前路内镜辅助后路改良一期全脊柱整块切除脊柱重建术治疗胸椎肿瘤

王增平, 刘 林, 薛 文,宋玉鑫,才礼杨,舍 炜,钱耀文

·临床论著·

前路内镜辅助后路改良一期全脊柱整块切除脊柱重建术治疗胸椎肿瘤

王增平1,2, 刘 林1, 薛 文1,宋玉鑫1,才礼杨1,舍 炜1,钱耀文1

目的探讨前路内镜辅助后路改良一期全脊柱整块切除脊柱重建术治疗胸椎肿瘤的疗效。方法采用经前路内镜辅助联合后路改良全脊椎整块切除、脊椎重建术治疗4例胸椎肿瘤患者。记录手术时间、术中出血量、输血量,观察局部疼痛和脊髓功能恢复以及肿瘤复发、植骨融合、脊柱稳定情况。结果手术时间250～295(269.3±39.8)min,术中出血量850～1 550(1 232.5±37.9)ml,输血量300～1 000(675±100)ml。4例均获得随访,时间3～24个月。1例发生胸腔积液,经引流抗感染后好转。患者局部疼痛和脊髓功能均有不同程度改善。1例肺癌转移患者术后3个月因肺癌复发死亡;其他患者术后3、6、12个月复查未见脊柱肿瘤复发,植骨融合良好,无钛网移位及脊柱失稳,无断钉、断棒现象。结论前路内镜辅助后路改良一期全脊柱整块切除术能提高胸椎肿瘤病灶切除率、减少术中出血量及输血量,手术安全,效果较好。

内窥镜;全脊柱整块切除;脊柱重建;胸椎肿瘤

2014年9月～2015年6月,甘肃省人民医院骨科采用内镜辅助下改良全脊柱整块切除脊柱重建术治疗4例胸椎肿瘤患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组4例,男2例,女2例,年龄16～65岁。病程8个月～15年。病变累及椎体:T4、T6、T10各1例,T7,8双节段1例。患者均有不同程度的胸背部疼痛,合并神经症状4例(Frankel分级D级3例,C级1例);Tomita分型:Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型各1例。术前常规摄胸椎正、侧位X线片,行CT、MRI、PET/CT、全身骨扫描等检查,病椎T7,8患者有椎旁浸润,病椎T4患者有一侧椎弓根骨质破坏,其余均为椎体破坏。术前诊断:原发性肿瘤2例[副神经节瘤(图1)、滑膜肉瘤各1例],转移性肿瘤2例(前列腺癌转移、肺癌转移各1例)。

1.2治疗方法全身麻醉。患者先侧卧位。经病椎水平肋间隙和下一肋间隙置入胸腔镜工作通道,牵开肺脏,经病椎上下椎间盘水平切开胸膜,结扎肋间、椎间血管,电凝细小血管。经前纵韧带与椎体前缘间隙分离前方血管、神经等组织,结扎肋间血管,保护腔静脉及内脏,经前纵韧带与椎体前缘间隙用纱布填塞分离,放置胸腔闭式引流。患者改为俯卧位,病椎上下各2个节段后正中切口,骨膜下剥离椎旁软组织,充分显露病椎及上下两个节段椎板和关节突[1-2]。病椎上下各2个节段置入8枚椎弓根螺钉,同时置入一侧连接棒以临时固定。显露病椎两侧肋骨头,在肋椎关节外3～4 cm横断[3-4],将肋骨自椎骨上钝性剥离。经椎间孔紧贴椎板和椎弓根表面穿入自制线锯导向器,从导向器穿入自制椎弓根线锯,移去线锯导向器,将线锯置于上关节突和横突的下方,来回拉动线锯谨慎锯断椎弓根,骨蜡封闭断面。通过已分离的椎体前缘与前纵韧带间隙置入椎体S形拉钩保护前方大血管,经S形挡板与椎体前、侧缘间隙置入线锯,从后纵韧带与椎体后缘间隙置入自制脊髓保护挡板,轻微后拉脊髓保护挡板,经脊髓保护挡板与病椎后缘间隙置入线锯导向器,自线锯导向器对侧穿入线锯从同侧穿出,拉动线锯截断椎体前中柱,此操作绝对固定脊髓保护挡板。确定截断椎体后移去线锯,绕脊髓缓慢地旋出病椎。钛网人工骨椎体重建,置入连接棒并加压,完成椎体重建。大量盐水冲洗后放置引流,术后24～48 h引流量<100 ml/24 h拔除引流管;胸腔闭式引流<100 ml/24 h,肺复张良好时予以拔出。

