声触诊组织量化技术在评估乳腺癌腋窝淋巴结状态中的应用

王缉寒 李智贤 廖新红 李艳宁 陈圆圆 王斯达

声触诊组织量化技术在评估乳腺癌腋窝淋巴结状态中的应用

王缉寒 李智贤 廖新红 李艳宁 陈圆圆 王斯达

乳腺肿瘤；淋巴转移；淋巴结；腋；超声检查，乳房；超声检查，多普勒，彩色；声触诊组织量化技术

乳腺癌最早出现和最常见的转移途径为淋巴结转移。术前对于腋窝淋巴结转移情况的准确预测对手术方式的选择及患者预后的判断具有重要临床意义。常规超声作为一种方便可行的检查手段已广泛应用于临床评估腋窝淋巴结的状态，但其准确性有限，且受操作者主观因素影响较大[1]。与传统超声相比，声辐射力脉冲弹性成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)中的声触诊组织量化(virtual touch quanti fi cation，VTQ)技术能够较好地量化组织的固有特性，并提供客观、可重复测量的数据[2]，用于测量肌肉、肌腱、腹部器官、乳腺、前列腺等组织硬度，评估感兴趣组织的机械特性。孟洁等[3]研究发现，VTQ技术对于乳腺内直径≤1cm的小病灶具有较高的鉴别诊断价值；但对于VTQ技术准确评估并预测乳腺癌患者腋窝淋巴结状态的国内相关研究鲜有报道。本研究旨在探讨VTQ技术在判断乳腺癌腋窝淋巴结转移中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年6-11月在广西医科大学第一附属医院收治的167例乳腺癌患者，年龄21～77岁，中位年龄46岁。纳入病例术前应用VTQ评估可疑淋巴结共167枚，术后病理证实转移性淋巴结共104枚。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Acuson S2000 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头9L4，探头频率4～9MHz。配有ARFI技术的VTQ软件。患者取仰卧位，双手上举，充分暴露双侧乳房和腋窝。对乳腺病变同侧腋窝淋巴结进行二维超声检查，对超声声像中有至少1项符合以下标准的病例即认定为可疑淋巴结：①纵横比接近或等于1；②淋巴结边界不清；③淋巴门结构消失或偏移；④皮质增厚[4-5]。检查者将探头轻放于淋巴结表面完全接触但不压迫淋巴结，探头固定不动，切换至VTQ成像。VTQ技术感兴趣区(ROI)固定大小5mm×5mm，分别置于可疑淋巴结的中央及皮质区，嘱患者呼气后屏住呼吸，按“Update”键，系统自动检测出横向剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，读取并记录淋巴结的SWV值和取样深度值，选取最大的SWV值代表该淋巴结的硬度。见图1。当腋窝可疑淋巴结≥2枚时，选取SWV值最大的淋巴结作为所研究的淋巴结。所有患者的图像分析均由2名医师完成。意见不一致时，重复检查达成一致后得出结论。

图1 女，42岁，乳腺浸润性导管癌，淋巴结大小约1.4cm×0.8cm，形态规则，皮髓质分界清，SWVmax=1.16m/s，病理诊断为非转移性淋巴结(A)；女，50岁，乳腺浸润性导管癌，淋巴结大小约1.8cm×1.1cm，形态不规则，皮髓质分界不清，SWVmax=3.52m/s，病理诊断为转移性淋巴结(B)

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件。以手术后淋巴结病理结果为“金标准”，根据SWV值与实际腋窝淋巴结状态描绘受试者工作特性(ROC)曲线，并计算曲线下面积，评估VTQ预测腋窝淋巴结状态的准确性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

VTQ检查结果显示，转移性腋窝淋巴结与非转移性腋窝淋巴结的平均SWV值分别为(3.54±2.53)m/s和(1.42±0.56)m/s，差异有统计学意义(P＜0.05)。当鉴别转移性腋窝淋巴结与非转移性腋窝淋巴结的VTQ值截断点为1.98m/s时，敏感度为81.7％，特异度为88.9％，约登指数达到最大值0.706，对应的ROC曲线下面积为0.895(95％CI0.838～0.937)。见图2。

