对空巢老年糖尿病患者实施回馈教学健康教育的效果观察

方 英 ，贾 悦 ，戴莉敏 ，刘 媛

（江苏大学附属人民医院 a.内分泌科；b.护理部，江苏 镇江 212001）

随着社会老龄化程度的加深和家庭空巢化的加速[1]，近年来多项研究显示空巢家庭老年糖尿病患病率居高不下。空巢老年糖尿病患者由于不与子女同住或缺少亲人的监督和提醒，不能有效地遵循医嘱，依从性差，容易错服或漏服药物；不能正确注射胰岛素；不能规范饮食、运动治疗及定期监测血糖，造成自我管理行为降低，院外的血糖控制情况不理想。如何提高空巢老年糖尿病患者的居家自我管理能力已成为近年来国内外专家和学者研究的重点。目前，国内对空巢老年糖尿病患者的关注和研究大多集中在对患者的院内教育及其社区的延续性护理，而忽略了评估过渡期患者的知识需求、能力和掌握程度。回馈教学是通过让患者用自己的语言复述医护人员教育的内容，以评估其理解能力、动手能力的教学策略[2]。过渡期护理是指患者处于疾病诊疗和康复阶段，护士为确保过渡期间护理工作的延续与协调而采取相应的护理行为[3]。健康赋权是通过开发和利用患者能力与知识，培养信心，提升自我意识感和自我效能感，从而控制疾病、管理生活和促进健康的过程[4]。本研究探讨回馈教学对过渡期空巢老年糖尿病患者自我管理能力的影响，为进一步提高出院后患者健康行为的依从性及改善生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2014年6月—2016年6月在某三级甲等医院治疗的空巢老年糖尿病患者。纳入标准：（1）符合WHO诊断标准[5]；（2）年龄＞60 岁，住院时间≥10 d；（3）独居或夫妇共同居住、无子女或子女看望频率≤1次/周；（4）知情同意参加研究；（5）愿意接受随访和配合回馈教育；（6）能进行正常语言交流，独立回答调查员的询问。排除标准：（1）合并其他严重的躯体性疾病，如脑卒中、心肌梗死、恶性肿瘤等；（2）语言表达不清者；（3）患有精神疾病或有精神疾病家族史；（4）存在智力及认知障碍；（5）不合作者；（6）入选前参加其他临床试验可能影响试验结果者。根据纳入和排除标准选取空巢老年糖尿病患者186例，按随机数字表法分为观察组94例与对照组92例。对照组男32例，女60 例；年龄（66.52±5.48）岁；文化程度：初中及以下15例，高中或中专16例，大专21例，本科及以上40例；婚姻状况：未婚6例，已婚78例，其他（分居、离婚、丧偶）8例；居住情况：独居52例，与配偶共同居住40例；家人看望频率：每周1次10例，半月1次21例，每月1次19例，1月以上42例；出院治疗方案：饮食运动治疗32例，饮食运动+口服药治疗25例，饮食运动+口服药+胰岛素治疗35例。观察组男 30 例，女 64 例；年龄（64.63±4.34）岁；文化程度：初中及以下20例，高中或中专18例，大专15例，本科及以上41例；婚姻状况：未婚4例，已婚82例，其他（分居、离婚、丧偶）8例；居住情况：独居56例，与配偶共同居住38例；家人看望频率：每周1次15例，半月1次19例，每月1次20例，1月以上40例；出院治疗方案：饮食运动治疗30例，饮食运动+口服药治疗32例，饮食运动+口服药+胰岛素治疗32例。2组空巢老年糖尿病患者在年龄、性别、文化程度、居住情况、家人看望频率及治疗方案等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予糖尿病常规健康教育，住院期间周一至周五下午14：00-15：00对患者进行健康教育授课与咨询指导，每次10～15 min。内容主要包括糖尿病饮食、运动、降糖药物、并发症的监测、下肢血管病变和糖尿病足等相关知识；授课结束后播放糖尿病厨房小灶、健康运动操、胰岛素注射、血糖监测流程等小视频。出院时予常规出院指导。