图1患者,男,42岁,T4椎体副神经节瘤
A～F.病理图片(HE×100),多角形细胞排列呈大小不等的巢团状及腺管样,核形不规则,核仁明显,染色质细,分裂象罕见,胞浆丰富,淡粉染,胞界不清,间质小血管丰富,部分呈血窦样,炎性细胞散在浸润;G.术前胸椎正、侧位X线片,显示T4椎体骨质破坏,椎体变扁;H.术前胸椎MRI矢状位片,显示T4椎体骨质破坏,椎体变扁,后缘轻微突向椎管,脊髓轻微受压;I.术前胸椎MRI横断面,显示椎体及左侧椎弓根骨质破坏,椎体后缘轻微突向椎管,脊髓轻微受压;J.术前胸椎CT横断面,显示T4椎体骨质破坏,松质骨为主,椎体骨皮质尚存;K.术后2周胸椎正、侧位X线片,显示未出现钛网移位及脊柱失稳,无断钉、断棒现象

2 结果

手术时间250～295(269.3±39.8)min,术中出血量850～1 550(1 232.5±37.9)ml,输血量300～1 000(675±100)ml。4例均获得随访,时间3～24(7±2.1)个月。1例发生胸腔积液,经引流抗感染后好转。4例患者术后病理检查与术前诊断一致,局部疼痛和脊髓功能均不同程度减轻和恢复。1例肺癌转移患者术后3个月因肺癌复发死亡,其他患者术后3、6、12个月复查未见脊柱肿瘤复发,植骨融合良好,无钛网移位及脊柱失稳,无断钉、断棒现象。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1本术式的优点① 内镜下对椎体前方的大血管、肋间血管、神经及其他组织进行了结扎或(和)分离,并且对内脏进行保护,降低了手术风险,减少了手术创伤和出血量,提高了手术安全性。② 剥离椎旁组织时采用骨膜下剥离,可明显减少术中出血与输血量,避免了大量出血与输血引起的内环境紊乱和弥漫性血管内凝血的发生[5]。③ 经后纵韧带与椎体后缘间隙置入自制脊髓保护挡板,轻微后拉脊髓保护挡板,经脊髓保护挡板与病椎后缘间隙置入线锯导向器,自线锯导向器对侧穿入线锯并从同侧穿出,最后线锯两头在椎体同侧[6];而经典Tomita术式两个线锯头在椎体两侧,形成了我们独特的改良全脊柱整块切除术,避免了线锯截断椎体中柱后,向后牵拉后纵韧带而过度牵拉脊髓,消除了脊髓功能障碍加重可能。

3.2注意事项① S形挡板的置入必须在术者双手在椎体前缘会师后进行,以免挡板牵拉损伤前方血管、神经及脏器;② 经脊髓保护挡板与病椎后缘间隙置入线锯导向器时可轻微向后牵拉挡板,严禁过度牵拉;在来回拉动线锯截骨时,脊髓保护挡板必须保持绝对固定,不能随线锯活动。

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Anteriorendoscopycombinedwithmodifiedone-stageposteriortotalenblocspondylectomyandspinalreconstructioninthetreatmentofthoracicspinetumors

WANGZeng-ping,LIULin,XUEWen,SONGYu-xin,CAILi-yang,SHEWei,QIANYao-wen

(1SectionⅡ,DeptofOrthopaedics,GansuProvincialPeople′sHospital,Lanzhou,Gansu730000,China;2ClinicalMedicalCollegeofGansuUniversityofChineseMedicine,Lanzhou,Gansu730000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of anterior endoscopy combined with modified one-stage posterior total en bloc spondylectomy for the treatment of thoracic spine tumors.MethodsFour patients with thoracic spine tumors were treated by anterior endoscopy combined with modified posterior total en bloc spondylectomy. The operation time, intraoperative blood loss, blood transfusion, recovery of local pain and spinal cord functional, and tumor local recurrence, bone graft and fusion, spinal stability were observed.ResultsThe operation time was 250～295(269.3±39.8)min．The volume of blood loss and transfusion was 850～1 550(1 232.5±37.9)ml, 300～1 000(675±100)ml,respectively. Four patients were followed up for 3～24 months. Pleural effusion in 1 case was improved by drainage and anti-inflammatory. Four patients local pain and spinal cord founction improved, lung cancer recurrence and death happened in a patient with lung cancer metastasis at 3 months after surgery. At 3,6,12 months postoperation, postoperative follow-up showed no recurrence or metastasis, good bone fusion, without titanium mesh displacement and spinal instability, or screw-rods breakdown.ConclusionsAnterior endoscopy combined with modified one-stage posterior total en bloc spondylectomy can improve lesion resection, which not only reduce intraoperative bleeding and blood transfusion, but also get good effects.

endoscopy;total en bloc spondylectomy;spinal reconstruction;thoracic spine tumor

甘肃省卫生厅管理项目(编号:GWGL2014-10);甘肃中医药大学研究生创新基金资助项目(编号:2016CX18)

1甘肃省人民医院骨2科,甘肃 兰州 730000

2甘肃中医药大学临床医学院,甘肃 兰州 730000

王增平,男,硕士生,医师,主要从事脊柱外科研究,E-mail:doctor1104856178@163.com；

刘 林,男,主任医师,硕士生导师,通讯作者,主要从事脊柱外科研究,E-mail:liulin3669@163.com

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.005

R 738.1；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0652-03

(接收日期:2017-07-14)