3 讨论

腋窝淋巴结的状态是影响乳腺癌患者预后的重要因素[6]。因此，确定淋巴结的状态对患者预后的判断和治疗方案的选择均有重要作用。传统超声评估转移性腋窝淋巴结的超声特征主要包括不对称的皮质增厚、门结构消失、横纵比减小等；但由于主观因素影响及超声特征难以量化等原因，目前尚无统一的诊断标准。

图2 SWV最大值预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的ROC曲线

ARFI技术包括声触诊组织弹性成像技术和能够量化组织硬度的VTQ技术。与传统的压迫式弹性成像不同，VTQ技术不需借助外力施压使组织发生变形后采集数据和图像，操作时只需平行轻接触患者皮肤，人为因素干扰较小。其原理是目标区组织接收脉冲波作用后产生剪切L波，超声探头序列的探测脉冲波收集到组织产生的细微应变，系统会记录并演算出剪切波传播速度，VTQ技术能定量反映组织的弹性特征。VTQ数值越高，反映该组织越硬、弹性越差[7]。因此，应用VTQ技术量化淋巴结的硬度对于区分转移性与非转移性腋窝淋巴结具有重要意义。郑宝群等[8]的研究表明，VTQ技术在全身浅表肿大淋巴结良恶性的鉴别诊断方面较常规超声及声触诊组织弹性成像技术具有较高的准确性。

本研究中转移性与非转移性腋窝淋巴结之间的平均SWV值差异有统计学意义。通过描绘ROC曲线可较好地区分转移性与非转移性腋窝淋巴结，区分两者的最佳阈值为1.98m/s，当淋巴结的中央及皮质区域所测得SWV值＞1.98m/s时，该淋巴结为转移性淋巴结可能性大，该阈值鉴别转移性与非转移性腋窝淋巴结具有较高的准确性。该技术人为因素干扰较小，能够量化组织的固有特性，并且提供客观、可重复测量的数据，使得基于VTQ技术建立超声诊断标准成为可能。Tamaki等[9]研究发现，VTQ的SWV与腋窝淋巴结的状态具有相关性，根据SWV值能够较好地预测腋窝淋巴结状态，与本研究结果一致。谷英士等[10]应用压迫式弹性成像评估乳腺癌患者的腋窝淋巴结状态，并发现恶性淋巴结被肿瘤细胞侵袭，皮质部分不断增厚，正常结构逐步被破坏直至消失。瘤细胞逐渐生长繁殖累及整个淋巴结，并使淋巴结增大、变硬[11]；而非特异性增生淋巴结内部结构几乎未发生明显的改变或破坏，仅炎症细胞在淋巴结内浸润，导致淋巴结体积相对变大，与周围的组织基本不发生粘连，硬度也相对较软，从而获得了正确的诊断结论[12]。但仅依靠SWV值进行判断，部分患者会出现假阳性、假阴性的超声预测结果。本组63枚良性淋巴结中有9枚误诊为恶性，104枚恶性淋巴结中有17枚误诊为良性。既往研究表明，假阳性预测结果主要受钙化因素的影响，如结核性淋巴结、坏死性淋巴结炎中的钙化灶，并可能导致误诊[2]；而假阴性预测结果可能与转移性淋巴结坏死液化或处于较初期的侵犯，髓质及淋巴门尚未受到明显累及，淋巴结结构未破坏，淋巴结整体硬度不高，质地偏软有关[8]。因此，临床工作中应用VTQ技术还需要结合相关的二维超声特征来提高其诊断效能。由于本研究样本量较小，需要继续增加样本量评估其区分腋窝淋巴结良恶性的准确性。

总之，VTQ技术的SWV值能够较好地区分乳腺癌患者转移性与非转移性腋窝淋巴结，对术前评估腋窝淋巴结状态具有潜在的临床应用价值。

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广西医科大学第一附属医院超声科 广西南宁 530021

R445.1；R737.9

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.11.008

国家自然科学基金项目(81160280)；广西科技厅项目(2015CXJHA002)

李智贤 E-mail:gxydlzx@163.com

2017-04-13【

2017-07-22

(本文编辑 闻 浩)