1.2.2 观察组 在糖尿病常规健康教育基础上，基于回馈教学理论的护理干预。具体干预方法如下。

1.2.2.1 成立医护协作团队 医护协作团队共有成员8名，包括：糖尿病专科护士4名，内分泌科主管医生2名，营养师1名，心理咨询师1名。主要职责：糖尿病专科护士负责观察组过渡期回馈教学干预、评估和问卷、量表的调查；制作回馈教学手册；提供家访和电话随访；负责资料的收集与整理。主管医生、营养师、心理咨询师担任过渡期回馈教学的顾问；参与回馈教学干预和护理评估；负责回馈教学手册审核及执行监督；提供复诊、营养和心理支持指导。医护协作团队成员均经过回馈教学理论、教学方法及技巧的培训。在研究过程中，糖尿病专科护士为专职护士独立于病房排班之外，能确保有时间和精力完成空巢老年糖尿病患者的过渡期回馈教学干预和跟踪随访管理。

1.2.2.2 制作自我管理手册 糖尿病专科护士根据老年患者的生理特点制作了图文并茂的 《空巢老年糖尿病患者回馈教学自我管理手册》，手册分成3个部分，第1部分是卡通图片为主的老年糖尿病患者饮食、运动、药物、并发症预防、胰岛素注射、血糖监测等健康教育处方，供患者查阅。第2部分是以文字为主的自我管理日记。日记内容为：血糖、血压、血脂、体质量指数等指标的监测时间及数值；药物名称、剂量及方法；进餐时间、饮食种类及量；运动时间、方式及强度；睡眠、情绪状况等。第3部分是医护人员需记录的回馈教学内容，分别是患者具体目标、回馈情况、现存问题、评价效果等。

1.2.2.3 回馈教学干预方法 医护协作团队与患者建立相互信任、良好的合作互动关系，以回馈教学理论为指导，拟定患者健康赋权干预方案，出院前1周实施过渡期干预措施。具体步骤包括：（1）评估教育，对患者居家自护知识和态度、依从性及实际健康状况进行评估及问卷、量表的调查，通过客观系统的资料收集，确认患者存在问题及影响因素，制订个体化教学目标和具体计划。糖尿病专科护士根据计划讲解和演示糖尿病居家自护知识，对患者提出的各种问题给予详尽解答，帮助患者制定居家的饮食运动护理目标，并告知其意义和重要性。（2）信息回馈，糖尿病专科护士对教育内容针对性提问，请患者用自己的语言复述糖尿病饮食、运动等相关知识，根据自己的理解演示胰岛素注射、血糖监测流程，如：出院后您的糖尿病饮食安排；胰岛素注射的部位及轮换方法等。对患者回答演示正确的给予肯定和鼓励；对患者回答或演示有误差时，及时给予面对面、手把手的纠正，耐心分析直至患者理解，以提高患者自我管理、自我照护的能力。（3）效果评价，出院前1 d进行一对一交流，听取患者想法,关注患者境况，如家庭关系、疾病病程等，给予心理上的鼓舞和支持，激发其自信、肯定自我赋权的能力。再次评估患者复述健康知识的正确性和健康技能掌握程度，将出现的问题记录在《空巢老年糖尿病患者自我管理回馈教育手册》上，作为下次跟踪随访的重点，并根据患者个体情况共同制定出院后的健康目标；登记的联络方式，并关注糖尿病甜蜜护航微信公众号，告知参与回馈教学干预的专职护士及责任医生的多种联系途径。（4）跟踪管理，患者出院后1周内糖尿病专科护士进行电话随访，重点询问疾病的恢复情况、解答患者疑问、提醒门诊随访时间，每次5～10 min；出院后3个月时进行一对一门诊随访，随访时评估患者血糖、血压、血脂、体质量指数等指标及用药依从性、坚持运动、坚持科学饮食等认知情况，并对自我行为改变进行评价，每次20～30 min。根据评估结果与患者共同制订下一步自我管理方案和预约下一次随访时间。

