁尤其合并肩关节骨性改变者选择骨性手术。若经过神经松解和神经移位等手术后2年或产瘫患儿在出生后24个月以上患肢主要功能尚未恢复或未完全恢复者，则考虑行功能重建手术。肩外展功能重建的术式较多，主要有斜方肌移位术、背阔肌移位术、胸大肌移位术、大圆肌移位术、肩胛下肌移位术、多组肌肉移位术、游离肌肉移位术等。应用大圆肌移位术较多，原因有以下几点：① 产瘫患者肩外展受限的原因可能为三角肌动力不足，同时合并大圆肌兴奋，阻力增加，用大圆肌移位重建肩外展功能,既解决了动力不足的问题又减小了阻力。② 大圆肌起止点同时卸下移位至三角肌后部与三角肌起止点缝合,其力线方向更适合肩外展运动。③ 解剖学研究证实，大圆肌的血管神经蒂有足够的长度可供移位,以重建肩外展、屈肘、伸肘功能。

3.2术后制动方式与功能康复训练时机术后常规行8周的牢固固定， 6周内外展上举前屈120°，6周后外展角度下降到90°再固定2周。拆除外固定后建议患者在康复师指导下进行肩外展主被动活动。有报道[1]称术后功能锻炼直接影响手术的效果，术后1年内坚持正确锻炼的患儿均得到比较理想的改善。本组1例15岁患者术前肩外展角度20°，术后6个月随访时肩外展角度己达到80°，远期效果有待进一步观察。若术后通过1年以上功能锻炼，仍未达到满意程度，可考虑移位其它肌肉来加强肩外展功能。

[1] 林浩东，陈德松，顾玉东，等.大圆肌联合背阔肌移位加强产瘫患儿肩外展功能[J].中华小儿外科杂志, 2009, 30(1):61-62.

Theteresmajormuscletranspositioninrepairandreconstructionofthedysfunctionofshoulderabductioninolderchildrenwithbirthpalsy

ABULAITI·Abula,RENPeng,MAIMAITIMING·Saiyiti,AIHEMAITIJIANG·Yusufu

(DeptofOrthopaedicCenterMicro-ReconstructiveSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumchi,Xinjiang830054,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of reconstruction of shoulder abduction function with teres major muscle transposition in older patients with birth palsy.MethodsThe 17 cases of older abduction palsy with shoulder abduction dysfunction were treated by reconstruction of teres major muscle transposition.ResultsAll patients were followed up for 10～62 months. After 6 months of operation, Gilbert grade 1 2 cases, grade 2 3 cases, grade 3 5 cases, grade 4 7 cases; Mallet score: 7～8 points in 3 cases, 9～10 points in 4 cases, 11～14 points in 10 cases. Shoulder abduction activity was 30°～90°.ConclusionsThe transposition of teres major muscle is an effective way to treat internal rotation contracture deformity and abduction dysfunction in older patients with birth palsy.

birth palsy;shoulder abduction;functional reconstruction

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.011

新疆医科大学第一附属医院骨科中心显微修复外科,新疆 乌鲁木齐 830054

阿不来提·阿不拉,男,主治医师,主要从事周围神经损伤及软组织缺损修复研究,E-mail:abulaiti28@163.com;

艾合买提江·玉素甫,男, 教授,主任医师,通讯作者,主要从事创伤修复重建研究,E-mail:ahmatjang@163.com

R 722.144；R 687.2

A

1008-0287(2017)06-0673-02

(接收日期：2017-08-14)