1.2.3 观察指标 分别于干预前与干预3个月时评估患者自我管理能力和健康赋权状况，并记录血糖代谢指标。

1.2.3.1 糖尿病患者自我管理活动问卷（Summary of Diabetes Self-care Activities，SDSCA） 由 Toobert等[6]针对60岁以上的糖尿病患者编制。内容包括：饮食自我管理、运动自我管理、遵医嘱用药、自我血糖监测、足部护理及吸烟情况6个维度，共13个条目，除最后1项吸烟条目外，主要询问患者在过去7 d内从事以上活动的天数，并以此天数作为该条目的分数。计算每个维度条目的平均分作为该维度的得分，分数越高，代表患者的自我管理越好。总得分最高分为35分，单项最高分为7分。评价标准：总分＞23分，单项＞5.6分为好；总分 17～23分，单项 5.6～4.2 分为一般；总分＜17分，单项＜4.2分为差。而吸烟维度则统计吸烟人数及每日吸烟量，不计算得分。孙胜男等[7]将该量表进行汉化，并请专家对汉化后的量表进行评定，内容效度指数为1.000，本研究中测得量表Cronbach α系数为0.852。

1.2.3.2 糖尿病赋权过程量表 (Chinese Diabetes Empowerment Process Scale，C-DEPS） 由台湾学者Chen[8]在糖尿病赋权增能量表（Diabetes Empowerment Scale）以及糖尿病赋权增能量表的简化版（Diabetes Empowerment Scale-SF）的基础上，进行翻译修订而成的糖尿病赋权过程量表。从互动参与、提升意识、提供信息和开放式交流4个方面来测量卫生保健者对患者赋权以及与患者互动合作的过程。该量表共包括信念和态度（6个条目）、知识和能力（7个条目）、支持和资源（5个条目）、行动和表现（4个条目）等4个因子共22个条目，每个条目采用5级评分，从“完全知道、部分知道、有点知道、不知道、完全不知道”分别计5～1分，分数越高，表示患者的健康赋权能力越强。本研究中测得该量表Cronbach α系数为0.859。

1.2.3.3 血糖代谢指标 分别于患者干预前和干预3个月时门诊复诊时抽取患者静脉空腹血糖（fasting blood glueose，FBG）、餐后 2 h 血糖（2 hour postprandial blood glucose，2hPBG）及糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）进行检测并记录。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0对数据进行统计分析。计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组老年糖尿病患者自我管理能力的比较 干预前2组老年糖尿病患者自我管理能力得分的比较差异无统计学意义（P＜0.05）；干预3个月时，观察组饮食自我管理、运动自我管理、遵医嘱用药、自我血糖监测、足部护理得分均高于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 2组老年糖尿病患者自我管理能力的比较(±S，分）

表1 2组老年糖尿病患者自我管理能力的比较(±S，分）

饮食自我管理 运动自我管理 自我血糖监测 足部护理 遵医嘱服药干预前 干预3个月时 干预前 干预3个月时 干预前 干预3个月时 干预前 干预3个月时 干预前 干预3个月时观察组 9 4 1 7.0 1±3.2 1 2 3.1 5±3.0 1 1 2.2 3±3.6 5 1 5.3 7±3.0 6 1 2.1 4±2.0 7 1 7.0 8±1.6 7 1 3.1 6±4.2 5 1 8.7 6±3.2 7 1 6.0 5±4.3 3 1 9.0 5±1.2 3对照组 9 2 1 6.2 6±2.2 8 1 8.1 4±2.3 2 1 2.2 6±3.1 0 1 3.3 2±3.1 0 1 2.6 3±1.4 3 1 1.4 5±2.4 3 1 4.0 2±2.1 9 1 6.2 2±2.3 4 1 6.1 8±3.2 7 1 7.4 8±2.2 7 t 1.8 3 4 1 2.7 3 0 0.0 6 0 4.5 3 9 1.8 7 4 1 8.3 7 7 1.7 4 0 6.0 8 1 0.2 3 1 5.8 8 1 P 0.0 6 8 ＜0.0 0 1 0.9 5 2 ＜0.0 0 1 0.0 6 2 ＜0.0 0 1 0.0 8 4 ＜0.0 0 1 0.8 1 8 ＜0.0 0 1分组 n

2.2 2组老年糖尿病患者健康赋权的比较 干预前2组老年糖尿病患者健康赋权的比较差异无统计学意义（P＜0.05）；干预3个月时，观察组健康赋权总得分及各维度得分均高于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 2组老年糖尿病患者健康赋权得分的比较(±S，分）

表2 2组老年糖尿病患者健康赋权得分的比较(±S，分）

信念和态度 知识和能力 支持和资源 行动和表现 健康赋权总分干预前 干预3个月时 干预前 干预3个月时 干预前 干预3个月时 干预前 干预3个月时 干预前 干预3个月时观察组 9 4 1 0.3 8±4.1 3 2 2.2 0±2.3 6 1 1.2 8±4.2 3 2 4.3 6±3.0 5 9.2 6±2.4 1 1 9.0 8±1.2 6 8.9 4±5.0 1 1 6.0 5±2.6 1 4 3．7 5±1 0．7 3 9 2.0 5±1 1.2 3对照组 9 2 1 0.8 5±2.5 7 1 4.5 2±2.3 2 1 1.3 2±5.1 7 1 9.3 8±4.0 1 9.1 1±2.6 7 1 7.6 8±3.2 6 9.0 8±4.4 5 1 1.1 5±3.6 2 4 4．1 8±1 2．4 2 6 7.4 8±1 2.2 7 t 0.9 3 0 2 2.3 7 6 0.1 0 1 9.5 1 8 0.4 0 2 3.8 7 8 0.2 0 1 1 0.5 7 0 0.2 5 3 1 4.2 5 1 P 0.3 5 4 ＜0.0 0 1 0.9 2 0 ＜0.0 0 1 0.6 8 8 ＜0.0 0 1 0.8 4 1 ＜0.0 0 1 0.8 0 1 ＜0.0 0 1分组 n

2.3 2组老年糖尿病患者血糖指标的比较 干预前2组患者血糖指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预3个月时观察组空腹血糖、餐后2 h血糖值低于对照组（P＜0.01），糖化血红蛋白值优于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 2组老年糖尿病患者血糖指标的比较(±S）

表3 2组老年糖尿病患者血糖指标的比较(±S）

空腹血糖（m m o l/L） 餐后2 h血糖（m m o l/L） 糖化血红蛋白（%）干预前 干预3个月时 干预前 干预3个月时 干预前 干预3个月时观察组 9 4 9.9 7±3.0 9 7.1 4±2.8 6 1 2.6 9±4.0 2 6.3 5±4.1 9 8.5 4±4.0 1 6.7 5±3.5 1对照组 9 2 9.8 5±3.3 1 8.4 8±3.1 6 1 2.0 9±3.6 1 1 0.9 3±4.9 7 8.6 9±3.8 0 7.8 4±3.1 4 t 0.2 5 6 3.0 3 0 1.0 7 0 6.8 0 0 0.2 6 2 2.2 3 1 P 0.7 9 8 0.0 0 3 0.2 8 6 ＜0.0 0 1 0.7 9 4 0.0 2 7分组 n

3 讨论

3.1 回馈教学可提高过渡期空巢老年糖尿病患者的自我管理能力 糖尿病自我管理能力是通过患者的行为来保持和增进自身健康一种行为，是防治糖尿病的重要手段。空巢老年糖尿病患者由于思想上不够重视，缺乏足够的毅力，生活上缺乏子女的督促和关注及未接受系统的健康教育等原因，从而导致患者的自我管理行为能力降低。本研究结果显示，回馈教学干预3个月时，观察组饮食自我管理、运动自我管理、遵医嘱用药、自我血糖监测、足部护理得分均高于对照组（P＜0.01），说明回馈教学能够有效提高患者自我健康管理能力，与Shen等[9]、Heisler等[10]研究结果基本一致。究其原因，回馈教学改变了以往的单向信息传递的教育模式[11]，要求受教育者不仅仅是学习，在学习后还要有一个反馈过程，积极鼓励受教育者参与到整个健康教育活动中，从而针对性地进行心理疏导和健康指导，纠正记忆和理解上的失误，分析空巢老年糖尿病患者心理状态及影响自我管理的因素，帮助改变自身存在的不良行为习惯，从而提高其依从性与自我管理能力[12]。对过渡期空巢老年糖尿病患者，通过回馈教学干预3个月，观察组自我管理能力各因子从高到低的顺序依次为：饮食自我管理、遵医嘱服药，运动自我管理、自我血糖监测、足部护理，提示过渡期回馈教学对饮食自我管理、遵医嘱服药，运动自我管理效果最好，而足部护理得分最低，究其原因，主要是空巢老年糖尿病患者视力影响或行动不便对足部情况观察不到位、无法自行修剪指甲及正确处理足部情况等问题，导致其足部自我护理依从性差，这也将作为今后持续研究的重点。

3.2 回馈教学可改善过渡期空巢老年糖尿病患者的健康赋权能力 全球老龄化推动了老年人健康赋权[4]，针对我国老龄化进程与家庭小型化、空巢化和慢性病化相伴随的特点，迫切需要老年人充分发掘自身潜能，充分利用外部资源，进行自我管理、自我照护。Anderson等[13]提出了糖尿病患者自我管理项目的赋权模式，包括识别问题、情感因素对行为的影响、设立长期目标、制定行为计划和评价结果5个步骤，并证实了其有效性，健康赋权理论更加重视以患者为中心的自身赋权。本研究结果显示，干预3个月时，观察组健康赋权总得分及各维度得分均高于对照组（P＜0.01）。究其原因，回馈教学又称为“后教学”[14]，空巢老年糖尿病患者在健康教育后，必须用自己的语言表达对教育信息的理解。对未理解的信息或理解错误，给予反复指导教育，直到健康知识和技能的正确掌握，从而激发健康赋权的内在潜能[4]，改善健康状态，提高生活质量，促进患者更好实现从医院治疗到家庭自我护理的安全过渡，更加有效保证和巩固患者的康复治疗效果，最大限度地降低病情反复再住院的概率，真正达到社会效益与经济效益相统一的目标。

3.3 回馈教学有利于过渡期空巢老年糖尿病患者血糖代谢指标的控制 本研究结果显示：干预3个月时观察组空腹血糖、餐后2 h血糖值低于对照组（P＜0.01），糖化血红蛋白值优于对照组（P＜0.05），与赵振华等[15]研究报道结果一致。究其原因，过渡期回馈教学对血糖代谢管理具有一定作用，但不能确定为回馈教育的直接作用。其直接作用主要来源于空巢老年糖尿病患者自我管理能力的整体提高[12]。回馈教学作为一种有针对性、个性化的干预方法，从患者住院开始，包括评估、计划、实施、评价、出院、出院后随访[16]等过程进行跟踪管理，通过对教育内容的反复学习过程，极大程度避免了空巢老年糖尿病患者因记忆力下降而造成的医疗信息获取问题；持续的信息指导和跟踪管理，提高了患者对健康知识的认知，使健康的信念深入人心，从而改变不良的生活方式与行为习惯，促使患者从饮食、运动、规范治疗及血糖监测方面不断得到改善，使血糖控制得更理想[17]。

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